OBJECT RELATIONS THERAPY OF THE NARCISSISTIC PERSONALITY: DEVELOPING THE AUTHENTIC SELF 報告者:志彬、怡仁、璧君 指導老師:蔡順良老師 PPT參考:徐伊萱 劉又綾 2014/06/03 客體關係.

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OBJECT RELATIONS THERAPY OF THE NARCISSISTIC PERSONALITY: DEVELOPING THE AUTHENTIC SELF 報告者:志彬、怡仁、璧君 指導老師:蔡順良老師 PPT參考:徐伊萱 劉又綾 2014/06/03 客體關係

前言 一般定義:看起來過度愛自己的一種疾患 事實上,自戀患者常是過度憤恨真實自體並專注於他人的意見,甚至願意放棄真我以得到重要客體的讚許。假我過度發展 有虛假的、補償性的自體,它們常是誇大的、專權的與全能的。認為只要用心就能夠完成所有他們想做的事,他們需要重要他人的心理上的陪伴以維持自尊。他們也會誇大自己的成就。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW Perfectionism:完美主義 Sensitivity to slights:對他人的輕蔑很敏感 Entitlement:理所當然 Underlying feelings of shame:潛在的羞愧感 Manipulative and exploitative behavior:操弄與剝削的行為 Self-absorption:自我中心 Extreme need for attention and admiration from others:極度需要受到他人的注意與羨慕 Feelings of emptiness:空虛感 Shame and Rage about empathic failures and lack of recognition for their true self:對同理挫敗與缺乏真我(的確認)感到羞愧、盛怒 Underlying search for recognition and validation of true self:潛藏著追尋對真我(的確認) 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 2 完美主義: 認為自己必須是出色的、美麗的或才華洋溢的,才能得到注意與尊敬(作為被愛的替代) 。 他們極度渴望成為完美的。 他們認為自己是不值得被尊敬的,除非他們已經是完美的 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 3 對他人的輕蔑很敏感 高傲卻易受傷的人。 對他人的輕蔑與侮辱(不被讚賞、不被尊重、不被認可、及不被瞭解)極度敏感。 用不在乎的態度回應他人批評 他們否認那些危及他們誇大自體幻想的話語,或因而變得憤怒,以防衛內在深層的自卑、羞恥及空虛感。 他們否認任何危害到誇大自我意象的真實。 他們會摒棄他人的批評與拒絕,認為那是別人嫉妒他的天賦和成就。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 4 理所當然 自戀患者大部分都有理所當然的感受。認為自己理所當然該獲得一些應得的權利。 雖然他們很有野心並努力工作,但也覺得自己非常出類拔萃,認為這世界應該要給他一些升遷、成功、成名、與財富。他們甚至有不需努力就能到達目標並實現的幻想。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 5 潛在的羞愧感 在高傲與理所當然的之下,自戀患者存在一種與自身強烈羞愧感的衝突。 憤怒就是他們最好的補償作用。 深層的羞愧感,來自於他們感受到無價值的真我,所以羞愧感是他們情緒的核心。 她們會用其他替代情感(鄙視取代羞愧)或者補償性結構(誇大自體VS真 我),來作為羞愧感的防衛。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 6 操弄與剝削的行為 自戀患者傾向操弄與剝削,利用他人滿足自己的理想化與鏡映功能,而非與別人建立全人(as whole persons)的關係。 他們是需要別人的,且清楚知道別人的動機並加以操弄。 他們利用知道別人的需要,來滿足自己的需要。 期望得到他人完全的注意、仰慕、及瞭解,視他人為其selfobject。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 7 自我中心(特別是progressive型的) 花很多時間注意自己的外表、健康、成就以及表淺的需要。 因為花太多時間在虛假與誇大的自我形象上,以致很少關注潛在的情感需求(愛、感情、意義、追求內在滿足的活動) 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 8 極度需要受到他人的注意與羨慕 ”It is better to look good than to feel good.” 空虛感 在補償性假我之下,常不知道自己是誰、想要什麼、什麼才是真正重要的,對生活感到無意義,也憤恨於討好他人。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 9 對同理挫敗與缺乏真我(的確認)感到羞愧、盛怒 自戀患者是很厭惡真我的。 真我在發展歷程中,得不到(或只得到些微)父母的認可,真我不是真正存在價值的。 他們只追求行動或看起來的美好。 他們對一再同理挫敗感到羞愧、盛怒。 因為父母無法回應的情感需求,影響他們日後得不到他人的同理時感到憤怒 。 2014/06/03 客體關係

