財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科 主任 吳四維 醫師 mywife@ms88.url.com.tw 037-685569分機 336 兒童青少年自殺行為 的評估與治療 財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科 主任 吳四維 醫師 mywife@ms88.url.com.tw 037-685569分機 336

歷史回顧 17-18世紀發現自殺與憂鬱症(melancholia)或精神疾病有關，Robert Burton-Anatomy of Melancholy開始現代的自殺理論，認為判屍體罪是不合理的，且一個人不應被認為既是加害人也是受害者，此後自法國大革命至十九世紀將自殺除罪化認為是精神病所造成，認為是一種社會或者疾病的問題。

歷史回顧 直到1950年代後期，才開始對自殺有系統化的研究，Eli Robins 等人並認為精神疾病是促成多數人自殺的近因。 1950年代發現青少年自殺的比例有上升的情形，而到1990年代時已經增加了五倍(2.7 13.8/10萬人)，1980-1990年代開始系統化發展瞭解與預防自殺的發法，同一時期藥物濫用的比例開始下降。 自殺企圖在青少年中期達到高峰，自殺死亡的比例在近40年逐步上升，目前已經是十大死因的第三位，僅次於意外與惡性腫瘤。

兒童青少年與成人自殺行為的不同 兒童會認為死亡是可以回復的 青春期前的憂鬱症很少見 認知能力不足以經驗嚴重的無望感與計畫成功的自殺行為 較無能力接觸危險的方式 較能接到受家中與學校的支持 多半是衝動的行為(有50%從意念到實行不到15分鐘，少有強烈的自殺意圖與計畫)

自殺的定義 何謂自殺：任何有意企圖結束自己生命的行為稱為自殺，分成二類其一為自殺死亡另一為自殺未遂 那何謂自殘行為：自我傷害行為一般定義為企圖蓄意傷害身體，且嚴重到足以造成組織的破壞，這樣的行為並不是想要死亡，這樣的行為常是一種抒解壓力的行為方式；所以自殘行為並不等於自殺未遂，因為他並不想死。

自殺意念 定義：希望殺害自己的想法，並計畫何時、何地與如何執行自殺的行為，並且想到自己的死亡可能對別人造成的影響。 青少年有10-20%在過去一年中有自殺意念，有吸毒與精神疾病的比例更高。 並非所有的年輕人都認為自殺可能會造成無法回復的死亡；發展到何種階段，可以瞭解死亡的不可回復，主要靠家庭與學校的教育與兒童本身對於死亡或疾病的經驗，一般認為十歲以後比較能瞭解死亡的意義。 臨床醫師不能單純以學童的認知來判斷此自殺意念的嚴重度。

自殺企圖 盛行率：估計每年全世界0.8%有過自殺企圖，終身盛行率則有0.4%-4.6%。企圖與死亡的比例從6:1-25:1，有30-60%自殺死亡者有過自殺企圖，自殺企圖者中10-14%自殺死亡，約是一般人的100倍。 1991年CDC的一項14-17y/o 學生，發現過去12個月中27%有自殺意念、16.3%有自殺計畫、8.3%曾有自殺企圖、2%曾經因為自殺而接受治療，估計每年約有30萬高中生有自過自殺企圖。

盛行率 台灣(95)-台灣地區95年共4406人死於自殺，其中3088人為男性，女性則為1318人，每10萬人有16.8人死於自殺，其中男性為23.4/10萬，女性為10.1/10萬高居國人前十大死因的第九位(一般推估有十倍以上的黑數)，為十年前的二倍，其中15-24歲之間的青少年自殺為十大死因的第三位，共237人自殺死亡，每10萬人有6.9人(9.2/男-4.5/女)；1-14y/o共有9人，佔整體該年齡層的第14位，每10萬人有0.09人(0.14/男-0.05/女) 。 自殺方式以氣體吸入之方式最多其次為上吊與窒息致死，第三位為液體或固體食入，其他如跳樓、溺水、槍砲等方式，而15-24歲則是以氣體吸入、上吊與跳樓為前三位。 自殺率比較高的幾個縣市為基隆市、南投縣、新竹縣、嘉義市與苗栗縣。

