重点传染病防治知识 第五讲 授课老师：许蓓 上海交通大学医学院

第三节 中枢神经系统感染 中枢神经系统感染是由病毒、细菌、结核杆菌、真菌等病原体侵犯脑脊髓膜和/或脑实质所致的严重感染，临床上多表现为发热、颅高压症状以及意识障碍等；脑脊液检查是确诊的重要依据，积极的抗感染治疗以及对症支持治疗常可明显改善病人预后。

中枢神经系统感染的分类 中枢神经系统感染可分为 : 1.脑膜炎 2.脑实质感染 前者虽以脑膜感染为主，但可同时累及脑实质，严重者可表现为脑膜脑炎型；脑实质感染感染多数亦可累及脑膜、引起相对轻的脑膜炎症。

脑膜炎的分类 一般脑膜炎可分为 ： 1.化脓性 2.非化脓性 前者起病急，由各种化脓性细菌（包括脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及革兰阴性菌等）引起；

脑膜炎的分类 非化脓性中，由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。

脑膜炎的分类 二组的鉴别大多依据于脑脊液（CSF）的改变，化脓性者外观混浊，细胞数>1×109/L，以多核为主，蛋白质明显增高，糖显著降低；非化脓性者CSF外观一般多清，细胞数0.05～0.5×109/L，。蛋白质含量大多正常或轻度增高，糖大多正常或轻度降低（结核及隐球菌性脑膜炎例外）。

中枢神经系统感染的临床表现 一.全身症状：发热，全身酸痛等毒血症状，部分婴儿及少数成人可有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎糜、嗜睡、烦燥等。结核、真菌引起的中枢感染起病常较慢，全身表现不明显。

中枢神经系统感染的临床表现 颅内压增高 ：头痛、喷射性呕吐，视乳头水肿，视力模糊，意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囱饱满。 二.神经系统表现 ，脑膜炎共有症状与体征为 颅内压增高 ：头痛、喷射性呕吐，视乳头水肿，视力模糊，意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囱饱满。 2. 脑膜刺激征：颈项强直，克氏征、布氏征阳性。

中枢神经系统感染的临床表现 大脑皮层的病变可引起意识障碍，其程度不一，可自嗜睡，直到昏迷。 运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪等。 3.脑实质炎症表现： 大脑皮层的病变可引起意识障碍，其程度不一，可自嗜睡，直到昏迷。 运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪等。 神经反射的改变：腹壁、提睾等浅反射消失或由于大脑皮质的抑制减弱，下运动神经原释放，因而出现膝反射亢进及踝阵挛等。