DESCRIPTIVE CLINICAL OVERVIEW 10 潛藏著追尋對真我(的確認) 在假我(自大的)之下、在內心深處,他們尋求著真我(包括能夠覺察真實情感、需求與目標)。 當他們過度追求名譽財富時,其實他們真正需要的是愛,渴望自己不完美的真我能被他人接受。 他們在他人身上尋求早年未被滿足的selfobject,將他人用來支撐假我,而不是重新再發展自己的真我。 2014/06/03 客體關係

OVERVIEW概念圖 他人/世界 自戀患者 真我 輕蔑感 無法同理 完美主義 羞愧感 理所當然 需要注意 操弄 自我中心 空虛感 追尋、挫敗

TWO NARCISSIST STYLES OR SUBTYPES Kohut和Willi描述兩種截然不同的自戀類型 Progressive /Exhibitionistic Narcissist Regressive /Closet Narcissist 這樣的分類呼應兩點: 自戀型父母利用孩子滿足自己的selfobject需求(因此孩子會習慣表現父母理想中的樣子) 父母無法扮演孩子的selfobject ,偏好補償性的selfobject經驗 2014/06/03 客體關係

Progressive /Exhibitionistic Narcissist 外放型 大家所熟知的自戀 表現誇大、自我中心的態度或行為,較無法察覺他人的反應 需要自己成為他人注意的焦點 喜歡與羨慕、關注或讚美他的人建立關係 企圖成為客體的理想自體(ideal self) 情感上受到他人傷害時表面不受影響(尋找新觀眾) 缺乏同理心 2014/06/03 客體關係

Regressive /Closet Narcissist 1 悶燒型 跟外放型的有相同的內在結構(self deficits)和發展議題,但在病理學、自我呈現、人際型態仍存在不同。 通常被要求扮演父母selfobject與表現selfobject功能,以獲得有條件的愛。 從客體(特別是理想化的客體)尋求鏡映與讚美,已獲得自尊與自大的需求滿足。他們發展與父母發展的技巧(鏡映、讚美、尊重、理解) ,獲得這樣的客體經驗,並修正他們的自我缺損。 2014/06/03 客體關係

REGRESSIVE /CLOSET NARCISSIST 2 表現細膩、熱情、了解他人內心的、能安慰人,把注意力放在他人身上、很能提升他人自尊。 對他人反應高度敏感 Empathy is an art form. 善於增強他人自尊:他們懂得對欲追求的理想客體的不顯著才能或魅力表達欽羨。藉由對外在客體特質的理想化,能反映regressive自戀者的理想自我(ego ideal) 2014/06/03 客體關係

REGRESSIVE /CLOSET NARCISSIST 2 懂得讓他們的伴侶感覺像「國王」或「皇后」。他們看起來比progressive柔順與依賴,但他們實際上掌握了關係中的權力 像變色龍,藉由改變自己以追求理想客體深層情緒需求,扮演對方的父母、你快樂所以我快樂。 如同迎合型的投射性認同,討好與迎合他人,已藉機突顯自己比對方更有能力(後設溝通:你們都虧欠我)。 2014/06/03 客體關係

PRENEUROTIC VS. BORDERLINE NARCISSISM 從自戀患者的自我發展、客體關係,還可以區分兩種次類。 不同意見來自Kohut和Kernberg,因為他們治療不同族群的患者,Kohut治療preneurotic,而Kernberg則是narcissistic borderlines. 2014/06/03 客體關係

Preneurotic narcissism Borderline narcissism 對象 自我功能較好但自尊易受傷的門診患者 門診患者和住院患者,大部分為原始、具侵略性、傲慢誇大與害羞並存 。 自我發展層次 自我發展層次與自我強度較高,能與客體分離(primarily),但缺乏個體化。 自我發展層次與自我強度較低,與客體尚未完成分離個體化。 客體 不完整的客體恆常。 缺乏客體恆常。 更足夠的統整自體,能有建設性地工作與玩樂。 使用較原始的防衛,如:分裂、扭曲的投射性認同。 人際 較能與他人有接觸或連結(包含治療者),只成為其重要客體想要他們長成的樣子,認為這是獲得客體的愛與讚美欽佩的必要條件。 較容易展現侵略、憤怒或誇大,較不容易與他人有所連結。 因為母親的矛盾,他們難以完全地辨識母親的真實自體客體或心理功能,於是很依靠他人的撫慰或維持自尊. 2014/06/03 客體關係