盛行率 性別： 青春期前期，男性與女性的比例約3:1 青春期後期，男性與女性的比例約4.5:1 20-24歲，男性與女性的比例約6:1

盛行率 與精神疾病(攻擊行為與藥物濫用在男性的發生率較高)及方法的選擇有關(美國女性多用服毒與割腕的方式男性則以開槍或上吊的方式，而在台灣男性則以跳樓或上吊較多，女性則以服毒或割腕) 與國家醫療服務品質及國家社會的發展有關。

盛行率 時代的改變(secular change) 近20 年來，15-19歲的男性自殺死亡的比例增加三倍，但女性改變不大。 而10-14歲雖然也增加了2倍，但因為數量低，所以量只有輕微增加。 白人與非裔美國人也自1960年代以來逐漸增加，但分別自1987與1994開始下降，因為對於精神科用藥使用的注意，不易取得等因素。 男性青少年自殺行為的增加與武器取得及藥物濫用有關。研究發現自殺死亡的青少年家中有槍械的比例是自殺企圖或其他精神疾病的兩倍。

盛行率 自殺方法： 槍械或上吊是美國最常用的自殺方法，特別是在青少年男性，其中又以非裔美國人增加最多300%，而白人則增加29%(1980-1995)。英國則是以上吊最常見，女性則多以服毒、割腕或跳樓的方式。 研究發現使用槍械自殺的青少年，體內有酒精成分的比例是使用其他方式自殺的五倍。 自殺的方式與合併何種精神疾病沒有相關。 自殺的方式與地區性的差易有關，如美國東北部各洲槍械管制嚴，槍械的使用在鄉下較多，城市則以跳樓的方式，而郊區則以吸入廢氣窒息的方式。

盛行率 服毒約佔15-24y/o青少年女性自殺的16%，但男性只有2%以此方式。 過去的統計多以急診室的個案為主，通常急診室的自殺企圖個案多為女性，因為多以服毒的方式，不至於有立即危險但常需要內科診療；後來大規模社區調查發現，男性企圖自殺的比例遠比急診室統計為多，因為他們多以激烈的方式，即使失敗也不至於求醫。

自殺的相關因子 生物因素(體質問題)：家族史-自殺、犯罪史及憂鬱症、先前自殺企圖、人格問題(B型人格)、藥物濫用(酒精)、精神疾病(憂鬱症、精神分裂病、躁鬱症)。 心理因素(促發因子)：衝突、喪失與改變關係(自我與失去物的混淆、無法克服的弱勢、學得的無望感)罪惡感、恥辱(強烈羞辱與失望、錯誤的解釋壓力)缺乏解決問題能力、幻想逃避、報復、回饋、結合、復活以死來壓力減輕—最常見的想法為無望感與無助感，青少年常見罪惡感與羞恥感。 社會因子(長期持續的因子)：家庭、婚姻、文化、宗教、職業、社會地位、居住地點。

自殺與憂鬱症的關係 憂鬱症患者有很高的比例有自殺的意圖，但最常發生自殺的時間點常不在急性期，反而是在症狀改善後的半年內，所以出院後反而才是最容易自殺的時機。 與自殺行為最有相關的臨床症狀為無望感與無助感，一天之中最常自殺的時間為凌晨，其他類型自殺多數在傍晚與晚上。 會增加憂鬱症患者自殺風險的因子有獨居、男性、老年、社經地位差、合併其他精神或身體病疾等。 抗憂鬱藥物有增加自殺的可能性？

