第六章 医院质量管理 医 院 质 量 管 理 医院质量管理的概述 医院质量评价 质量管理的常用工具 医院质量管理和评价方法

导 读: 医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量必然成为医院立足市场的重要法宝。

第一节 概 述 一、基本概念 （一）质量和医疗质量 第一节 概 述 一、基本概念 （一）质量和医疗质量 质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。

医疗质量，从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

（二）质量管理的概念 质量管理是确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。质量管理包括战略策划、资源分配和其他有系统的活动。

二、全面质量管理 第一阶段：传统质量管理阶段 第二阶段：质量检验阶段 第三阶段：统计质量控制阶段 第四阶段：全面质量管理阶段

全面质量管理：是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。 全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按PDCA循环办事。PDCA循环是指计划、执行、检查和总结循环上升的过程。它体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。

全面质量管理带来许多观念 1、广义的顾客意识： 2、医疗服务内涵的扩大： 3、质量中的成本意识： 4、重视病人的满意度： 5、无缺陷（zero defects)的观念： 6、质量保证和质量控制相辅相成：

三、医院质量管理的基本原则和 任务 根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：

1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。 2、预防为主，不断提高质量的原则。 3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员的质量管理 4、标准化与数据化的原则。 5、科学性与实用性相统一的原则。

在医院质量管理中，要开展广泛的质量教育，健全质量管理规章制度，实现质量标准化，建立质量信息系统，建立质量保证体系，实现全面质量管理。

四、医院质量管理组织体系 实现系统的功能和作用，完成系统的特定任务，必须有组织的保证，结合医院质量管理的实际，医院质量管理组织体系一般分为三层。

（一）医院质量自主管理 由于医疗服务的个体性、技术性、专业性和重要性，所以首先强调质量管理的自觉性，这取决于群体素质、职业道德、质量教育等。 在基本医疗服务单位中，可以设立兼职的质量管理的医师和护士，负责有关医疗质量管理的工作。

（二）科室和部门质量管理小组 由科室和部门主作领导，由专人负责质量管理，应该有计划，有行动，有检查，有提高。

（三）院级质量管理组织 设立医院质量管理委员会，由技术专家和院、部门的领导组成，由医院院长及德高望重的专家担任主任和副主作委员，下设办事机构；质量管理处，或挂靠在医务处。医院质量管理委员会负责制定全院质量管理规划，建立质量保证体系，组织领导、检查督促质量工作，调查，分析和解决质量总理等。

质量保证的组成 全面质量管理 监控和调整 （质量保证） 系统设计 系统设计的调整 教育和促进活动 医疗行为的改变

第二节 医院质量评价 一、质量评价理论 许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。

（一）医疗质量评价的主要内容 1、结构评价：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。 2、过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。 3、结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。

（二）医疗质量评价的特点 1、结构评价：是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。 2、过程评价：从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。 3、结果评价：它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。

二、医院质量评价的三级结构 在国内的有关教材中，一般把医院质量评价是分为基础条件质量、 作环了质量和服务终末质量，并称之为三级结构. (一）医疗基础条件质量（结构质量） （二）医疗工作环节质量（运行质量） （三）医疗服务终末质量（成果质量）

医疗质量评价的内容及特点 项目 结果评价 过程评价 结构评价 内容 评价效度 较高 中 低 方法 简便/复杂 复杂 简便 费用 低/高 高 医疗服务对健康结果的净变化 对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准是否符合 组织机构设置，固定资产，程序，组织形式，特征 评价效度 较高 中 低 方法 简便/复杂 复杂 简便 费用 低/高 高 敏感度 强 中（相同过程，不同结果） 弱（高投入，低产出） 时间 间隔进行 持续进行 相对短暂

监控循环系统 目前的情况 （过程和结果） 伴随的情况 （过程和结果） 信息（效果和效率 的评审 结构分析（时间、 地点、人、功能） 改进行动：资源 职责，功能、程序 教育、激励和障碍 等。 解释、说明（因果 假设）

第三节 质量管理的常用工具 一、流程图 流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下几点： 第三节 质量管理的常用工具 一、流程图 流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下几点： 1、明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。

2、决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？） 3、明确流程图的要素（谁提供投入？谁使用？要作哪些决策？产出是什么？） 4、反映过程的真实情况，而不是理想状态。

流程示意图 产出 投入 步骤 决策点 步骤 产出 步骤

二、因果分析图 因果分析图又叫鱼图（fishbone diagram)或石川馨(lshikawa)图，它是日本东京大学石川馨教授提出的一种有效方法。这是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找造成这种结果的大原因、中原因和小原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。

因果分析图作图的步骤如下： （1）确定分析对象，明确问题，即针对什么问题寻找因果关系，最好能使用数据说话。 （2）召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题的特性原因都列举出来，并找到能采取的具体措施。 （3）把影响因素进行分类，形成小原因、中原因和大原因。 （4）绘制因果分析图。

三、分类法（分层法） 通过一定的调查研究方法，如头脑风暴法（b rainstorming）、德尔斐(delphi)专家咨询法和焦点组访谈(focus group discussion)等，收集必要的定性和定量质量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。

常用的分类法有： （1）按不同时间、不同班次分类 （2）按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类。 （3）按使用设备分类。 （4）按不同诊疗操作程序分类。 （5）按原材料分类。 （6）按不同的服务对象分类等。

四、排列图 排列图是意大利统计学家帕累托首先采用的，故也叫帕累托图（Pareto chart）。 排列图反映了“关键的少数和次要的多数”的观点。在影响质量的因素中，少数一些关键问题重复发生，成为管理者迫切需要解决的问题。排列图就是寻找少数关键因素的方法。

排列图绘制的步骤如下： （1）收集一定时期的质量数据 （2）把惧的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，作整理表。 （3）绘制排列图。 （4）寻找少数关键因素，采取措施。