Preneurotic narcissism Borderline narcissism 傾向使用較多的理想化與貶抑,使用較少扭曲的投射性認同。 較preneurotic narcissism更需要他人扮演自體客體功能,有時候會需索無度。若無成功經驗,則會體驗到憂鬱。 對痛苦情緒的防衛較佳,較不易表現出來,也使得要生出或表達ego-dystonic emotins較難捉摸。 治療 較容易辨識自己的需要、感覺與目標是符合他人期待的。 Kohut: empathy, mirroring, idealizing Kernberg: confrontation (面質)客體恆常 2014/06/03 客體關係

NARCISSISTIC DEFENSES 1 Grandiosity 依賴誇大自體來對抗破碎感、憂鬱、羞愧、脆弱。 誇大自體融合了父母投射的理想自我(從父母所投射的理想客體),及病人真實的天賦。他的目的是藉此避免依賴他人,但實際上他們卻是極度依賴他人的selfobject 功能。 Borderline patient: 自我讚賞與貶抑他人。 Preneurotic patient: 避免憂鬱。 2014/06/03 客體關係

NARCISSISTIC DEFENSES 2 Idealization Kohut認為自戀患者傾向去理想化他人,是早期發展階段未完成的任務所導致,稱之為idealizing transference。 在此階段,孩童試圖內化與認同客體,以獲得力量感與自尊。當認同理想化客體時,自戀者感到是強壯的、有自尊,不再感到能力不足或自卑。 2014/06/03 客體關係

NARCISSISTIC DEFENSES 3 Devaluation 貶低是為了保護來自外在的對自我不好的感覺。 藉由評斷他人,而感到自己比他們更為優越 Projection 將自我障礙的部份歸罪在他人身上。 將自己無法接受的部分投射到他人身上,因此所批評他人的地方其實是自己所無法接受的部分(例如常批評別人太胖,其實是因自己不滿意自己的身材)。 2014/06/03 客體關係

NARCISSISTIC DEFENSES 4 Projective Identification 投射表現於外,而使客體經驗到自戀者自體經驗中自我障礙(ego-dystonic) 的部份。當病人經驗到這些破碎、不被渴望的感覺(如憂鬱、害怕、罪惡、羞愧)與需求(依賴)使得他們經驗到脆弱。 preneurotic的自戀較少使用此方式,不過治療者能利用投射認同來影響病人。 2014/06/03 客體關係

NARCISSISTIC DEFENSES 5 Reaction Formation 反向作用常被自戀患者拿來對抗自我障礙(ego-dystonic) 的部份。 例如對需求感到羞愧,卻視自己是self-sufficient,不接受他人幫助。 Rationalization 將自己的失敗合理化,而導致對世界的認知扭曲。 例如遲到,卻怪罪他人的安排不配合。 例如認為自己之所以沒有晉升,是因為主管忌妒他。 2014/06/03 客體關係

NARCISSISTIC DEFENSES 6 Somaticization 存在功能性的。 種防衛能對抗心理脆弱的感受,且能夠以社會接受的方式滿足依賴他人的需求。 常見:心臟病及飲食違常。 Denial 不受事實與他人回饋的影響。 40歲的病人得心臟病,醫生說需要節食,但病人反駁說醫學研究總是反覆,因而不聽,最後在48歲心臟病過世。 2014/06/03 客體關係

PRESENTING PROBLEMS IN TREATMENT 1 Responses to Failure 當誇大自體的補償作用發生時,自戀患者是不會進入治療的,除非被他們的配偶勉強帶來。 由於誇大的假我,自戀者無可避免注定失敗的命運,而導致無價值感、自我輕視、羞恥感。 也因為無法合理化、投射的失敗而前來求助。像是被炒魷魚多次的患者。 也有妻子帶丈夫前來治療,丈夫認為這是妻子為了離開他的手段。 2014/06/03 客體關係

PRESENTING PROBLEMS IN TREATMENT 2 Depression Preneurotic自戀患者大多在進入治療時會伴隨著憂鬱感。 憂鬱感的出現有關於某些對自戀的傷害。 隱隱的覺察到生命中巨大的空虛感及缺乏自我實現,但對他人表達憂鬱感受,讓自戀者感到羞恥,因此他們很難尋求治療。 2014/06/03 客體關係

