心境障碍 四川大学华西临床医学院 精神病学教研室 心境障碍 四川大学华西临床医学院 精神病学教研室 王 强 教授

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每个人的心情就像股市里的一支股票，每天都会涨涨跌跌， 如果你的股票只跌不涨，或者只涨不跌，那么…

学习目标： 掌握： 熟悉： 了解： 心境障碍的定义、分类标准、临床分型 抑郁发作和躁狂发作的临床表现 心境障碍的诊断标准和治疗原则 心境障碍的病因、流行病学及疾病负担

第一节：概述 定义： 临床特征： 显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。 显著而持久的心境改变 情感高涨或低落 伴有认知和行为改变 可有精神病性症状（幻觉、妄想） 反复发作 间歇期完全缓解 或转为慢性

基本概念 情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与 有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather） 情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社 会关系的影响。爱国（情感）----怒火（情绪） 心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广 泛地影响人的心理和行为的状态（climate）。

正 常 情 绪 七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快--高兴--欣快--欢喜--狂喜--消魂状态 愤怒--暴怒 沮丧--伤感--忧愁--悲哀--悲痛 紧张--惊慌 害怕--恐惧--恐怖

心理活动的相互影响 认知影响情绪 情绪影响认知 情绪影响思维、言语和行为

2017年中华医学会第十五次全国精神医学学术会议 一、流行病学 西方国家心境障碍的终生患病率一般为3%~25%之间。 美国国立卫生研究所（NIH）调查示： 抑郁症的终生患病率为17.1%，（其中男性为12.7%，女性为21.3%），恶劣心境为6%。 4.06% *中国精神卫生调查概况； 2017年中华医学会第十五次全国精神医学学术会议

在大多数的研究中，重度抑郁发病的平均年龄是在25岁到30岁之间；而双相情感障碍，它介于青少年和20多岁之间。 女性发病率约为男性的1.5~2.5倍。 重性抑郁与其他障碍的共病率很高，尤其是焦虑障碍和物质滥用的共病

抑郁症是全球疾病负担的首位 伤残生命年(YLD)* 排序 病名 % 1 抑郁症 11.9 2 耳聋 4.6 3 缺铁性贫血 4.5 4 慢性阻塞性肺病 3.3 5 酒依赖 3.1 6 骨关节炎 3.0 7 精神分裂症 2.8  8 跌伤 2.8 9 双相情感疾病 2.5  10 哮喘 2.1 *（WHO 2001 年年报）

红线由上至下依次为 ：单相抑郁；精神分裂症；双相情感障碍；惊恐障碍 *GBD 2004 Report Figures

二、病因及发病机制 本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。 遗传因素 神经影像变化 脑电生理变化 神经内分泌功能异常 神经生化改变

（一）遗传因素 1.家系研究 2.双生子研究与寄养子研究 心境障碍患者中，有家族史者为30%~41.8%。 3.分国外研究发现同卵双生子（MZ）的同病率为56.7%，而双卵双生子（DZ）为12.9%，提示遗传占有重要地位； 亲生父母患病率为31%，养父母只有12%。进一步提示遗传因素的影响远大于环境因素。 心境障碍患者中，有家族史者为30%~41.8%。 心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10~30倍， 血缘关系越亲近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属 存在早期遗传现象（anticipation）：即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。

（一）遗传因素 3.分子遗传学研究 (1）抑郁症的高风险研究 （2）双相情感障碍的高风险研究 遗传方式未明，有的人认为是单基因常染色体显性遗传，有得人认为是性染色体遗传，也有认为是多基因遗传。但假说均未获得证实。 (1）抑郁症的高风险研究 2q33-34包含CREB1基因在内的451kb区域内找到了与女性抑郁症连锁的证据（Zubenko et al） 之后又发现启动子区-656处的G-A转换及内含子8上的c碱基缺失与女性患者共分离 以上均提示CREB1基因可能是女性的特异性易感基因 （2）双相情感障碍的高风险研究 目前认为其候选基因主要集中在与单胺能神经通路有关的基因、多巴胺（DA）能相关基因和单胺氧化酶（MAO-A）基因。

二、病因及发病机制 本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。 遗传因素 神经影像变化 脑电生理变化 神经内分泌功能异常 神经生化改变

