TRAUMATIC PROBLEMS IN SURGERY 外科创伤概论 TRAUMATIC PROBLEMS IN SURGERY

前 言 创伤是指机械性因子造成的损伤。全世界每年创伤致死人数约百余万，受伤者达数千万，以交通事故为例，美国创伤致死中50%发生于交通事故，我国每年发生于交通事故的人数也高达5万以上，受到社会的广泛关注，医务人员理应更为重视。

创 伤 分 类 按致伤原因 刺伤、割伤 切伤、挫伤 挤压伤、撕裂伤 冲击伤

创 伤 分 类 按受伤部位分为 颅脑伤 胸部伤 腹部伤 肢体伤

创 伤 分 类 按皮肤是否完整分为 闭合性创伤 开放性创伤

创 伤 分 类 按伤情轻重分为 胸、腹、颅内器官损伤 呼吸、循环、意识等重要 生理功能发生障碍

创 伤 分 类 常用的概念分类分为 多发伤 多处伤 多系统伤 合并伤 复合伤 联合伤

创 伤 指 数 （Traumatic Index TI） CRAMS 积分 C (circulation) 循 环 R (respiration) 呼 吸 A (abdomen-thorax) 胸 腹 M (motor) 运 动 S (speech) 说 话

CRAMS 积分 每项中正常者记为2分。轻度异常为1分；严重异常为0分。CRAMS 积分越小，伤情越重。总分<8者为重伤，需住院治疗。

创 伤 病 理 生 理 局 部 反 应 全 身 反 应

局 部 反 应 创伤后的局部反应主要表现为创伤后炎症 组织断裂、细胞破坏释放多种介质和因子 毛细血管壁渗透性增高，血浆渗出到组织 间隙 局 部 反 应 创伤后的局部反应主要表现为创伤后炎症 组织断裂、细胞破坏释放多种介质和因子 毛细血管壁渗透性增高，血浆渗出到组织 间隙 白细胞和巨噬细胞进入渗出液发挥作用 局部充血、渗出、组织内压增高

全 身 反 应 体温反应 为一部分炎症介质（如TNF、IL）等 作用于体温中枢的效应 神经内分泌系统的变化 全 身 反 应 体温反应 为一部分炎症介质（如TNF、IL）等 作用于体温中枢的效应 神经内分泌系统的变化 ACTH ADH GH Catecholamine Aldosterone 释出增多

全 身 反 应 代谢变化 伤后机体的静息能量消耗增加，糖 原、蛋白质、脂肪的分解都加速 以提供能量 免疫功能变化 全 身 反 应 代谢变化 伤后机体的静息能量消耗增加，糖 原、蛋白质、脂肪的分解都加速 以提供能量 免疫功能变化 严重创伤可使免疫功能降低，容易 发生感染

创 伤 的 修 复

组织修复过程的三个阶段 纤维蛋白充填 细胞增生 成纤维细胞、内皮细胞、新生毛细血管共同构成肉芽组织，逐渐为纤维组织（瘢痕组织）所代替 组织塑型 瘢痕内的胶原及其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度

不利于创伤修复的因素 感染 异物存留或失活组织过多 血流循环障碍 局部制动不够 全身性因素

创 伤 的 诊 断 创伤的诊断有时非常容易，仅根据外伤史和局部临床表现就可以作出正确的诊断。但有时却十分困难，诸如闭合性损伤、多系统伤、多发伤、联合伤、混合伤等，常需要多科室联合诊断。对复杂性损伤应做到“三不”，即不随便确定诊断、不满足于某个诊断、不忽视隐匿的创伤。

诊断的基本方法

病 史 询 问 要 点 致伤原因 关系到创伤的病变范围和性质 伤后症状及其演变过程 可出现各组织器官相应症状 既往史 注意与诊治创伤有关的病史 （高血压、糖尿病）

体 检 要 点 首先大体观察伤者状态，区分伤情 轻重，伤情重者先着手抢救，在抢 救中逐步检查 注意生命体征是否稳定 详细检查突出的体征（头、颈、 胸、腹、骨关节、神经系统） 开放性损伤，观察伤口、创面，有 无出血、污染、渗出，伤情严重， 应在手术室进行

辅 助 检 查 实验室检查 穿刺和导管检查 血尿常规、血细胞比容、电解质和二氧 化碳结合力、血尿素、肌酐、糖尿、胆 红质、转氨酶 胸穿可证实血胸和气胸，腹穿可发现脏器损伤，导尿可辅助诊断尿道或膀胱损伤。测中心静脉压可判断血容量或心功能、心包穿刺可证实心包积血。

辅 助 检 查 影像学检查 根据伤情选用X线、CT和超声波检查 特殊检查和监护仪器 动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分 析和检测心、肺、脑、肾等重要器 官的功能

检查创伤注意事项 发现窒息、大出血等危急情况， 应立即抢救，不能为了检查而耽 误抢救时机 检查步骤应尽量简捷，询问病史 和体格检查可以同时进行 重视症状明显的部位，同时寻找 比较隐蔽的损伤

检查创伤注意事项 接受多个伤员时，不可忽视不出声 的“沉默者”，因有窒息、深度休 克、昏迷的伤员已不能呼唤和呻吟 一时难以诊断清楚的损伤，在对症 处理过程中要严密观察，争取及早 确诊