PRESENTING PROBLEMS IN TREATMENT 3 Psychosomatic Complaints 以各種身心症的抱怨出現在治療室中,這對他們而言能夠釋放誇大自體的需求,並且自在的在依賴需求下受到照顧。 誇大自體受到生命有限性的挑戰 因為年齡的增長,無可避免的必須面對生命的限制。 例如在五十歲時,終於明白他永遠沒辦法達到他的生涯目標,獲得他所渴望的聲望與財富。 2014/06/03 客體關係

PRESENTING PROBLEMS IN TREATMENT 4 真實瞭解自己錯過了生命內在的滿足 他們開始瞭解到自己的生命中錯失了一些東西,開始覺察到花了很多的時間去做別人(包括內在客體)要的,卻不知道他們真正要的是什麼 。他們開始經驗孤獨的感受,因為他們追求的是別人的羨慕,而非愛,這種關係常缺乏深度與意義。 這一層瞭解正是病人轉變的開始。 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY borderline 自戀的病理開始於共生階段,preneurotic 自戀的主要困難出現於分離個體化階段的回復期。 父母本身常是自戀者,當孩子無法滿足其自戀需求的部分時,他們會拒絕或忽視孩子的自體。 父母從孩子中獲得鏡映、理解與讚賞,孩子成為父母的投射性理想自我(projected ego ideal)。 得到有條件的愛與讚賞,而非對其真我的接納。 例如學舞的母親,當孩子出生後就漸漸強化女兒跳芭蕾舞,4歲時母親向朋友炫耀她會,也經常告訴女兒因她的天分而驕傲;然而女兒因此而要放棄自己的在網球的喜好與能力、真我,以滿足自己的母親與得到母親的接納。 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY-SYMBIOSIS 父母在共生階段過度專注於自己的需要,無法覺察孩子的需要。要孩子作為其selfobject。(母親錯覺) Winnicott:當母親能以一種good enough的方式回應孩子的需要,孩子即能在覺察自己真實情緒與需要的狀態下,開始發展出真實的自我感(When I have needs, they are seen and responded to.) (母親錯覺) 母親不打攪正自己玩的高興的孩子,孩子即能發展出獨處的能力;否則孩子需去調和他人的需要,因而開始發展假我。 Kohut:在此階段,父母應鏡映兒童的真我(I am seen, therefore, I exist.) 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY-PRACTICING 在分離個體化的實踐期未完全發展,也會造成自戀人格。 在此時期,兒童發展出a love affair with the world 發展出自主功能(如走路說話)並開始對世界感到好奇,不會因為跌倒等挫折而停止探索。此時不若前一階段那樣需要母親的滋養。 此時期孩童會有自大與全能感,但是與媽媽的 magical powers 融合在一起。 誇大的防衛是跟保護小時候被忽視的真我而感到沮喪有關聯。 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY-RAPPROCHEMENT 1 Preneurotic自戀發生回復期,當母親的功能不足時。 這個階段是孩子最具挑戰的階段,要去面對真實的人生(自己的限制、弱點、分離) 。 母親的角色是非常重要的,首先孩子就是需要母親提供安全的基礎下讓他們去探索世界。孩子則是需要從依賴母親,變成自主,有時候孩子會重新返回母親的懷抱,而母親則需要重新的接納他們。如果母親可以做到這樣,孩子則能掌控這種分離與孤獨感。 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY-RAPPROCHEMENT 2 此時期孩子在獨立-依靠中來回,要成為足夠好的父母是一項艱困的任務。 Preneurotic自戀的母親無法提供適當的支持;但borderline自戀的母親會氣憤地拋棄孩子,而產生較高的分離焦慮。 孩子不會因他們是獨特個體而被看見或接納,反而得要成為父母所需要的對象(要求孩子,也無法提供需要的自體客體功能,如鏡映、讚賞、同理。孩子成為父母的selfobject。)。 孩子被期望來滿足父母的需求,真我未完全發展,或是已發展卻無法呈現,他的自尊仰賴別人的欽羨,因而是不穩定的。 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY-RAPPROCHEMENT 3 孩子在這個階段也是需要跟父親分離的,父親的角色是帶給孩子看到更大世界,但若在父親處亦得不到鏡映的功能,則更加劇孩子在自戀方面的傷害。Morrison認為父親的功能(不只是被定義為〝父親〞)若成功就較能統整自己、保護孩子不被不完全、自卑、羞愧給淹沒。 Kohut認為認同一個理想客體,是幫助孩子發展出健康自戀的第二次機會,此時父親即扮演了這個角色。(VS.貴人經驗) 自戀患者從小的傷害是沒有足夠的鏡映,父母無法提供好的客體經驗。 2014/06/03 客體關係

