儿童肘部损伤X线诊断 涂占海

肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤 由于肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表现轻微致使诊断困难 往往需要同健侧对照以帮助诊断

小孩柔韧的骨皮质易变形，骨折时缺乏离断的骨折线 (可塑性弓弯)或仅局部骨皮质见骨折 (青枝骨折) 这些骨折往往只能通过注意肘部骨的排列不整得以发现

关键的定位界标——肱骨前线和桡骨肱骨小头线 肘部6个骨化中心的位置和排列顺序也应该掌握 ，因为肘部损伤时它们也常受累 骨骺线青春后期才愈合，难以与骨折区别

儿童肘部有3个特征性损伤：髁上骨折、侧髁骨折、内侧髁上撕脱骨折 肱骨前线用于髁上骨折 桡肱小头线用于侧髁骨折 肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折

脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anterior fat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪垫征)对小孩的损伤检查有帮助 脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 ，存在脂肪垫征则应立即注意寻找这些骨折

肱骨前线 肱骨前线是侧位观定位线。 沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交 。 肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方。未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索 。 诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴.它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成 。髁上骨折常使该泪滴变形 。 虽然称为 “髁上骨折,”骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上.因此，更合适的术语应是“经髁”骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折 。

肱骨前线 沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交. 正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭). 正常前脂肪垫 (箭头).

3岁小孩髁上骨折. (左)侧位观,骨折通过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头). 肱骨远段放射线泪滴破裂 ，肱骨小头移向肱骨前线后方 3岁小孩髁上骨折. (左)侧位观,骨折通过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头).肱骨远段放射线泪滴破裂 ，肱骨小头移向肱骨前线后方.可见肘后脂肪垫(箭). (右)正位观，骨折穿过肱骨髁.

18个月小孩微细的髁上骨折. 肱骨小头骨化中心 (箭)相对于肱骨前线后移. 由于只累及未钙化的骨骺未见骨折 18个月小孩微细的髁上骨折. 肱骨小头骨化中心 (箭)相对于肱骨前线后移.由于只累及未钙化的骨骺未见骨折.肘后脂肪垫 (黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见.

桡肱小头线 肘部的第2个定位线是桡肱小头线.沿桡骨干画线应与肱骨小头中央相交.正侧位均存在该线 。该线用于检查侧髁骨折。 大部分患者骨折清晰可见。偶尔，仅为肱骨远段薄片骨折伴移位。当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列错乱 。 如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征。 虽然检查侧髁骨折最有用，但肘关节脱位时桡肱小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整。

桡肱小头线.沿桡骨干轴线画线应与肱骨小头 中央相交

侧髁骨折累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位

细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分

侧髁骨折：仅累及骨骺软骨板。

侧髁骨折桡肱小头线断裂 ，肘关节脱位 。但髁上骨折桡肱小头线完整。

肘部骨化中心 评估肘部x线的第3个解剖特征 是肱骨远段、尺桡骨近端6个骨化中心。 骨化中心随年龄而变，但其排列恒定。骨化中心的排列顺序可用助记方法记忆: CRITOE, C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T – trochlea滑车, O – olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出现于每一奇数年龄 – 1, 3, 5, 7, 9和11岁 用这一记忆法我们可基于肘部x线片确定小孩的年龄.例如，6岁小孩，肱骨小头、桡骨头、内上髁可见 (下图 ). 10岁小孩，滑车、鹰嘴骨骺可见.

肘部骨化中心. .6岁小孩，肱骨小头、桡骨小头、内上髁骨化中心

肘部骨化中心骨龄 ---------------------------------------------------------- 肱骨小头 　1岁　　　1–8 months 桡骨小头 　3岁　　　3–6 years 内上髁 　　5岁　　　3–7 years 滑车 　　　7岁　　　7–10 years 鹰嘴 　　　9岁　　　8–10 years 外上髁 　　11岁　　11–12 years 骨骺线闭合年龄 　　14–17 years. 内上髁愈合　　　　　15–18 years.

内上髁骨折 此记忆法在诊断内上髁撕脱骨折中有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节内时 内上髁骨折时，骨化中心从它邻近肱骨远端的正常位置移位.撕脱骨片可轻到显著移位 。由于大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，与对侧对比有助于判断移位

一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔 ，成为关节内异常骨块 . 内上髁陷入的表现依赖于年龄. 7岁以后,滑车骨化与陷入的内上髁，关节内两骨块。 6–7 岁小孩, 陷入的内上髁表现为关节内单骨块 ，会误认为滑车骨化中心.按照 CRITOE，内上髁骨骺肯定在滑车骨化中心前出现.如果在内上髁区无骨化中心,关节内骨片即陷入的内上髁 .

6岁小孩，明显移位 (箭).

内上髁撕脱轻移位 (箭).

15岁小孩,内上髁陷入关节 (箭)

11岁小孩，关节内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。 (箭头)

不管患儿年龄，请看这张片是否正常？

关节内骨化中心(箭)不是滑车，因为内上髁不在其常在的位置 (箭头),即，内上髁正常骨化出现在滑车骨化前.关节内骨化中心肯定是内上髁陷入关节.

健侧，内上髁位置正常(箭)

侧位观示内上髁陷入关节(箭)

内上髁损伤.（图中分别为正常 撕脱 陷入） 屈旋前肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折.当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节.

内上髁陷入关节（图中分别为7岁 12岁 17岁） .表现依赖于患者的年龄和骨化中心

总结 儿童肘部x线阅片 1. 侧位片位置合适有两点—肘关节屈曲90°无旋转 2. 脂肪垫征—宜用亮灯观察（尤其是曝光过度片） 3 总结 儿童肘部x线阅片 1.侧位片位置合适有两点—肘关节屈曲90°无旋转 2.脂肪垫征—宜用亮灯观察（尤其是曝光过度片） 3. 3个特征 A.肱骨前线 B.肱桡小头线 C. 骨化中心—骨龄顺序及正常位置 4. 3种损伤 A.髁上骨折 B.侧髁骨折 C.内上髁撕脱骨折

Thank you!