从病例入手 将指南与实践相结合 从病例入手 将指南与实践相结合 北大医院 　丁文惠

病 例 介 绍

现病史(一) 王××，男， 78岁 。 3年前无明显诱因，清晨起床时发现右侧肢 体无力，未就诊，也未经特殊治疗，3个月后逐渐恢复。其家人反 映近 2 年来患者言语变少，反应迟钝，生活自理欠佳。曾于大医院 行CT检查示：左侧基底节区多发性梗塞灶。后间断服用复方降压 片、心痛定，血压不规则，最高时达170/80mmHg，最低时达 110/60mmHg，头昏症状时轻时重。

现病史(二) 近3个月来服用北京降压0号1片Qd，寿比山 2.5mg Qd，血压波动在160～110/70～55mmHg ，前来 就诊。

体格检查 BP170/68mmHg 神志清，反应较迟钝，自动体位，颈静脉无怒张。 两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界不大，心率72次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿；肢体肌力正常。 5

辅助检查 血糖：6.0 mmol/L 心电图：窦性心律 胆固醇：240mg/dl 超声：左室壁及室间隔 厚度正常，E/A 0.5 LDL-胆固醇：130mg/dl 肌酐：0.9mg/dl 血钾、钠、氯正常 心电图：窦性心律 超声：左室壁及室间隔 厚度正常，E/A 0.5 收缩功能正常 颈动脉超声：左颈动脉IMT 1.8 mm增厚，狭窄70% 头颅CT：左侧基底节区多 发性梗塞灶

依据《指南》诊断及危险分层

《指南》关于血压水平的定义和分级 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级 2009《中国高血压防治指南基层版》第5页

危险分层 分 层 低 危 中 危 高 危 分层 项目 要点 简化危险分层项目的内容： （1）高血压1级 RF=0 （1）高血压2级 或 分 层 低 危 中 危 高 危 分层 项目 要点 （1）高血压1级 RF=0 （1）高血压2级 或 （2)高血压1级伴RF 1～2个 (1)高血压3级 (2)高血压1级或2级伴RF≥3个或 (3)靶器官损害 (4)临床疾患 简化危险分层项目的内容： 分层项目 高血压分级 （SBP/DBP) 危险因素 （RF) 靶器官损害 临床疾患 分层 项目 内容 1级：140～159/ 90～99 2级：160～179/ 100～109 3级：≥180/ ≥110 年龄大于55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管家族史 肥胖 缺乏体力活动 左室肥厚 颈动脉增厚 肾功能受损 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 2009《中国高血压防治指南基层版》第8页

本病例分析 考虑因素 患者状况 BP170/68mmHg 血压水平 男性78岁 心血管病危险因素 血脂异常：TC 240mg/dl 颈动脉增厚 左颈动脉IMT增厚1.8 mm， 狭窄70% 脑梗塞（左基底节区） 血压水平 心血管病危险因素 靶器官损害 临床疾患

此患者的诊断为： 单纯收缩期高血压(ISH) 2级 高危 陈旧性脑梗塞 左侧颈动脉狭窄 高胆固醇血症 你给的指南分层中没有极高危的标准，这诊断从何而来？

老年单纯收缩期高血压 (ISH)疾病特点

什么是 ISH 多见于老年人 表现为仅收缩压升高、脉压增大 诊断 在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg 为单纯性收缩期高血压(ISH) 2009年基层版《中国高血压防治指南》

中西方指南均强调ISH的重要性 《中国高血压防治指南》2009年基层版 ESC/ESH 2007高血压指南 《中华高血压杂志》2010年1月第18卷第1期:11-29 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

ISH 发病率高 2001年Framingham一项老年高血压研究显示，近80%的老年高血压患者属ISH Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001 中国心血管病报告2007

老年ISH导致卒中发病率/死亡率高 年龄 动脉硬化 动脉顺应性 外周阻力 高盐 容量 血压波动 收缩压 老年人 排钠 功能 卒中 死亡率

ISH 疾病特点 动脉僵硬度增高 血压波动明显 总外周血管阻力增高 容量性高血压 极易引起心脑血管事件 内膜中层增厚 动脉粥样硬化 晨峰血压显著 夜间高血压 总外周血管阻力增高 容量性高血压 极易引起心脑血管事件 ß2受体的敏感性下降会发生什么？查到了吗？ 陆惠华 老年医学与保健2003 年12 月第9 卷第4期 第211页