ETIOLOGY-SUMMARY 自戀者的父母本身亦常是自戀上的受傷者,無法成為孩子的selfobject,反而要求孩子成為他們的selfobject。 當孩子認同父母的理想化投射,其真我即被忽視。為了取悅父母,孩子保存並扭曲他的誇大自我。 通常這樣的孩子有某些天賦或美貌,才能激發他人的欽羨,長大後發展成為progressive自戀。 當自戀的父母要求孩子成為其鏡映的selfobject時,孩子將來較可能發展成regressive自戀。 許多案例裡,孩子被父母要求同時滿足這兩種功能。 一些案例裡,preneurotic自戀患者在真實世界與內化自我間失敗,導致他們依賴他人作為自尊的準則。 2014/06/03 客體關係

RESULTING DEVELOPMENTAL FAILURE 因為缺乏足夠的鏡映與同理,所以從不覺得自己被充分瞭解,導致無法分辨清楚真我與假我。無法真正清楚自己是何種人、自己的需要。 在回復階段他們的自我感,無法從定義理想化客體中獲得修復。(preneurotic>borderline) Narcissists are used children. (自戀患者是會利用自己的孩子)父母將他們視為自己的衍伸,塑造孩子以滿足自己的需要,而非為孩子逐漸發展的自我感到喜悅。 因此自戀患者的主要發展失敗即是沒有真正的個體化,是假性成熟的孩子。 2014/06/03 客體關係

結構議題1 因為無法完全個體化、無法內化鏡映與理想的自體客體之功能,因而無法達到客體恆常,並有以下四種結構性問題: 1.缺乏真實的、充分統整的自體感 2.補償性的誇大自體 3.不切實際的理想化自我 4.不穩定的自尊

結構議題2 1.缺乏真實的、充分統整的自體感:因為真我未被接納並且被拒絕,其假我很發達。那些被父母拒絕接受的部分(譬如,依賴、害怕、羞愧),成為NPD自我概念中無法被經驗的部分,常被形容成「非我」。真的體驗到時,他們會覺得ego-dystonic 與羞恥。 2.補償性的誇大自體結構:Kernberg認為虛假的或補償性的誇大自體結構,乃由父母投射的理想化自我、孩子扭曲的誇大自體、與孩子被重要他人特別誇獎的才能所組成。用以對抗被拒絕、羞愧與沮喪等痛苦感覺。 2.NPD比BPD較易覺察到自己希望被接納,因而較易在治療中修正。如:一個個案小時候總被讚美可愛與好看,可是有一天他站在鏡子前哭泣,當他母親問他時,他說:我不想要好看。

結構議題3 3.不切實際的理想化自我:其理想化自我是(1)父母投射的,以維持他和父母的關係;或(2)極端完美的(達不到的標準),用以使個體避免經驗到羞恥感,然而這樣反而會引導self-disillusionment與羞愧。 4.不穩定的自尊:極度依賴他人來保持對自己的正向感受。但也會因覺察到對他人的依賴而感到羞恥。 4.缺乏適當鏡映與理想化自體客體、有條件的接納他們順從的假我、父母未能同理孩子的誇大,以及未能內化父母的鏡映與理想化功能,於是無法發展有彈性的自尊。

人際關係的型態  假裝獨立,其實極度需要他人以支撐他們不完美的自尊。 利用他人達到鏡映與理想化的功能,卻怕別人利用他們來滿足需要。 不是理想化就是貶抑他人。  progressive 自戀者的人際特徵:自信的、支配的、專注於自己的、期望他人是欽羨他的觀眾,但卻不給予他人同等的對待。  regressive自戀者的人格特徵:較溫暖、順從、似乎自願成為客體的觀眾,但這是一個欲吸引客體的false self的表現。

自戀人格的治療 自戀性人格患者的心理治療理論主要是來自Winnicott and Kohut. 治療的主要焦點在於自我的支持(或恢復)(self restoration) Winnicott強調提供在個案發展過程中缺乏的母親的功能(調和、適度的挫折與不傷害)的重要性 Kohut則認為有效的治療自戀性患者是認可、同理患者及提供個案兒時並未接受過的、失去的自體客體經驗

