特殊需求學生轉介資料表-100R 資料來源：洪儷瑜（台灣師大特教系） 適用對象：導師懷疑可能是學習障礙的學生。 施測方式：由熟悉學生(至少兩個月以上)之教師填寫，亦可請家長勾選。 施測時間：不限，約10分鐘完成。 填寫方式：依學生實際表現勾選，若無特殊問題則勾選網底題，39題務必填寫。 (如每一題的細項已有勾選，則最後網底不可再勾選)
100R使用說明-1 一、 內容：九大部份 1.生理 2.感官動作 3.學業表現 4.學習能力 5.口語能力 6.團體生活 1.生理 2.感官動作 3.學業表現 4.學習能力 5.口語能力 6.團體生活 7.個人生活 8.行為情緒適應 9.家庭社區
100R使用說明-2 二、 參考轉介主要問題進行懷疑 1.每一大項底下所示之題號表示該項行為的出現為該類障礙之高危險群；而每一大項底下所示之題號被勾選越多，表示該生可能有該類障礙的危險性越高。 2.學業表現請務必參考第三項39題有**的相對位置，尤其在智能障礙與學習障礙之篩選。
100R使用說明-3 3.智障和學障學生務必參考第九項家庭與社區的資料，以避免文化不利所造成的假象。 4.有些學生會有非典型的表現或同時伴隨多種障礙的問題，假設時可以參考各障礙類別的排除關係或各障礙類別之可能性的多寡來考慮。
100R使用說明-4 三、 轉介表結果之用途 本轉介表可以作教師轉介資料收集之用，可以只看勾選的行為項目，也可以參考計分。 (一) 計分方式 從題目的架構上可以計算出智能障礙、學習障礙、嚴重情緒障礙、注意力缺陷過動症(ADHD)、自閉症等五項懷疑計分。將項目各題勾選者計一分，有畫線的題號計兩分；即可算出總分。
100R使用說明-5 （二）使用原則p1 ◎由完整的表現(包括生理、認知、情緒(心理)、行為表現、學業適應與家庭)去篩檢出高危險群的類別，再根據可能的類別和勾選的項目去擬定鑑定所需之評量工作，利用訪談、觀察與相關測驗等，以免過度先入僵化的判斷。
100R使用說明-6 ◎本量表所提供資料除了計分之外，各項勾選題目可提供學生行為表現之資料。 (二)使用原則p2 ◎本量表所提供資料除了計分之外，各項勾選題目可提供學生行為表現之資料。 ◎多向度的資料提供學生之優缺點，尤其是與一般學生比較下最明顯的問題或是與一般同學不明顯的差異(即學生尚有之優勢能力)，以及家庭社區的相關資料，可以提供完整式(多向度)的綜合性診斷之參考。
100R使用說明-7 四、實施方式與注意事項 1.本轉介表可直接交由轉介教師或家長填寫，或是利用訪談方式綜合大家的意見填寫。 2.本轉介表之資料宜結合標準化測驗或觀察、訪談等非正式評量結果，進行個案綜合研判，可以供疑似障礙的懷疑，或是供疑似障礙的排除。
100R使用說明-8 3.如果轉介表空白過多，連網底題目(超過三項)也沒有填寫，務必懷疑填寫者的合作程度與資料的可信度。 4.如果勾選的項目過少或是項目內容與轉介的緣由不太一致時，建議利用訪談的方式重新確認本量表所提供的資料之正確性。 五、本調查表可於洪儷瑜個人網站下載http://web.cc.ntnu.edu.tw/~t14010。
100R使用說明-6 六、計分： 1.計分表：將勾選之題號一一圈選後，核計各類別該列的分數後再加總。 2.將總分登錄在鑑定手冊之申請表第1頁中之第六項。 3.統計表需附上 ※範例說明：
轉介前介入的觀察記錄表 意義：當普通班老師察覺班上學生有學習或行為等問題而欲轉介進行特殊教育鑑定安置之前，需先嘗試調整或發展出有效的教育輔導策略，此嘗試即為「轉介前介入」。 功能： 及早介入 減少不適當轉介 目的：省時＆指引 從這張開始，月仙老師可自行發揮囉！
「轉介前介入」觀察表填寫說明1 回想該生最讓您困擾問題的是什麼？請先在第一欄「問題行為的類型」瀏覽。 說明： 回想該生最讓您困擾問題的是什麼？請先在第一欄「問題行為的類型」瀏覽。 在「策略方向」欄搜尋適合您與您學生的項度，其他實際教學策略亦可補充填寫入。 在勾選欄勾選您曾為該生使用過的策略，並於自評效果欄，勾選合適的結果。
「轉介前介入」觀察表填寫說明2 所提供之策略，是集合各方證實有效之介入策略，供普通班教師做為「學障觀察期」初步「轉介前介入」的參考。請依學生的問題行為類型，選擇合適的策略至少試做兩項，自行評估效果後，再轉介給心評人員。 範例
補充說明 作業蒐集 1.老師批改後，學生尚未訂正者 2.能確實反應學生之困難所在者 3.自編之教材或學習單 4.註明學生作答之方式或狀況 5.附上日期
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