抢 救 总 则 保存生命第一 恢复功能第二 顾全解剖完整性第三

现场急救要“三快” 快 抢 在现场迅速将伤员抢救至安 快 救 全力抢救危及生命的情况 快 送 伤员经急救处理，情况稳定出 快 抢 在现场迅速将伤员抢救至安 全处，避免继续或再受伤 快 救 全力抢救危及生命的情况 快 送 伤员经急救处理，情况稳定出 血、控制、呼吸好转、骨折固 定、伤口包扎后，再从速护送 到医院作确定性治疗

危及生命的几种情况 心跳骤停 解除窒息 外出血 胸外伤性血气胸 多发性骨折 休克 重要器官损伤（颅脑、胸腔、 腹腔脏器、腹腔大血管） 复合伤、多发伤、联合伤、混合伤

复 苏 术

定 义 对心跳和呼吸骤停所采取的抢救措施称为复苏术。由于心跳骤停时很容易发生大脑损害，因此在抢救时也对大脑进行治疗保护，故复苏术也称为心脑肺复苏（Cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR ）。

病 因 意外事故 心脏潜在病变 危重疾病诱发 其他因素

诊 断 以下任何一项的出现， 均可诊断为心跳骤停： 病人神智突然丧失 大动脉搏动摸不到 没有自主呼吸 瞳孔散大

急 救 心脏骤停的抢救要争分抢秒，国际上通行将CPCR分为三个阶段和九个步骤，将步骤按英文字母A、B、C、D、E、F、G、H、I 顺序排列，并赋予与字母相应的含义。

第 一 阶 段 为 ABC A Airway 要保持呼吸道通畅 B Breathing 要进行人工呼吸 C Circulation 要采取胸外心脏按 摩的方法使心脏复 跳

第 二 阶 段 为 DEF D Drug 药物治疗（肾上腺素、 阿托品、氯化钙、利 多卡因、碳酸氢钠） E ECG 心电监护，监测心率 （Electrocar 、心律和有无室颤） -diography） F Fibrillation 心室除颤和电除颤

第 三 阶 段 为 GIH G Gauge 通过各项检测评估心跳 骤停的原因和治疗 H Human 防治心跳停止后缺氧性 mentation 脑损伤的工作 I ICU 经上述抢救步骤，心 （Intensive 脏复跳，将病人送ICU care unit ） 继续进行监护和治疗

呼吸道梗阻的现场急救 呼吸道梗阻是最有生命危险的急症，在事故现场无任何抢救器械的情况下，可采用喉异物紧抱急救法（Heimlich手法），婴幼儿可采取倒提拍背法，如有条件，可采取环甲膜穿刺术进行急救。

诊 断 气道部分阻塞，出现咳嗽、呼吸困难、 皮肤粘膜轻度紫绀、吸气时高调喘鸣音 严重梗阻时，出现极度呼吸困难、皮肤 诊 断 气道部分阻塞，出现咳嗽、呼吸困难、 皮肤粘膜轻度紫绀、吸气时高调喘鸣音 严重梗阻时，出现极度呼吸困难、皮肤 粘膜重度紫绀、不能说话、大汗淋漓、 伤者有濒死感 气道完全阻塞者可发生呼吸骤停、意识 丧失，随即可出现心脏骤停

方 法 Heimlich法 使伤员仰卧，术者以跪姿跨于病人胯处，以 一手置于另一手之上，下面手的掌根部放在 方 法 Heimlich法 使伤员仰卧，术者以跪姿跨于病人胯处，以 一手置于另一手之上，下面手的掌根部放在 伤员腹部，以快速向上冲力挤压病人腹部 倒替拍背法 本法适用于婴幼儿 环甲膜穿刺术 用16号粗针头在环甲膜上垂直刺入，挤压两 侧胸部，有气体自针头逸出，即穿刺成功

胸部外伤导致呼吸困难现场抢救 多根多处肋骨骨折 引起大块胸壁软化，出现反常呼吸，用厚敷料、沙袋压盖于胸壁软化区，用胶布固定。再用胸带包扎胸部。

胸部外伤导致呼吸困难现场抢救 闭合性气胸 大量气胸，伤员出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸腔引流。

胸部外伤导致呼吸困难现场抢救 开放性气胸 伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩萎陷，呼吸时，两侧胸膜腔压力差发生变化，出现纵隔扑动（mediastinal flutter），影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍，含氧低的气体在两侧肺内重复交换，将造成严重缺氧。急救处理是用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，使开放性气胸转为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。

胸部外伤导致呼吸困难现场抢救 张力性气胸 肺或大支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，不让腔内空气回入气道，胸腔内气体不断增多，压力不断升高，伤侧肺发生萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸循环的严重障碍。紧急处理是在伤侧第二肋间锁骨中线处穿刺，有气体喷出，即能收到排气减压的效果。（伤员运送过程中，于插入针的接头处，缚扎橡胶手指套，指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用）。

其他器官损伤问题 颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、四肢等都会发生严重损伤，尤其是联合伤和多发伤，现场抢救难度更大，在处理好上述危及生命的紧急情况以后，要立即运送医院继续进行抢救。只要掌握好以上有关创伤的基本理论和技能，就能够挽救更多伤员的生命。

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