自戀人格的治療 Kohut相信自戀性人格病患需要治療者正確的鏡映與足夠的同理,以便他們能夠內化這些功能,當治療師無法提供這些功能時也能自我肯定 此外治療師也需要允許被理想化,以提供個案一個強壯、可以勝任的、新的客體經驗

自戀人格的治療:結構目標  preneurotic narcissist:較多的自我凝聚、自我與他人的分化、不完全的客體恆常(非全無)  雖有探觸到true self,但仍過度依賴false self與誇大的自體。  很依賴客體,放棄自己的真正需要與感受,因而常易感到被吞噬,進一步說,無法統整自我的ego-dystonic部份,在關係上導致問題。

自戀人格的治療:結構目標 自戀性人格患者治療的結構目標包括: 發展一致的、統整的與真實的自體 鼓勵個體化 統整誇大自體入核心自體 增加挫折忍容力 透過內化治療師的同理、真誠與尊重,完成客體恆常

發展一致的、統整的 與真實的自體1 結構目標 缺乏自體經驗:協助這些個案覺察他們的真實自體經驗,是治療中很重要的一部分 治療取向:運用Winnicott的調和(attunement)、Kohut的鏡映,以及Kohut和Rogers的同理心。 步驟如下: 但有時應等待病患對下一段的探索採取主動。

發展一致的、統整的 與真實的自體2 結構目標 治療師必須促進個案真實自我的展現,是藉由高度調和個案的情緒與需要,特別是非口語的訊息。-轉椅子 -引導個案由快樂的、沒有問題的虛假我(他們不允許自己有問題),到和治療者共同探索他們的真我,他的感受與需求為何。 下一步驟治療的焦點是幫助自戀個案覺察到自己的問題(他們的真實自我不能接受他們失去自我價值感,那並非是為了滿足他人需求而來的),及為此所需付出的代價。  鏡映個案的自我滿足行為(例如:病患不自覺透露常去釣魚),並非為了獲得他人的讚許與欽羨

結構目標 發展一致的、統整的 與真實的自體3 有些個案的假我太強了,治療者可以分享自己在相同情境下可能有的情緒與需求,以幫助病患統整其ego-dystonic 的感受 協助個案自我整合過程時,面質與同理個案也具有感覺與需要的羞愧感,是過程中重要的一部分 Kohut認為當個案開始主動談其ego-dystonic感受時,治療者要對這些表達做鏡映,了解與接納(同理心)是非常重要的。

鼓勵個體化 結構目標  首先是協助個案區分自己與重要他人。  方法:  個案希望與理想的自體客體融合或被認同,以便提升自尊。  方法: 1.強調個案與他人(包括治療者)的不同,並與個案討論此不同對他代表的意義為何,藉由治療者接納個案的獨特性,幫助個案放掉false self(怕因為與別人不同而被拒絕)。 2.另一個協助自戀性個案個體化的方式是,對有順從性false self的個案,則鼓勵他們說「不」(尤其是對治療者),當作一個溝通的方式以表示他們與客體是不同的。

結構目標 將誇大自體統整入核心自體1 因為這個目標潛在的會造成自戀傷害,治療師必須協助個案擊退他們的誇大,就如同足夠好的雙親和兒童建立依附關係一般, 治療師必須和個案討論 甚麼符合他們的現實、 同理他們的失敗、 討論甚麼是足夠好的、 接受他們真實的自我、 以及何時需要去面質他們的誇大 因為個案過度僵化的防衛,使得較軟化的介入方式無法成功時,就需要去對這誇大自體逐步地面質◦ 如在rapprochement階段,照顧者讓他去探險但也不會總是滿足他的全能幻想。

將誇大自體統整入核心自體 結構目標 目標: 將誇大特質轉換成實際的企圖心 幫助他接受自己ego-dystonic的部份(如依賴、需求、害怕) 將這兩部分整合到核心自體。

增加挫折忍受力1 結構目標 原因: NPD個案的父母無法充份滿足孩子的真正需求(對愛、滋養、接納與了解的需求)。 基於上述,對於治療師而言,協助自戀性個案學習忍受生活中的真實挫折與限制是非常重要的◦