中枢神经系统感染的临床表现 严重的脑实质损害可使脑水肿加剧，引起脑疝。天幕裂孔疝可压迫患侧动眼神经，使患侧瞳孔增大，不规则，对光反应迟钝，枕骨大孔疝可使呼吸骤停。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 病毒性脑炎和病毒性脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，炎症过程主要在脑膜，无临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征,其病情趋重。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 大多患者具有病程自限性。主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 病因 1／3左右病例可确认为某种病毒引起，其中，乙脑属B类传染病 ；其他大多数（80％）为肠道病毒，如ECHO病毒4、6和9型，柯萨奇A、B组病毒，流行性腮腺炎病毒，淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒，少见的有肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型、腺病毒、水痘一带状疱疹病毒除引起脑实质炎症外，也可仅累及脑膜。肠道病毒引起的病毒性脑膜炎其发病高峰主要在夏秋和早秋。腮腺炎病毒脑膜炎一般多见于冬、春季节 。淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以晚秋和冬季较常见，而单纯疱疹病毒脑膜炎发病无明显季节性。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 病理机制 病毒各自经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性疾病）进入淋巴系统繁殖，然后经血流（虫媒病毒直接进入血流）感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经系统症状，病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏 。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 临床表现 病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的临床表现 病毒性脑膜炎 急性起病，全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。儿童常超过1周，成年病人的症状可能持续2周或更长时间。可有颈项强直等脑膜刺激征，一般很少有严重的意识障碍和惊厥，病程大多在2—3周内。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的临床表现 病毒性脑炎 起病急，病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性，部分患者尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的临床表现 病毒性脑炎病程大多2—3周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的实验室检测 脑电图 ：以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动常提示脑功能智能障碍。脑电图异常并不能证实病毒感染性质，某些患者脑电图也可正常。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的实验室检测 血液检查 周围血象：白细胞计数大多正常，亦有减少或中性增多。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的实验室检测 脑脊液检查 常规检查：脑脊液压力正常或轻度升高，色清，白细胞数增加，(10～1000)×106／L不等，早期以中性粒细胞为主，几小时后主要为淋巴细胞。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的实验室检测 生化检查：蛋白质正常或稍高，糖及氯化物一般为正常。 可见单克隆IgG正常或轻度增高。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎 的实验室检测 病毒学检查：绝大多数病毒性脑膜炎实际上没有必要作出确切病原诊断，因为其为良性自限性病程，治疗上只需对症治疗，不需要用抗生素。若为确定病原，可以从脑脊液分离病毒。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎的预后 预后与所感染的病原密切相关，大多可完全痊愈，不留任何后遗症。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎的治疗 本病缺乏特异性治疗。急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键，主要治疗包括： 维持水、电解质平衡与合理营养供给。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎的治疗 控制脑水肿和颅压内高压：可采用20％甘露醇、速尿、等药物 控制惊厥发作及严重精神行为异常：主要应去除引起抽搐的原因，如高热、水肿及呼吸道阻塞缺氧等。 高热的处理：应用物理降温为主

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎的治疗 呼吸衰竭的处理：有效的控制高热、抽搐与水肿，保持呼吸道通畅，给氧，呼吸兴奋剂的应用等。必要时应及早作气管切开及人工呼吸。

病毒性脑膜炎及脑膜脑炎的治疗 抗病毒药物：无环鸟苷每次5—10mg/kg，每8小时1次，或其衍生物丙氧鸟苷，每5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用10—14天。 激素治疗 肾上腺皮质激素可减轻炎症，水肿，对缓解症状有作用，成人可用氢化考的松100～300毫克,每日一次共7天。

化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。

化脓性脑膜炎的病原学 （一）病原学 多数化脓性球菌均可引起化脓性脑膜炎，以肺炎链球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、沙门菌属等）及厌氧菌等。

化脓性脑膜炎的病原学 流感杆菌系革兰阴性短小杆菌 脑膜炎奈瑟菌系革兰染色阴性双球菌，能产生毒力较强的内毒素。 肺炎链球菌为革兰阳性有荚膜的双球菌可单独引起严重感染。 流感杆菌系革兰阴性短小杆菌

化脓性脑膜炎的流行病学 （二）流行病学 季节：流脑冬春季为多见，流感杆菌脑膜炎亦以冬春两季为多：肺炎球菌脑膜炎全年均可发病

化脓性脑膜炎的流行病学 家族中发病情况：若兄弟姐妹中有二人同时发病。则多见为流脑及流感杆菌脑膜炎。 医院内获得感染的化脓性脑膜炎：为耐药程度高的革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌氧菌等。

化脓性脑膜炎的流行病学 细菌入侵途径 （1）脑膜旁邻近器官的感染或其它部位的感染： 脑膜炎患者伴鼻窦炎时 中耳炎 上呼吸道感染

化脓性脑膜炎的流行病学 肺炎 败血症 皮肤疖肿 (2)颅外伤：脑外伤所致的鼻漏常引起复发性脑膜炎, 80％为肺炎双球菌，

化脓性脑膜炎的流行病学 (3)神经外科手术后：约有50％的革兰阴性杆菌脑膜炎发生于颅脑手术后。 (4)腰椎穿刺污染：病原菌以金葡菌及铜绿假单胞菌为多见。

化脓性脑膜炎的发病机制与病理 (三)发病机制与病理 病原体进入机体后是否入侵中枢神经系统，取决于机体的免疫状态及细菌的毒力两方面因素。 在机体防御功能正常、细菌毒力弱的情况下，存在于一些部位的细菌仅处于寄居或带菌状态而并不致病