遵循指南: 规范治疗老年收缩性高血压

高血压治疗的主要目的 通过降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡 2009年基层版《中国高血压防治指南》

降压治疗需要达标 降压目标 BP<140/90mmHg BP<150/90mmHg BP<130/80mmHg 普通高血压患者 BP<140/90mmHg 老年（≥65岁）高血压患者 BP<150/90mmHg 年轻患者或合并糖尿病，脑血管病，稳定性冠心病，慢性肾病患者 BP<130/80mmHg 2009年基层版《中国高血压防治指南》第13页

ISH患者的治疗目标值 第一目标收缩压＜150mmHg DBP不应降至70mmHg或以下,尤其是不应低于60mmHg 来自指南吗？

老年ISH患者降压治疗原则 小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标 推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物 2级以上或高危患者可以采用联合治疗 对高龄和体质较虚弱的患者治疗特别慎重，推荐从正常剂量1/2 开始应用，逐渐滴定寻找到最小、有效且能耐受的药物 严密监测肝肾功能变化，监测其他药物不良反应的发生

《指南》关于ISH的推荐用药 2005年《中国高血压防治指南》

治疗ISH理想的降压药物特点 ISH 疾病特点 理想的降压药物特点 外周阻力增高 降低外周血管阻力，减少血容量 容量性高血压 血管僵硬度增高 — 内膜中层增厚 — 动脉粥样硬化 血压波动明显 — 夜间高血压 — 晨峰血压显著 极易发生事件 降低外周血管阻力，减少血容量 改善动脉硬化 平稳长效，有效控制晨峰血压 降低事件证据充分

二氢吡啶类CCB是治疗ISH的一线用药 扩张外周血管，减少总外周血管阻力，降低血压 减少心、脑血管事件 安全性好 无绝对禁忌症 不影响糖、脂代谢 不良反应率低 陈静等 临床内科杂志 2009年2月 第26卷第2期 142-144 黄振平 中国临床保健杂志 2007年8月第10卷第4期 425-427

络活喜平稳长效，有效控制晨峰血压 氨氯地平强效控制血压 ，作用持续24小时 5:00am~11:00am 硝苯地平控释片 络活喜 140 硝苯地平控释片 130 络活喜 120 血压(mmHg) 110 90 这是一项交叉对照研究，共入选40名轻中度高血压患者，接受络活喜5-10mg或硝苯地平控释片30-60mg治疗。 结果显示，对于24小时整体血压的控制，络活喜与硝苯地平控释片相当，而对于晨峰血压的控制，络活喜显著优于硝苯地平控释片。 80 70 65 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 一天中的时间点 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 26

络活喜显著延缓颈动脉IMT进展 络活喜® (n=417) 安慰剂(n=408) PREVENT研究(B型超声): 颈动脉IMT变化(mm) 0.04 0.03 0.02 P=0.007 0.033 颈动脉IMT变化(mm) 0.01 络活喜显著延缓颈动脉内膜中层厚度进展的疗效在PREVENT研究中得到充分证实。PREVENT研究是一项多中心，随机双盲安慰剂对照研究，它入选了850例诊断明确的冠心病病人。该研究结果显示：经过3年治疗，络活喜使颈动脉内膜中层厚度较基线时降低0.013mm，而安慰剂组患者的颈动脉内膜中层厚度则增加了0.033mm。络活喜较安慰剂显著延缓颈动脉IMT进展（P=0.007) 。证明络活喜有很强的抗动脉粥样硬化作用. 0.013 -0.01 -0.02 络活喜® (n=417) 安慰剂(n=408) Pittel et al.Circulation. 2000;102:1503-1510.

络活喜显著延缓冠状动脉粥样硬化进程 基线血压>均值患者N=136 NORMALISE研究(血管内超声): 安慰剂 (n=49) P=0.02 2.4 P<.001 2.0 1.6 粥样斑块体积百分比的改变 (%) 1.2 P=0.20 0.8 P=0.76 0.4 安慰剂 (n=49) 依那普利 (n=40) 络活喜® (n=47) Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.