自殺青少年常見的臨床心理特質 情感上：自覺有強烈的心理與情感上的痛苦，缺乏安全感與成就感，感到無助與孤立無援。 氣質上：易焦躁不安、衝動個性、容易發怒(對刺激過度敏感)、追求完美、退縮且少與人互動。 認知上：常以極端的二分法看事情、矛盾的心態、錯誤的觀念、認同自殺行為。 不良的解決問題技巧：逃避 、壓抑、取代或否認(不成熟的方式)。

自殺常見的危險因子 認知因素： 無望感-成人的無望感比憂鬱症更能預測自殺的意念或行為，但對於青少年則仍待證實。 不良的問題解決能力與技巧-自殺企圖青少年比較沒有解決人際問題的能力，對於處理方式沒有彈性，少利用認知修正的方式，只著重問題的內容，期待自己希望的結果，但對於負面結果常無法接受，對於成功的看法也較為負面。 不良的歸因模式-將失敗看成自己的錯誤，並影響到個人生活的每個層面。對於自殺目前並沒有相關性。

自殺常見的危險因子 心理社會壓力： 壓力事件常會促成自殺的危險，但多不是造成自殺的主因。Disciplinary crisis為常見促發因子，有遭遇法律問題、違法校規、在校被他人排斥、公開羞辱(身體、課業表現)、男女朋友關係破裂、朋友的死亡紀念日或者讀到關於自殺的文章或報導等。 親子之間不良的溝通模式也是一項重要的危險因子： 而家庭內的衝突、缺乏家庭溫暖、身體虐待、性虐待與混亂的親子關係，如此成長環境下的兒童或青少年常出現精神疾病(暴力行為、情緒障礙與藥物濫用)及自殺行為。

自殺常見的危險因子 文化的因子 低社經程度與傳統、封閉的社會有保護的效果，所以擁有槍械的人增加，社會經濟程度增高，反而使自殺的比例增高。但另有人認為是因為傳統社會有較好的社會支持系統，關係緊密，多世代的支持以及封閉的環境等因素。 樂觀、反對自殺、高程度心靈信仰的族群有較低自殺率，但封閉性的社會自殺會有很高的傳染性。

自殺常見的危險因子 有明顯的證據顯示部分青少年可能因為真實或虛構的自殺故事(媒體、名人或電視劇)而增加自殺的危險，且時間可能維持兩週以上-自殺潮。一般來說自殺潮的現象常發生在短期間內有多人自殺，且地域相近的青少年，主要為模仿的因素，多為男性且有過去的自殺史，在美國多發生在年輕的成人與青少年，約佔所有自殺死亡者的1-5%。

自殺者常見的求醫模式 國外統計：83%在自殺前一年曾經求助於基層醫師，66%在自殺前一個月有求助於基層醫師。 國內調查：自殺死亡者自殺前7天內曾經求醫者有58.4%，30天內有78.5%。 大約有一半的人曾向家人表達輕生的念頭---但多半不被重視注意。

自殺的評估 與個案及家庭建立信任關係 行為的評估(自殺的企圖與意念強度) 是否有潛藏的疾病 評估個人與家庭背景 促發的因子 目前的精神狀況與對自殺態度 決定死亡或重複自殺的危險

評估此自殺企圖 瞭解其目前所處環境與自殺動機是必要的 採用的方式如不尋常的方式(除割腕與服毒外的方式)，可能造成的致命性(因為兒童與青少年常無法判斷其致命性，所以並不是一項可靠的預測因子)，計畫的程度(留遺書)，可能被發現或介入的機會(越低表示自殺的慾望越高)。 先前的自殺行為、持續與經常的自殺意念常代表有較高的嚴重性，並常合併精神疾病。 取得藥物與武器的可能性，並建議移除是一項必要的措施。

評估自殺的意念 可以直接詢問是否他們真的想死，大約有30-50%表示肯定想死的念頭，但大多數否認或表達被動的逃避被發現。 自殺青少年經醫師評估後，約29%表達的自殺意圖有致命的危險，雖然34%表示想要自殺，而42%則表示他們並不關心死活。 大多數青少年在他們的想法被發現後，否認有持續的自殺意念且常感到高興。