增加挫折忍受力2 結構目標 方式: 滿足個案某些未曾被父母滿足的基本要求: 設立並維持合理的限制: 個案內化治療者的同理,當以後經歷挫折性經驗時(包括治療者的同理失敗),較能自我安慰。 設立並維持合理的限制: 溫和而堅定的設限(就可以有基於現實世界,不管多麼有成就,並非我想要什麼就可以有什麼) 處理個案對治療者設限的感受 可以真實地表達自己的情緒,但卻不能讓這樣的表達傷害到他們自己或治療者 使NPD了解在面對憤怒情緒時客體的不可毀壞indestructibility 。

透過內化治療師的同理、真誠與尊重,完成客體恆常1 結構目標 透過內化治療師的同理、真誠與尊重,完成客體恆常1 目標:內化治療者的真實自體客體或輔助性自我之功能。 方法: 處理個案的抗拒:源自於早年客體的移情(矛盾情緒) 辨識:治療師要去辨識什麼時候個案表面像是在聆聽有回應,其實卻在迴避話題。 例:謝謝你,我真感覺被你支持,每次來這裡之後我都覺得好很多。 持續地面質直到個案意識到此行為。 瞭解此行為的意義:害怕治療者的不真誠或害怕被批評 對這些個案而言,相信其他人是真正接納,並且希望了解 他們的真實自我是很困難的。 (這和自戀邊緣性人格是不同的:害怕在和治療師的關係中失去自我或強迫性地恐懼被控制,所以拒絕內化)。 此抗拒源於對幼年客體的矛盾情緒,轉移至治療者身上。

透過內化治療師的同理、真誠與尊重,完成客體恆常2 結構目標 透過內化治療師的同理、真誠與尊重,完成客體恆常2 NPD個案被充份地了解、接納、欣賞、撫慰 個案內化了新的客體功能 較少仰賴他人,得到自體客體的功能。 較能原諒自己的錯誤,以及真正關心他人的需要。 客體恆常得以建立。

人際目標 前提:需先完成前述的結構性目標。 最主要人際困難:真誠會導致被批評與被拒絕,而非互愛與相互接納的人際關係 目標: 發展與人真誠相處的能力 去發展與現實裡足夠好的客體愛與被愛的能力 方式:提供病患矯正性人際經驗 助其澄清議題 提供新的人際相處模式。

發展與人真誠相處的能力1 人際目標 以往個案經驗到展現真我時被批評與拒絕,而假我則得到注意、羨慕與有條件的愛。 方式: 與個案的真我連結,不再對其假我反應: 避免自戀性共謀:治療者需注意別自戀性地傷害個案:這對治療者來說是很困難的位置。 對病患適當的真誠: 真誠但不傷到病患,也不因自己的反移情而嚴峻地呈現自己的真實感受。

發展與人真誠相處的能力2 人際目標 幫助病患分辨真誠、接納的他人與批評、不真誠的人: 轉移批評與不真誠到並非如此的客體上 現實裡他們有怪誕的傾向是去選擇批評的、 不真誠的客體。 傾向使自己完美,而會吸引那些希望有完美伴侶的自戀傾向者 判斷好人與否的Guidelines:不說別人閒話、可以知道與接受他們自己的不完美、能傾聽、能夠適度地表現脆弱敏感、能夠道歉等等 嘗試小冒險: 最佳人選通常是治療者 願意聆聽 願意道歉 能夠受點傷 人的不完美

發展去愛真實GOOD ENOUGH OBJECTS的能力 人際目標 發展去愛真實GOOD ENOUGH OBJECTS的能力 過度使用他人做為自身的自體客體功能。 方法: 解決理想化與貶抑:不再理想化治療者,而是真正開始注意治療者 扮演病患夠好的自體客體 幫助病患內化治療者的自體客體功能 (例如:撫慰、欽羨、接納、同理) 幫助病患接納並展現其真我(true self) 治療者逐步對病患展現更多的真誠 (例:病患不真誠時,能有智慧地面質)

矯正性人際經驗1 人際目標 治療者必須是不打擾、敏感與能調和/同調的(attuned)(Winnicott 1958b) 對於侵犯與吞沒敏感 調整治療的開始與回應 治療者能調和病患的非口語情緒與需要,適當地滿足這些需要,能幫助病患覺得被看到,以及他人是有回應的 等待CL的線索 如同在復合期的孩子,治療者應允許病患自發地靠近或遠離治療者,因病患需要知道是他自己真的想諮商,而非為了取悅治療者