络活喜(苯磺酸氨氯地平):左旋+右旋的消旋体

左旋和右旋的临床作用不同 抗动脉硬化

络活喜更多降低脑卒中事件，证据充分 14% 16% 18% 40% 荟萃分析: 脑卒中发生危险降低(%) VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂/β受体阻滞剂 40% P=0.038 18% P=0.004 16% P=0.032 14% P=0.002 荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257) 脑卒中发生危险降低(%) 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) Hypertension杂志2006年9月发表文章，将迄今为止涉及络活喜的多项大型、前瞻、随机临床研究进行了荟萃分析，对比了络活喜与各类降压药物在减少心脑血管事件的疗效。 结果发现在降低脑卒中危险方面，与安慰剂比较，络活喜®显著降低脑卒中风险40%，与ACEI比较，络活喜®显著降低脑卒中风险18%，与ARB比较，络活喜®显著降低脑卒中风险16%，与利尿剂及B受体阻滞剂比较，络活喜®显著降低脑卒中风险14%，均达到显著统计学差异。这充分说明络活喜在预防脑卒中方面相比其他药物具有一定优势。 面对有脑卒中或者TIA病史的患者，您选择降压药物最为重要的理由无疑是其预防卒中的疗效。络活喜具备充足的循征医学证据，卓越的预防脑卒中的疗效，是脑卒中或者TIA患者理想的降压选择。 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 31

络活喜更多降低冠心病事件，证据充分 18% 31% 1% 4% 荟萃分析: 冠心病事件发生危险降低(%) VS.安慰剂 VS.ARB VS.利尿剂/β受体阻滞剂 1% P=0.89 VS.ACEI 31% P=0.031 18% P=0.009 4% P=0.26 荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336) 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 冠心病事件发生危险降低(%) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245) 同时荟萃分析还证实，在降低冠心病事件危险方面，络活喜®不但显著优于安慰剂，而且显著优于新型ARB药物。并且与β受体阻滞剂/利尿剂、ACEI相比，疗效相当。尽管目前认为CCB在减少脑卒中上具有一定的类效应，但在预防冠心病事件的能力上并不一致。有证据显示硝苯地平控释片不能有效预防心肌梗死。目前只有络活喜具有与ACEI同样有效的证据。 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 32

络活喜治疗老年ISH的优势 平稳长效，有效控制晨峰血压 有效改善动脉硬化 降低心脑血管事件证据充分

氨氯地平安全性好，是社区医生安全有效的选择 在5类降压药物中，CCB的常见不良反应是最轻微的 氨氯地平在CCB类药物中不良反应发生率最低，仅为3% CCB产品说明书 34

ISH患者的其它药物治疗 老年患者常需合并两种以上药物才可达标，应个体化选择 可针对危险因素、靶器官损害和其他非心血管系统的伴随疾病合理选择联合治疗： 利尿剂特别适合于单纯收缩性高血压，尤其伴水肿或心力衰竭老年患者 ACEI/ARB适用于伴冠心病、心功能不全、糖尿病、慢性肾病或尿蛋白老年患者，但对于低肾素型老年高血压可能较差 对合并前列腺肥大的老年患者或其他降压药不能理想控制血压的患者，可选用a受体阻滞剂（小量开始、睡前服、监测立位血压） 利尿剂特别适合于单纯收缩性高血压，尤其伴水肿或心力衰竭老年患者

总 结 老年ISH发病率高，因动脉硬化而血压波动大，晨峰血压高，易发生心脑血管事件 总 结 老年ISH发病率高，因动脉硬化而血压波动大，晨峰血压高，易发生心脑血管事件 应使用平稳长效、有效控制晨峰血压；有效改善动脉硬化；降低心脑血管事件证据充分的药物 对二级以上和高危患者可联合用药 目标血压应降至﹤150/90mmHg, DBP不应降至70mmHg或以下,尤其是不应低于55mmHg，3个月内达标

谢 谢！