缺乏實證基礎的補償政策 橘越淮而為枳的醫療常規 缺乏實證基礎的補償政策 橘越淮而為枳的醫療常規 臺北醫學大學 醫療暨生物科技法律研究所 梁志鳴助理教授 Cliang4@tmu.edu.tw

報告大綱 病人安全運動與醫糾法 失焦的醫糾法辯論？ 缺乏實證基礎的補償機制 橘越淮而為枳的醫療常規 從立法技術面反省醫療行為過失認定標準

病人安全運動與醫糾法 1999 To Err Is Human（犯錯是人性） 1984 Harvard Medical Practice Study 3.7%之住院病歷可查驗出醫療行為導致之傷害 42% 不可預測、不可預防 58% 醫院管理上錯誤（error in management） 27.6% 涉及個人法律上過失（negligence） < 2% 進入訴訟

Harvard Medical Practice Study

病人安全運動 系統途徑 重視「系統」在錯誤形成過程中的角色 鼓勵醫事機構人員從錯中學 通報系統 根本原因分析 對錯誤資料進行統計分析 訴訟外途徑 法院重個人責任，非檢討系統錯誤適當場域 法院強調敵我攻防，造成資訊破碎不流通 鼓勵醫病雙方提早對話，早期解決紛爭

密西根大學模式 2001年 密西根大學附屬醫院開始推動新醫糾政策： 迅速誠實的資訊揭露（disclosure） 主動確實的調查檢討（investigation） 及時誠懇的道歉/致意（apology） 有過失時的主動賠償（compensation） 密西根實驗成果： 訴訟量與賠償量大幅下降 創造不同以往的醫療文化

病人安全運動與醫糾法 創造快速賠償機制（第四章） 系統性因素入法（§ 3） 鼓勵醫病溝通對話（第二章） 道歉法入法（§ 6） 初步鑑定/專業評估（§ 7） 建置訴訟前調解（第三章） 醫院調查除錯機制法制化（第五章） 反映訴訟外途徑之精神

失焦的醫糾法辯論？ 訴訟外途徑的制度前提 密西根模式的三個核心元素 1. 釐清真相 調查除錯 資訊揭露 適時道歉 2. 迅速補償 3. 不怕對簿公堂的準備  對法律體系判斷醫 事人員有無過失的信心**

缺乏實證基礎的補償機制 審議會作成審議決定時該醫療事故與醫療行為有因 果關係及無法排除因果關係者為限。 狀況A：經後續調查排除因果關係 審議會作成審議決定時該醫療事故與醫療行為有因 果關係及無法排除因果關係者為限。 狀況A：經後續調查排除因果關係 狀況B：經後續調查發現存在因果關係 狀況B-1：雖有因果關係但不構成法律上過失 狀況B-2：有因果關係並構成法律上過失 狀況C：審議會作成決定時已確定有因果關係 對A和B-1所為補償  社會急難救助性質（無過失） 對B-2和C所為補償  個人為其過失負責（責難）

缺乏實證基礎的補償機制 問題一：制度設計理念是否存在內在衝突？？？？ 問題二：財源分配根據何在？ 醫事機構負擔30% Added Complexity/Unintended Consequences 問題二：財源分配根據何在？ 醫事機構負擔30% § 40 應由醫事人員負責者，得請求醫事人員返還 亦即：原本繳交之30%，係專用於無過失之事故 是否符合無過失制度的理念？ 是否存在「醫生你就賠一點消災」的心態？ 若無，30%的事實基礎何在？

事實上，醫事機構負擔30%可能有其道理，但…

缺乏實證基礎的補償機制：建議 一、應先創造相互可以接受的事實基礎 我國長期欠缺對醫療傷害和錯誤，包括其存在比率、型態、以及形成原因的本土性研究。 與其強推補償機制，不如由政府出資，委由醫改團體協同醫事學會合作，就臺灣醫療體系中的錯誤現象進行大規模實證（追蹤）分析，並以此作為未來建置（持續調整）任何補償機制之討論基礎。 二、補償機制並非必要 醫糾賠償對醫事機構來說並不是重大負擔。 醫糾過程造成醫事人員訟累才是真正問題。 補償制度對於降低訟累並非必要條件 促進真相發現以作為醫病對話基礎才是關鍵中之關鍵