矯正性人際經驗2 人際目標 治療者必須提供同理的、適度挫折的環境(Kohut 1977) 治療者能充份地同理病患,則有時雖然同理錯誤,病患也能內化治療者的功能,容忍這些失敗,不致過度挫折 不需計畫同理錯誤:對多於錯 治療必須支持優點與同理易受傷害處(Johoson 1987) 治療者支持與鼓勵的是病患的真正內在興趣,而非其誇大的false self 不去強化對於需要讓他人驕傲的依賴 同理病患的失敗與失望,能幫助病患原諒自己的失敗,發展對成功的正確認知且較不害怕失敗

區別診斷 自戀與被虐型人格 自戀與強迫型人格 自戀與歇斯底里型人格

區別診斷 自戀與被虐型人格

相似 被虐 自戀 結構:精神官能;客體關係與自我發展問題 無法自我撫慰、自尊調節、不完整的客體恆常 依賴他人的自我客體功能 皆有自戀型父母 依賴他人的安全感 家庭角色:代罪羔羊或照顧者(處理身邊人的危機) 較多真我較少假我(因此當他人與假我連結時,感覺到較多的自我不一致) 較能視他人為完整客體 完美傾向:得到他人的愛 自戀 依賴他人的自尊 家庭角色:理想化父母客體(照顧只是為了自己的理想自我) 完美傾向:被喜愛 2014/06/03 客體關係

區別診斷 自戀與強迫型人格 2014/06/03 客體關係

區別診斷 相似 強迫 自戀 完美主義 周圍物品的完美 控制是為了獲得自主 對於愛的感覺難以表達 較死板的價值系統 自戀:自身的完美 控制他人是為了獲得自尊 難以有愛的感覺

區別診斷 自戀與歇斯底里型人格 2014/06/03 客體關係

相似 歇斯底里 自戀 有魅力、誘惑、具有人際能力、吸引注意力 操控的 自我:有意識地隱藏感受 整個客體 認知:完整的認知型態 水平分裂 三角的議題(想勝過以得到更多愛) 自戀 無意識地隱藏感受 自體客體 認知:扭曲自我知覺來保護自尊 重直分裂 兩角的議題(想成為對方)

反移情議題1 針對被病患視為是鏡映的selfobject 病人的不斷自誇或以自我為中心,可能造成治療者下列的反移情: 生氣與憤恨(自己「被利用」) 感到無趣或注意力不集中(「你不聽我說的,所以我也不聽你說的」) 競爭或羨慕(尤其是病患擅長的,治療者欲達到卻無法企及的)

反移情議題2 反移情 針對病患的理想化:自戀共謀 病患視治療者為全能與完美的,並與之認同 治療者可能有的反移情: 拒絕病患的理想化(主觀反移情:自己亦被父母視為理想客體;擔心病患的“on-off”特質—治療者會感到不舒服與不安全) 自戀共謀:接受並與之共舞。雙方皆視對方為完美的,避免批評或使對方失望

反移情議題3 反移情 針對孿生作用(twinship):類似的精神體驗 病患特別挑選那些在性別、宗教或政治取向,甚至是外表與他們相像的治療者 與另一人相像能給予自戀者一種確認感,覺得自己是屬於這個世界的 治療者可能有的反移情 與病患有相同感受,無法察覺兩人間的不同 與病患保持距離並過度強調兩人間的差異 (治療者自己的個體化需求未完成)

反移情議題4 反移情 針對病患的負向移情:成為病患的bad object或 bad self 因通常被父母用來滿足其selfobject,故認為治療者也會要求他們有某些行為,如此才能獲得治療者的接納 治療者可能有的反應 防衛、拒絕病患 自責、無能感、無價值感、挫折

補充:團體心理治療 反移情 優勢 缺點 有些學者提出合併個別與團體治療,且最好先從個別開始,建立好治療關係再進入團體治療 可稀釋負向移情以及反移情 必須面對與接受其他人也有需求,以及自己不可能期待永遠成為注意力焦點的事實 對他人造成的影響,成員會給予回饋,亦會幫忙指出病患貶低或理想化治療者的曲解 病患潛伏的忌妒感與貪婪感會活化其他人格疾患進而對其產生療效 缺點 中輟率很高,病患會有時間不足或是被拒絕的感受 病患會壟斷團體討論,表現得如同治療師的助理一般,評論別人的問題,卻否認自己的問題 有些學者提出合併個別與團體治療,且最好先從個別開始,建立好治療關係再進入團體治療