（二）神经生化 5-羟色胺假说 抑制5-HT再回收及降解的药物具有抗抑郁的效果，耗竭5-HT的药物可导致抑郁 2.去甲肾上腺素假说 抑制回收及分解的药物可抗抑郁，相反致抑郁 双相患者抑郁相时尿中NE的代谢产物↓，躁狂相时则↑ 3.多巴胺假说 DA前体物质左旋多巴及DA再摄取抑制剂可以改善单相抑郁患者的症状，使双相转为躁狂 4.γ-氨基丁酸假说 GABA是CNS中主要的抑制性神经递质 抗癫痫药物卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁的作用 双相患者其血浆及脑脊液中GABA水平下降

二、病因及发病机制 本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。 遗传因素 神经影像变化 脑电生理变化 神经内分泌功能异常 神经生化改变

（三）神经内分泌 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，同时分泌昼夜节律也有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制 有研究认为抑郁症下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）异常的基础是CRH分泌过多 2.下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT） 与CRH相同TRH对脑的神经传递也有影响，其与经典的单胺类神经递质（如5-HT）聚集于同样的神经元。 3.内分泌改变与抑郁 约有一半Cushing综合征的患者患重性抑郁，症状一般在患者皮质醇的过度分泌被纠正后缓解 内分泌的改变可用来解释经前期、绝经期和分娩后发生的抑郁障碍 4.褪黑素 抑郁障碍患者的情绪有明显的昼夜节律变化以及存在睡眠觉醒节律紊乱，可能与褪黑素的释放有关

二、病因及发病机制 本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。 遗传因素 神经影像变化 脑电生理变化 神经内分泌功能异常 神经生化改变

（四）脑电生理变化 睡眠脑电图研究发现抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，睡眠 连续性受损，持续时间缩短，深睡眠减少（第3、4阶段）上半夜快速动 眼（REM）睡眠比例增加，REM睡眠潜伏期缩短 抑郁程度越重，REM睡眠潜伏期越短，有研究提示某些患者在抑郁康复 后如仍存在该种变化，将预示症状复发可能 很多有效的抗抑郁药物可以缩短REM睡眠时间潜伏期 30%左右心境障碍患者有脑电图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低 α频率，躁狂时多为高α频率或出现高幅慢波

二、病因及发病机制 本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。 遗传因素 神经影像变化 脑电生理变化 神经内分泌功能异常 神经生化改变

（五）神经影像变化 1、结构性影像学研究 2、功能性影像学研究 （1）脑体积改变 侧脑室扩大，颞叶与额叶的体积缩小，海马体积缩小，基底节体积减少 前额叶皮质角回下的灰质体积减小患者 （2）白质和灰质的高强度信号 2、功能性影像学研究 研究发现在前额叶皮质、前扣带回皮质、杏仁核和丘脑、尾状核等脑区有血流和代谢改变的证据 心境障碍是由于几个脑区的相互作用异常，而不是单个结构的异常所致

此外，心理社会因素也对心境障碍的发病也有着重要作用 亲子分离和幼年丧亲 与父母关系 儿童期性虐待 婚姻家庭生活不和谐 所患躯体疾病

第二节 心境障碍的临床表现 抑郁发作（Depression Attack） 核心症状 情绪低落 思维迟缓 意志活动减退 发作持续≥2周 第二节 心境障碍的临床表现 抑郁发作（Depression Attack） 核心症状 情绪低落 思维迟缓 意志活动减退 发作持续≥2周 社会功能不同程度受损 躁狂发作（Manic Attack ） 核心症状 情感高涨 思维奔逸 活动增多、意志行为增强 发作持续≥1周 社会功能不同程度受损

一、抑郁发作（抑郁综合征） 1、情绪低落 （Depression） 2、缺乏兴趣和快感（Anhedonia） 抑郁情绪是核心症状：悲伤、痛苦、沮丧 毫无原因的流泪，但严重的抑郁常没有哭泣，处于麻木的痛苦状态 情绪低落有晨重暮轻的节律 2、缺乏兴趣和快感（Anhedonia） 失去享受快乐的能力 对曾经的兴趣减退，生活缺乏热情，回避社交 精力减退，即使每天最常规的事务（吃饭、穿衣等）也要花非巨大的努力