評估自殺的意念 主要評估兒童與青少年是否曾嚐試自殺卻沒有人知道(可以以下的問句詢問)-Jacobsen 1994 “你是否曾非常沮喪以致於你希望你已經死了或想要去死” “你是否曾作一些你知道很危險的事情想要因此受傷或死亡” “你是否曾傷害自己或嚐試傷害自己” “你是否曾嚐試殺害自己” “你是否曾想過或嚐試自殺”

評估自殺的意念 動機評估是另外一種評估自殺意圖的方式，如希望得到注意、希望因此改變人際關係(孤單)、與死去的親人相會、避免無法忍受的情境與報復的動機、對於未來的擔心(年紀較大)等，自殺的行為可以使其暫時從困擾的環境移開或者因此影響其家人與朋友，若在評估時動機尚未滿足，則可能出現再次自殺的意圖。

Pfeffer 1986年「自殺危機衡鑑表」 判斷項目 危險性低 危險性中 危險性高 自殺方式的致命性 模糊、無特別的計畫 有特定計畫 有完整的計畫並清楚的定出時間地點方法 是否表達自殺意圖 較低(如：服藥丸、割腕) 中度(如:藥物、酒精、一氧化碳、撞車) 較具致命性(如：手槍、上吊、跳樓) 直接表達 直接表達、並闡述其自殺的目的 不直接或根本不表達 環境的壓力 低 中 大 情緒 輕度憂鬱現象尚 中度情緒低落、活動量降低、常感到孤獨 感到悲傷、無希望 生活型態 有穩定的人際關係、仍可維持一般的正常生活 飲食睡眠受到影響、有藥物濫用及衝突性的自殘行為 人際關係淡漠、日常生活廣泛地受到影響 健康狀態 無特別的健康問題 有突發或短暫的生理或精神疾病 急性的大病、慢性或衰退性的疾病

重複自殺的危險因子 男性 年紀增加 獨居(逃家或無家可歸)，不佳的社會適應 以前有過自殺企圖 想要以服毒或割腕以外的方式自殺者 曾經採取步驟避免被發現者 目前的精神狀態並不正常者 家庭精神疾病 大約10%的自殺企圖者會在一年內會再度自殺

發生自殺行為前的徵兆 美國Kalaft提出“自殺警告信號”量表分成四方面“FACT”-F(情緒感受)A(行動與事件)C(改變)T(預兆) Feeling(情緒感受)-無望感、害怕感、無助感或無價值感、無法抗拒的罪惡感與羞辱感、持續的焦慮與憤怒、身體的抱怨如頭痛、胃痛等症狀 Action(行動或事件)-藥物與酒精濫用、整理個人的物品或將心愛之物送人、暴力、逃家與反抗行為、經常性惡夢。 Change(改變)-避開朋友與家人及一些日常活動、飲食與睡眠習慣的改變、人格的變化、不尋常的忽略個人外貌、工作注意力不集中、成績明顯退步、對娛樂活動失去興趣。 Threat(預兆)-陳述死亡的過程、暗示將要死亡、收藏藥物與凶器等。

對青少年自殺意念的輔導原則 與青少年形成良好的關係：提供穩定與安全的環境、與其一起減少孤立感、傾聽他說的話、支持而不批判的態度。 鼓勵適當的表達情緒，給予同理心與關心 多注意是否出現明顯的情緒低潮、行為退縮或收拾打包等徵兆。 把自殺當成大事來看，不要以為只是開玩笑 不要輕易或過度解釋孩子的異常行為。 找出自殺的遠因與近因 把可能拿來自殺的工具收好 必要時考慮轉介精神科醫師協助，如施以藥物、心理治療、家庭治療的必要性。