化脓性脑膜炎的发病机制与病理 当人体免疫力明显下降或细菌毒力强时，细菌可自不同途径入侵脑膜而致病。

化脓性脑膜炎的发病机制与病理 化脓性脑膜炎最初病理现象是血脑屏障的破坏。炎症介质及其细胞相互作用的结果，引起蛛网膜下隙的炎症反应，最终导致脑水肿、颅内压增高以及脑内细胞功能和代谢紊乱等一系列病理生理改变。

化脓性脑膜炎的临床表现 (四)临床表现 有相似的临床表现，可归纳为感染、颅内压增高和脑膜刺激征三方面。

化脓性脑膜炎的临床表现 常见病原菌引起的化脓性脑膜炎的临床特点： 流行性脑膜炎(简称“流脑”)多发于冬春季, 3,4月为高峰。起病急,以发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征为主要临床表现。

化脓性脑膜炎的临床表现 少数病例以全身瘀点瘀斑和严重的循环衰竭为主(败血症休克型);有的以脑实质损害为主,迅速出现惊厥、昏迷、呼吸衰竭 ;其死亡率很高。瘀点与脑脊液涂片及培养阳性率较高，可超50%。

化脓性脑膜炎的临床表现 肺炎链球菌脑膜炎（简称“肺脑”) ，多见于1岁以下的婴儿（占80%）和老年人，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤。

化脓性脑膜炎的临床表现 早期颈项强直不明显。硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水等并发症较其他化脓性脑膜炎多见。患者一般病情较重，病程多迁延和反复，脑脊液涂片及培养阳性率较高。

化脓性脑膜炎的临床表现 流感杆菌脑膜炎 主要由b型流感杆菌引起，多见于出生3个月至3岁小儿，秋季较多，突然高热、呕吐、惊厥；部分起病稍慢，先有明显的呼吸道感染，经数日或数周后才出现脑膜炎表现。脑脊液涂片常见极短小的革兰阴性杆菌。

化脓性脑膜炎的临床表现 葡萄球菌脑膜炎：主要有金黄色葡萄球菌引起，各年龄组均可患病，但以新生儿及年长儿多见。多发生与夏季。常先有化脓性病灶 。常为金黄色葡萄球菌脓毒败血症的迁徒病灶之一。病程中可见荨麻疹、猩红热样皮疹和小脓疱。脑脊液成脓性、混浊、易凝固，涂片见成堆革兰阳性球菌。

化脓性脑膜炎的临床表现 大肠埃希菌脑膜炎 ：多见于出生3个月内婴儿，特别是新生儿及早产儿。本菌主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部等。脑脊液除化脓性改变外，常有臭味。预后差，病死率高。

化脓性脑膜炎的实验室检查 血象:白细胞明显增高，可达（20～40）×109/L，以中性粒细胞为主，C反应蛋白（CRP）是一种重要的急性时相蛋白，细菌感染时CRP浓度升高。

化脓性脑膜炎的实验室检查 脑脊液检查 :压力增加，外观混浊或脓样。白细胞数明显增加，达1000×106/L以上，高者达数万，以中性粒细胞为主。蛋白明显增加，糖及氯化物早期可正常，晚期降低。脑脊液涂片及培养可找到病原菌。对初次腰椎穿刺脑脊液正常的可疑者，可再次复查。

化脓性脑膜炎的实验室检查 细菌学检查 涂片检查 : 脑脊液沉淀涂片用革兰染色常可找到病原菌。 细菌培养 :取鼻咽拭、血及脑脊液培养可获得病原菌。血培养阳性率为40%～50%。

化脓性脑膜炎的实验室检查 特殊检查 脑脊液病原菌的抗原检测 常用方法有对流免疫电泳、乳胶凝集法、血凝抑制试验、RIA、荧光抗体测定及ELISA等，能较快检出脑脊液中各致病菌相应的抗原。