3、精神运动迟滞(Psychomotor Retardation) 精力缺乏、思考困难、行动迟滞被称为精神运动迟滞 走路做事均慢，应答也迟缓。患者回答问题前有很长的延迟，谈话中停顿时间长的让人难以忍受 抑郁性木僵通常被看做是严重迟滞或精神抑制的极端形式 4、表情与行为(Expression&Behaviors) 抑郁面容：表情悲伤、郁郁寡欢、沮丧、可怜或带有负罪感 动作姿态僵硬 衣冠不整，不修边幅，常有消瘦和脱水征 身上常因自伤、自杀留下明显伤痕 抑郁症患者常采用饮酒或服药等方式来缓解抑郁症状

5、思维内容障碍(Disorders of Thinking Content) 自我评价低，常产生无希望感、无助感和无价值感（三无） 过分低估自己的能力和价值，不相信自己有优点，偶有贫穷妄想 自罪感是抑郁症最引人注目的特征之一，75%的患者有不同程度的自罪感 罪恶妄想：随病情加重，夸大自己在处理某些问题上的欠缺，歪曲事实。如：患者认为自己犯有乱伦、通奸罪和杀害家人，造成火车相撞或空难事故，并因此不断到警察局自首 其他常见思维内容障碍：疑病妄想、灾难妄想、虚无妄想、被告妄想、嫉妒妄想、躯体变形妄想等

6、躯体症状(Somatization ) 睡眠障碍 食欲减退 体重下降 性欲减退 便秘 身体任何部位疼痛 阳痿 闭经 乏力 躯体不适主诉可涉及各脏器，但消化道症状最常见，如食欲减退、腹胀便秘等。自主神经功能失调的症状也较常见。

7、认知(Cognition) 8、其他(Others) 9、自杀(Suicide) 注意受损，严重者阅读只能读几行，看电视只能坚持几分钟，也不能进行有效的交谈 思维联想明显迟缓以及记忆力减退表现类似痴呆（抑郁性假性痴呆） 8、其他(Others) 可出现人格人格解体、现实解体及强迫症状 幻觉较为少见，多为听幻觉 视觉歪曲症状，如看到恐怖的面容、窗户上出现阴影、食物中有虫子蠕动 9、自杀(Suicide) 患者因为生活缺乏目标，自杀的想法时时萦绕于脑海中 扩大性自杀（慈悲杀人/怜悯性杀人）

二、躁狂发作（躁狂综合征） 1、心境 2、言语和思维 情绪高涨(Hyperthymia)：主观体验为特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，时时洋溢着欢乐的风趣和神态，自己 感到无比幸福 自我评价过高（High Self-evaluation ）：自大、目空一切、自命不凡、盛气凌人、不可一世，认为自己最伟大，能力最强，世界上最富有 易激惹(Irritability) 2、言语和思维 联想过程加快(Hypermetamorphosis)：思维敏捷、内容多变，头脑中概念接踵而至，舌头和思想赛跑，言语跟不上思维速度，但内容肤浅，且凌乱不切实际，给人信口开河之感

随境转移（Distractability）：思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变，讲话的主题常从一个主题很快转到另一个主题 可出现音联、意联、双关语 3、外表和行为 装饰过度，打扮妖艳，吸引别人注意，重症反而相反。 精力旺盛、兴趣广泛、动作敏捷、活动增多，但做事虎头蛇尾，有始无终 爱管闲事、不计后果、挥霍钱财、十分慷慨、社交活动多、随便请客

4、躯体症状 5、妄想及幻觉 6、其他 睡眠减少、体重减轻、食欲增加、面色红润、双眼炯炯有神 交感神经轻度亢进的症状：瞳孔轻度扩大、心率加快等 性行为改变 5、妄想及幻觉 夸大妄想（Delusion of Grandeur）、超价观念、被害妄想 多为听幻觉，对患者的肯定，让患者感到兴奋 6、其他 多数患者疾病早期即丧失自知力 谵妄性躁狂：出现意识障碍，同时有错觉、幻觉及思维不连贯等症状 轻躁狂（Hypomania）

DSM-5（美国精神障碍诊断与统计手册第5版） CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准） 第三节 心境障碍的分类标准及分型 ICD-10（国际疾病分类第10版） DSM-5（美国精神障碍诊断与统计手册第5版） CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准） *CCMD-3目前使用较少不做介绍