五、直方图 直方图依据的理论基础是正态分布原理，在医疗活动中，质量特性总是有波动的，波动有两种：一种是系统性因素，一种是偶然性因素。前者对质量影响大，有方向性，易识别，可检测，并有办法调整、消除和避免；后一种对质量影响小，方向不固定，且不易识别，实际上难以完全避免，

在技术上难以消除，从经济学角度考虑也不值得去消除。偶然性因素对质量的影响，一般视为正常现象，其变动规律接近正态分布，其波动曲线，显示为正态分布曲线，其数据绘出的图就是直方图。判断直方图是否近拟正态分布，分析质量问题是否有系统性因素影响，就是直方图的意义。

六、控制图 控制图（管理图）是美国贝尔电话实验室休哈特博士（W-A-Shewhart)于1924看提出亚的。该图在质量控制中应用广泛,效果明显.

1、控制图的基本原理 控制图是坐标图，纵坐标表明质量特性什，横坐标是时间顺序或采样号，坐标中的三条横线是控制界限。 控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。

2、控制图分类： A、单什控制图： B、平均值控制图： C、中位数控制图： D、离散指标控制图： E、单值、平均-范围控制图：

3、制作控制图： A、基本步骤： B、几种控制图绘制要点： 1、标准化控制图： 2、选控图：

七、相关图 相关图（散点图）是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两种数据的关系有三种情况：一是质量特征（结果）和质量因素之间的关系；二是质量特征（结果）和质量特征之间的关系；三是质量因素和质量因素之间的关系。

八、甘特图 甘特图（Gantt charts)是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。 以上这些都是质量管理的常用方法，它们是一系列的分析工具。

第四节 医院质量管理和评价方法 一、PDCA循环的四个阶段和八大步骤 第四节 医院质量管理和评价方法 一、PDCA循环的四个阶段和八大步骤 PDCA循环是质量管理的核心思想，它分成四个阶段，即计划、执行或实施、检查和总结四个环节。 PDCA循环的主要特点是：

PDCA循环示意图 处理 A 计划 再改进 P A P C D C D 检查 实施 A P 新目标 改进 C D 原有水平

（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。 （2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。 （3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。

PDCA循环的八大步骤： （1）分析现状，找出存在的质量问题 （2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。 （3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。 （4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。

（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 （6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。 （7）巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。 （8）把遗留问题转入下一个管理循环。

二、医院标准化管理 （一）医院标准化的有关概念 标准是对重复性事物和概念所做的统一规定。它是以科学、技术和实践经验的综合结果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。

标准化，即在经济、技术、科学及管理的社会实践中，对重复性事物和概念通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。

（二）医院标准化的原则 （1）以医疗工作为中心的原则。 （2）标准化和非标准相互转换的原则。 （3）优化和效益的原则。 （4）协调的原则。 （5）标准化采用简化和统一化的形式。

（三）标准化的意义和作用 （１）建立现代医疗的最佳秩序。 （２）标准化是实行科学管理的基础。 （３）标准化是医院质量管理的核心。 （４）标准化能促进医院业务技术水平的提高。 （５）标准化是减少浪费，节约人力物力的重要手段。

（四）医院标准分类 １、医疗技术标准： （１）基础标准： （２）原则标准： （３）操作标准： （４）质量标准： 　（１）基础标准： 　（２）原则标准： 　（３）操作标准： 　（４）质量标准： 　（５）安全、卫生、环境保护标准。

２、医疗管理标准： 　（１）基础标准： 　（２）工人标准： 　（３）考评标准： ３、服务标准。

三、医疗评价 医疗评价（medical）是比较经典的医疗质量控制的方法。它有两种形式，即病例评价方法和统计指标评价法，前者是对个案的典型评价，后者注重病例评价和统计分析相结合。它们都属于同行评议，评价的信息和数据来自病历。

医疗评价缺陷在于： 1、它无法预防质量缺陷的产生，无法直接保证医疗质量； 2、质量指标与真实质量的相关性有待证实； 3、无法提供质量的总体评分； 4、无法反映病人资源消耗的水平； 5、资料缺乏可比性，无论是横向还是纵向资料。

四、病种质量目标管理方法 病种管理是现代医院管理的一个方向。如果没有病种的齐同性，那么任何指标的比较，在统计上是站不住脚的，也是没有意义的。如果质量管理没有达到病种这个层面的话，那么它仍停留在“粗放型”管理的阶段。如果医院的决策者无法获得与病种相关的信息，那么医院信息系统亟待完善。

（一）选择病种 （二）制定评价指标和评价标准 （三）具体方法 （四）评价结果

五、医疗缺陷控制方法 在传统的质量评价方法中，比较重视结果指标，那么，结果的好坏是否一定代表了医疗过程的质量呢？实际上并不一定，即存在着过程质量好，结果却不如人意，或过程质量不佳，结果好的情况，这和病人的自身身体状况、病种都有关系。

医疗缺陷控制方法，就是通过关注整个医疗过程（过程和结果），客观评价病例的医疗质量。马骏提出的“病种分型分级质量包罗模型评价法”，其中就包含了缺陷控制的方法。

六、顾客的满意度评价 一. 顾客满意度概述 1.国外顾客满意度调查研究情况 2.国内顾客满意度调查研究情况 一. 顾客满意度概述 1.国外顾客满意度调查研究情况 2.国内顾客满意度调查研究情况 顾客有内部和外部顾客两层含义。内部顾客包括医院专业技术人员，医院雇员和管理者；外部顾客则指病人，他们的家人、朋友和第三方付费方。

（一）利用顾客信息的必要性 （二）顾客满意度评价的方法 （三）顾客满意度评价的步骤