化脓性脑膜炎的实验室检查 聚合酶联反应(PCR):适用于脑脊液革兰染色、细菌抗原检测及培养为阴性的脑膜炎病人，以PCR检测致病菌特有的基因片段,但有假阳性。 鲎溶解物试验:通过检测内毒素可间接证实革兰阴性菌的存在。

化脓性脑膜炎的实验室检查 脑脊液酶学检测 :磷酸己糖异构酶（PHI）和乳酸脱氢酶（LDH）在化脓性脑膜炎时升高，PHI较LDH敏感。

化脓性脑膜炎的预后 目前，发达国家的化脓性脑膜炎患儿成活率有了明显改善，总死亡率低于10％，持续性后遗症的发生率仍没有明显下降，约10％到≥30％。

化脓性脑膜炎的治疗 化脓性脑膜炎的治疗主要包括抗菌、对症及支持治疗。 抗感染素治疗 治疗原则是：①选用对病原菌作用强的抗菌药物。②在脑脊液中浓度高的品种。③足够的疗程,能快速杀菌达到无菌化。

化脓性脑膜炎的治疗 鞘内给药应尽量避免，给药不当常因药物在脑脊液中浓度过高而导致惊厥、昏迷等严重不良反应,甚至死亡。

化脓性脑膜炎的治疗 疗程因不同病原菌而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7d；流感杆菌脑膜炎的疗程不少于10d（热退后至少继续7d）；肺炎球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10～14d；

化脓性脑膜炎的治疗 革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4～6W; CSF中细胞数及各项生化指标需恢复正常，CSF细菌涂片及培养均需转阴。

化脓性脑膜炎的治疗 各种细菌性脑膜炎的的病原治疗方案不同 流脑：以青霉素作为首选药物 肺炎球菌脑膜炎：肺炎球菌对青霉素一般仍敏感。如分离菌株对青霉素不敏感，应选用头孢曲松或万古霉素。

化脓性脑膜炎的治疗 流感杆菌脑膜炎 国内大多采用氨苄西林或氯霉素作为首选药物，也可采用孢噻肟或头孢曲松。 流感杆菌脑膜炎 国内大多采用氨苄西林或氯霉素作为首选药物，也可采用孢噻肟或头孢曲松。 葡萄球菌脑膜炎、大肠埃希菌脑膜炎等的病原治疗可分别选用万古霉素、头孢曲松等敏感抗生素。

化脓性脑膜炎的治疗 对症支持疗法 高热时用物理或退热剂降温；惊厥者可给地西泮（安定）每次0.2～0.3mg/kg，缓慢静脉注射，有休克或颅内压增高时，应积极采用抗休克及降颅内压处理。

化脓性脑膜炎的治疗 保证足够的热量与液体量，对意识障碍及呕吐的患者应暂禁食，宜静脉补液。 糖皮质激素 重症病人或脑膜易于粘连的病例,如肺炎球菌脑膜炎在有效抗生素应用的同时给药。

化脓性脑膜炎的预防 化脓性脑膜炎再发的原因多与免疫功能低下、先天畸形及后天损伤有关，必须及时治疗。 药物预防：肺炎链球菌脑膜炎的药物预防可试用利福平，剂量10mg/kg，每天2次。服用2d,预防流脑可服SD或环丙沙星等。

化脓性脑膜炎的预防 免疫预防 流行脑膜炎的免疫预防: A群、C群为主的流脑预防注射多糖菌苗。

化脓性脑膜炎的预防 肺炎链球菌脑膜炎的免疫预防：目前有23价肺炎链球菌疫苗推荐适用于2岁以上肺炎链球菌疾病高危人群，包括年龄在65岁以上者、糖尿病病人、充血性心力衰竭病人、肝病病人、慢性酗酒者、脾切除者、肾病病人、其他心或肺疾病病人、脑脊液渗漏者及HIV感染病人。

化脓性脑膜炎的预防 流感杆菌脑膜炎的免疫预防： 流感杆菌b型荚膜多糖疫苗由磷酸多核糖基核醇(PRP)组成，在18个月至6岁儿童有效率为90%。