ICD-10分类标准（目前临床诊断使用） F30－F39心境障碍 ◆躁狂发作 ◆双相情感障碍 ◆抑郁发作 ◆复发性抑郁障碍 ◆持续性心境[情感]障碍 ◆未特定的心境[情感］障碍 ◆其它心境［情感］障碍

DSM-5分类标准（临床诊断及科研使用） 抑郁障碍（149） ◆破坏性心境失调障碍 ◆重性抑郁障碍* ◆持续性抑郁障碍（恶劣心境）** ◆经前期烦躁障碍 ◆物质/药物所致的抑郁障碍 ◆由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍 ◆其它特定的抑郁障碍 未特定的抑郁障碍 双相及相关障碍（119） ◆双相I型障碍* ◆双相II型障碍* ◆环形心境障碍** ◆物质/药物所致的双相及相关 障碍 ◆由于其他躯体疾病所致的双相 及相关障碍 ◆其它特定的双相及相关障碍 ◆未特定的双相及相关障碍 *为大纲要求掌握内容；**为大纲要求熟悉内容

心境障碍的常见临床分型 抑郁障碍 双相情感障碍（I型&II型） 持续性心境障碍（环性及恶劣心境）

Clinical Case Discussion 第四节 抑郁障碍 Clinical Case Discussion 一般情况：朱某，55岁，汉族，小学文化，某公司修理工，已婚。 主诉：情绪低落6个月，加重伴自杀行为2+月。 现病史： 患者在6月前陪护儿子在医院治疗精神分裂症期间，出现紧张不安、情绪低落，担心儿子的病，经常与医生哭诉，不能为儿子的治疗与医生进行商讨，犹豫不决。失眠，每天只能睡4-5小时。2月来病情加重，整日忧心忡忡，高兴不起来；不愿再参加佛教活动；不愿料理家务；话少，每天只有吃饭时与家人简单说几句话；活动少，动作缓慢，总爱躺在床上，感觉没有精力。

既往史： 个人史： 患下肢静脉曲张30年未治疗。无其他躯体疾病，无食物、药物过敏史，否认传染病史及头部外伤史。 担心家里没有钱，因此戒烟戒酒，不看电视怕费电，不让家人吃肉要省钱。对以前做过的事情感到自责，向妻子承认替别人做担保太草率。患者感到终日不能入睡片刻，认为自己也患了“精神分裂症”，感到绝望，多次说不想活了，2+月前曾试图自缢一次被家人发现制止。今日为求进一步诊治收入我科。 自患病以来，进食速度也变慢，进食量尚可，夜间睡眠差；便秘，小便正常；体重下降5kg（半年内）。 既往史： 患下肢静脉曲张30年未治疗。无其他躯体疾病，无食物、药物过敏史，否认传染病史及头部外伤史。 个人史： 胞五行二，有一兄两弟一妹。 母孕期及幼年生长发育不详。

患者自幼家贫，上学至小学四年级，成绩一般，父亲去世后辍学，随母改嫁在家务农。18岁参军，退伍后当过警卫、兵工厂工人，36岁开始在现单位工作，与同事、领导关系好，平素热心爱助人，但谨小慎微 信奉佛教，经常去寺庙烧香拜佛，阅读佛经。 吸烟20支/天×30年，饮酒30年，约每周2-3次，每次饮38度白酒1斤，近6月因病未饮酒。无毒品接触史。 27岁经人介绍与现妻结合，婚后感情好，28岁育有一子。 家族史： 其父有精神障碍，具体不详，并于患者11岁时去世。其子患有精神分裂症，于6月前在医院经改良电休克治疗（MECT）、利培酮（可同）治疗3月痊愈，目前服药病情稳定达3个月。

After Learning we can talk about next 3 questions Discussion 1.Which disease this patient has suffered from ? 2.Please describe this patient‘s typical symptoms . After Learning we can talk about next 3 questions 3.How to cure this disease 4.What is the typical drugs in treatment. 5.What is the prognosis of the disease?

