目標五：落實病人安全異常事件管理 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

醫療錯誤發生的模式 Accident Safety Barrier 潛在失誤 情境因素 誘發失誤 品質管控 Situational Factors Latent Failure Active Failure Safety Barrier Accident 誘發失誤 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素 醫療體系 醫院管理 團隊因素 人為錯誤 設備失常 品質管控

to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors! 異常事件管理 收集及分析不良/異常事件 由錯誤中學習 改變臨床或系統作為以減少危險因子 提升 病人安全 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

修 新 執行策略 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 二、對異常事件進行分析 三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 修 新

執行策略--修訂比較 99-100年 101-102年 營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 落實院內病人安全通報標準作業程序 註：紅字為差異處，褐字為新版刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 99-100年 101-102年 營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 落實院內病人安全通報標準作業程序 對重大異常事件進行根本原因分析 定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施 對異常事件進行分析 營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 對異常事件進行分析：整併「對重大異常事件進行根本原因分析」、「定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施 」

一般原則與參考做法

一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 建立正確通報觀念，宣導通報目的在尋求改善機會 建立暢通管道鼓勵員工主動通報，無論為嚴重、輕微或跡近錯失事件 摒棄立即追究個人責任之做法，營造非懲罰性通報環境 以全院性教育訓練，傳達病安政策與通報系統，宣導通報意義與重要性 營造非懲罰性環境，鼓勵異常事件通報 參與台灣病人安全通報系統，透過經驗分享與學習來改善院內病人安全 避免重大異常事件的發生 積極參與全國性病人安全通報 1.1醫療機構應對全院所有同仁加強病人安全觀念的宣導，並對不同單位層級給予不同內容的繼續教育，共同營造一個非懲罰性的環境，來鼓勵異常事件的通報。 1.1.1建立員工對通報的正確觀念，宣導通報目的著重在檢討是否因流程上的缺失所導致事件發生，尋求改善機會，並且避免同樣的事件重複發生。 1.1.2醫療機構建立暢通的管道，鼓勵員工不僅對於已造成嚴重後果的異常事件主動通報，同時對於輕微傷害的異常事件甚至差一點就發生的跡近錯失事件(Near Miss)，亦能進行通報。 1.1.3應摒棄異常事件發生後立即追究個人責任的作法，以積極營造非懲罰性的通報環境。 1.1.4規劃全院性教育訓練，了解病人安全的政策，教導異常事件通報系統，宣導通報意義與重要性。 1.2積極參與全國性病人安全通報，主動與其他醫療機構分享經驗，達到共同學習的目的。 1.2.1醫療機構可參與台灣病人安全通報系統或其他院際間的資訊交流管道，透過經驗分享與學習，來改善院內病人安全的各種措施，避免重大異常事件的發生。

台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) 原則： 匿名、自願、保密、不究責、共同學習 開放個人及機構作通報 不介入作事件調查 不對單一案件作改善建議，採整合多案同質性的通報資料，提醒機構對某類事件之共通處理原則 參與TPR可獲得之回饋 報表查詢： 　年報表&季報表 學習資源（出版專區）： 　(1)學習案例與警示訊息提醒 　(2)全國整合性通報事件趨勢分析 　(３)下載相關研討會資料 　(4)病人安全參考作業指引 網址：http://www.tpr.org.tw 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性

台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別 1.藥物事件 2.跌倒事件 3.手術事件 4.輸血事件 5.醫療照護事件 6.公共意外 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統（續） 通報事件類別 1.藥物事件 與給藥過程相關之異常事 件 2.跌倒事件 因意外跌落至地面或其他 平面 3.手術事件 在手術前、手術中、手術 後過程中之異常事件 4.輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過 程相關之異常事件 5.醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相 關之異常事件 6.公共意外 醫院建築物、通道、其他 工作物、天災、有害物質 外洩等 相關事件 7.治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵 犯、病患失蹤、他殺事件 8.傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、 自殺/企圖自殺、自傷事 件 9.管路事件 任何管路滑脫、自拔、錯 接、阻塞事件 10.院內不預期性 心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾 病病程可預期之心跳停止 事件 11.麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事 件。 12.檢查/檢驗/病理 切片事件 與檢查、檢驗及病理切片 的過程相關事件 13.其他事件 非上列之異常事件

二、對異常事件進行分析 定期檢討院內病人安全通報事件 由適當單位進行異常事件通報之收集、分析與報告，並審核其正確性。 提出具體可行之改善措施 對重大之異常事件或是警訊事件進行根本原因分析 根據分析結果提出可行的改善方案 分析結果有適當回饋機制 2.1醫療機構應定期檢討院內病人安全通報事件，以提升通報資料之正確性。 2.1.1由適當單位進行異常事件通報之收集、分析與報告，並審核其正確性。 2.2根據異常事件分析結果提出具體可行之改善措施，避免類似事件重複發生。 2.2.1醫療機構對重大之異常事件或是警訊事件應進行根本原因分析，找出系統內潛在失誤因素並進行改善。 2.2.2應根據分析結果提出可行的改善方案，包括欲改善之流程或作業、負責執行的單位或人員、改善時限、評值指標及評核成果，並持續監測。 2.2.3分析結果應有適當回饋機制，並運用適當管道提供警訊事件或學習案例，便於醫療照護人員學習與及時提醒。 ※特別說明： ※根本原因分析工具下載：http://goo.gl/9ZWRt

三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 3.1鼓勵參與機構病人安全文化調查，定期分析檢討並積極營造正向病安文化 3.1.1醫療機構應定期進行病人安全文化調查，針對調查分析結果進行檢視與討論，並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據。 3.2建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施 3.2.1機構應提供員工心理諮商或輔導機制。 3.2.2對涉及醫療事故的員工，設有支援機制。 Q：如何進行「病人安全文化調查」? A： 可加入醫策會「病人安全文化調查」計畫（需付費）。 如無意願參加上述計畫，建議做法如下： 可發函請醫策會提供問卷格式，自行調查及統計分析。 可參考國際間已發展之調查工具。 可自行徵詢相關專家學者協助發展調查工具、進行調查及統計分析。 備註：本項參考醫院評鑑基準1.2.11內容「有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持，並有員工申訴管道」

謝謝聆聽 敬請指教 聯絡電話： 02-2958-6922 傳真： 02-2963-4292 電子郵件： PS@tjcha.org.tw 病人安全資訊網： www.patientsafety.doh.gov.tw 醫策會網址： www.tjcha.org.tw