失焦的醫糾法辯論？ 訴訟外途徑的制度前提 訴訟外途徑／密西根模式的三個核心元素 1. 釐清真相 調查除錯 資訊揭露 適時道歉 2. 迅速補償 3. 不怕對簿公堂的準備  對法律體系判斷醫 事人員有無過失的信心** 全人醫療模式 醫療常規 醫糾法§ 7 醫療法§ 82-1

對臺灣醫療常規概念的常見批評 A. 過度仰賴CPGs B. 鑑定制度存在瑕疵 C. 概念解釋欠缺彈性空間 在地限制、臨床裁量、政府管制環境

橘越淮而為枳的醫療常規 Damage 損害 Causation 因果關係 Duty of Care 存在照護義務 Breach of Duty of Care 違背照護義務 Duty of Care  Standard of Care Local Custom Regional/Same or Similar Communities Standard National Standard（Hall v. Hilburn） Rules （規則）vs. Standard（水準） 是醫療常規還是醫療水準？  日本 哪一個醫療社群的醫療水準？

橘越淮而為枳的醫療常規 Standard of Care – 醫療照護水準 醫療行為是否滿足醫療社群期待其應達到之水準 非恆常規範，也非僅以臨床指引CPGs為依據 昂貴的專家證人制度 Expert Witness 綜合參考專家證詞、臨床文件、以及研究文獻 「醫學上的理想最佳水準」 「地域限制下所能合理期待的水準」 「醫療人員之臨床判斷」 日本也使用醫療水準 事實上，我國的醫療常規也正朝向水準演變

醫療法第八十二之一修正案 「醫事人員執行醫療業務，以故意或違反必 要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者 為限，負刑事責任。但屬於醫療上可容許之 風險，不罰。前項注意義務之違反，應以該 醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及 客觀情況為斷。」 立法理由：「醫療常規，係醫界長久發展之 下，於執業上由成員匯集共同之臨床經驗與 專業知識而形成其執業所需之流程標準。」

從立法技術反省醫療過失認定標準 National/Regional/Local Customs? Q. 是否足夠彈性？是否能夠更彈性？  醫學/全國理想最佳水準 vs. 地域限制下之合理水準 Q. 是否足夠彈性？是否能夠更彈性？ 是否能充分反映現代醫療的複雜性？ 是否能從立法技術面來加以思考？ 大陸法系的立法風格：惜字如金 是否符合分殊化、專業化之現代社會？ 複雜的情境，是否適合複雜的條文風格？

試擬醫療法第８２條之一修正案 醫事人員執行醫療業務，以故意或未能達到醫療社群期待的合理醫療水準為限，就其醫療行為所導致之醫療傷害負刑事責任。 前項因果關係之認定，應排除醫學上不可預測或不可預防之併發症與副作用。 第一項合理醫療水準之判定，應綜合考量下列因素：一、行為時我國醫學發展所達到的理想最佳水準；二、在行為發生地之資源、管理、組織或其他因素限制下，所能合理期待醫事人員達到的理想最佳水準；三、醫療人員在面對具體情境時，基於善意與專業所為之臨床判斷。 前項第二款所謂「行為地資源、管理、或其他因素之限制」，包括醫院組織運作中所存在，作為醫療傷害之潛在成因，但超越醫療人員個人能力掌控範圍之系統性瑕疵。 傷害之發生係肇因於醫事機構經營管理上之系統性因素者，病患得依民法債務不履行規定向醫事機構求償。醫事機構因系統性錯誤所生之賠償責任，不得轉嫁于醫事人員。

Harvard Medical Practice Study

失焦的醫糾法辯論？ 訴訟外途徑的制度前提 訴訟外途徑／密西根模式的三個核心元素 1. 釐清真相 調查除錯 資訊揭露 適時道歉 2. 迅速補償 3. 不怕對簿公堂的準備  對法律體系判斷醫 事人員有無過失的信心** 全人醫療模式 醫療常規 醫糾法§ 7 醫療法§ 82-1 判斷依據 鑑定制度

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