甲状腺功能减退症 Hypothyroidism 邵逸夫医院内分泌科 周嘉强

下丘脑-垂体-甲状腺轴 促甲状腺激素释放激素(TRH) 促甲状腺激素(TSH) T4, T3 FT4, FT3 + 下丘脑 垂体 甲状腺 -

定 义 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 病理特征：黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿

患病率 普通人群 约1.0% （女性较男性多见） 随年龄增加而上升

分类

根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95％以上 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放 射性碘治疗后 中枢性甲减（下丘脑或垂体病变） TRH或TSH分泌减少所致 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致

根据起病年龄分类 呆小病（克汀病）：功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿 幼年甲状腺功能减退症：功能减退始于发育前儿童期 成人甲状腺功能减退症：功能减退始于成人期

根据病变原因分类 药物性甲减 手术后甲减 131碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减

根据甲减程度分类 临床甲减 (overt hypothyroidism) 亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)

病因 全球范围内环境中碘缺乏是甲减的最常见原因 碘充足地区（比如美国）慢性自身免疫性甲状腺炎是最常见原因

病因 成人甲减的主要病因 自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎 甲状腺破坏 手术、131碘治疗 碘过量 胺碘酮 自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎 甲状腺破坏 手术、131碘治疗 碘过量 胺碘酮 抗甲状腺药物 锂盐、硫脲类、咪唑类

临 床 表 现 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异性症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现

一般表现 皮肤干燥、易疲劳、怕冷、肌肉痉挛、声音改变、便秘，体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、月经不调 体检可见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落，手脚皮肤呈姜黄色

肌肉与关节：肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，进行性肌萎缩，跟腱反射减退 心血管系统：心动过缓，心音低弱，心输出量下降，ECG示低电压，严重时全心扩大、心包积液和心力衰竭

血液系统：贫血 消化系统：纳差、腹胀、便秘 内分泌系统：女性常有月经过多或闭经，部分患者PRL增高，发生溢乳

呆小病表现智力低下、生长发育障碍 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生黏液性水肿昏迷

黏液性水肿昏迷 见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病 诱因：严重的全身疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药 临床表现：嗜睡，低体温＜35℃、呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命

实验室检查 血红蛋白：轻中度正细胞正色素性贫血 血脂：甘油三酯、总胆固醇、LDL-C升高， HDL-C降低 血清CK、LDH增高

实验室检查 血清TSH 原发性：TSH增高，继发性：TSH减低 亚临床甲减仅有TSH增高 TT4、FT4降低，TT3、FT3降低

TSH测定方法的更新换代 分代 代表方法 功能灵敏度 特点 第一代 放射免疫分析（RIA） 1～2mIU/ L 第二代 免疫放射分析（IRMA） 0.1～0.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以诊断甲亢 第三代 免疫化学发光（ICMA） 0.01～0.02mIU/ L 90年代末开始普及，敏感性再提高10倍。可以诊断亚临床甲亢

实验室检查 甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb 诊断自身免疫性甲状腺炎的必备指标 131I摄取率 减低

实验室检查 TRH刺激试验 用于鉴别原发性甲减与中枢性甲减 静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示为 垂体性甲减，延迟增高者为下丘脑性甲减， 血清TSH在增高的基础上进一步增高提示原 发性甲减

诊 断 甲减的症状和体征 TSH增高，T4、T3降低，考虑原发性甲减 TSH降低或正常，T4、T3降低，考虑中枢性甲减

鉴别诊断 贫血 心包积液 水肿 低T3综合征（甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroid sick syndrome): 非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。见于严重全身疾病，创伤和心理疾病

甲减的诊断思路 甲减症状、体征，TSH增高，FT4减低

筛查 是否要进行人群筛查甲减目前意见不统一 下列情况建议筛查甲减： 自身免疫性疾病 直系亲属有自身免疫性甲状腺疾病 有颈部照射史，甲状腺手术病史 甲状腺检查异常 服用胺碘酮或锂制剂

筛查 下列疾病患者建议筛查甲减： 1型糖尿病，肾上腺皮质功能不全 心律失常、充血性心力衰竭、QT 间期延长 高胆固醇血症、混合性高脂血症、高血压 精神异常、抑郁、痴呆 皮肤结构改变、白癜风 体重增加 、便秘、痛经、不明原因肌病

治疗

治疗目标 甲减临床症状和体征消失，血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，往往需要终生服药 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗目标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗目标

替代治疗药物 左甲状腺素（L-T4）替代治疗 小剂量开始 每日需要剂量1.6－1.8ug/kg 甲状腺片

剂量 取决于患者的年龄、体重、病情和个体差异 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天

服药方法 一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 影响L-T4吸收的因素 肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等 加速L-T4清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物

监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标

亚临床甲减的处理 下述情况需要给予L-T4治疗 血清TSH＞10mU/L 高胆固醇血症

黏液水肿性昏迷的治疗 补充甲状腺激素，T3或T4，静脉注射或鼻饲 保温、供氧、保持呼吸道通畅 氢化可的松200－300mg/d 补液 控制感染，治疗原发病

谢谢