抑郁障碍-诊断标准（以DSM-5为指南） DSM-5将诊断标准分为A、B、C、D、E五个维度 A、抑郁障碍的病程标准、症状标准

A.在同一个 2 周时期内，出现 5 个以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少 1 项是心境抑郁或丧失兴趣或愉悦感。 （注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。） 1 几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告 (例如，感到悲伤、空虚、无望) ，也可以是他人的观察(例如，表现流泪) (注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹)。 2. 几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少(既可以是主观体验，也可以是观察所见)。 3 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加(例如，一个月内体重变化超过原体重的5%) ，或几乎每天食欲都减退或增加(注:儿童则可表现为未达到应增体重)。 4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。 5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。 6 .几乎每天都疲劳或精力不足。 7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当的感 到内疚(可以达到妄想的程度)， (并不仅仅是因为患病 而自责或内疚)。 8 几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫 不决(既可以是主观的体验，也可以是他人的观察)。 9. 反复出现死亡的想法(而不仅仅是恐惧死亡) ，反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

B.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他 重要功能方面的损害 C.这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病 D.这种重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。 E 从无躁狂发作或轻躁狂发作。（注:若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。）

抑郁障碍-鉴别诊断 继发性抑郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、精神活性物质、某些药物。 有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质均使用史，查体有阳性体征，实验室检查有相应指标改变 存在意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 症状随原发疾病病情的消长而波动，或药物停用后，情感症状好转或消失 既往从未出现过心境障碍发作史 45

抑郁障碍-鉴别诊断 精神分裂症：多数精神分裂症的情感是平淡而非低落，要考虑抑郁症状和精神病性症状之间的关系（原发还是继发）、发生和缓解的时间特点、症状性质（特异性）等。 双相障碍：双相障碍的早期识别，尤其是识别轻躁狂。 创伤后应激障碍：创伤性事件，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感改变，情绪多怨天尤人，临床症状反应其心因内容。 焦虑障碍：共病率高，根据症状的主次及其出现先后顺序鉴别。 46

抑郁与焦虑 抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外 目前的证据无法解释这种重叠 如果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则常常需合并使用抗焦虑药物治疗 Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 22有修改 抑郁症伴发焦虑症状的后果 加重功能障碍 社会经济负担加重 焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加）

抑郁症与焦虑症共病 58%惊恐发作合并抑郁 Panic disorder Specific phobia 42%特殊恐惧合并抑郁 PTSD GAD Depression SAD 58%GAD合并抑郁 37%SAD合并抑郁 OCD 37%OCD合并抑郁

抑郁障碍-治疗 其他治疗 MECT 心理治疗 抗抑郁药

1、抑郁障碍：常用抗抑郁药 MAOIs：单胺氧化酶抑制剂 （吗氯贝胺） TCAs：三环类抗抑郁药 （阿米替林、马普替林） SSRIs：5-HT再摄取抑制剂 （氟西汀、舍曲林） SNRIs：5-HT/NE双重再摄取抑制剂 （文拉法辛） NDRIs：NE/DA双重再摄取抑制剂 （安非他酮） NaSSAs：5-HT和特异NE能抗抑郁剂 （米氮平） SARIs:5-HT2A拮抗药及5-HT再摄取抑制剂（曲唑酮） 50

抑郁症的5羟色胺假说 - 5-HT 5-HT ? 5羟色胺 色氨酸. 5-HT 5羟吲哚乙酸 5-HT1 AMPc  gK+ 4,6,7 GMPc IP, DAG gK+ ? 5-HT2 5-HT5 5羟色胺 色氨酸. 5羟色氨酸 firing 5-HT 5羟吲哚乙酸 - 5-HT1A 5-HT1B/D 5-HT1 4,6,7 5-HT 5-HT Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.

抑郁状态: 5-HT减少, 受体上调 5-HT再摄取抑制剂的作用机制 6-35 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

5-HT再摄取抑制剂的作用机制 抗抑郁药作用: 阻断 5-HT 在树突间隙和轴突末梢的再摄取 6-36 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

5HT的增加引起自身受体的低敏化/下调 5-HT再摄取抑制剂的作用机制 6-37 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

5-HT再摄取抑制剂的作用机制 自身受体的低调引起 轴突末梢释放5HT 增加 6-39 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

六种SSRIS的常用剂量和用法 药名 剂量mg/d 用法 常用量mg/d 最高量mg/d 氟西汀 20 Qd 20-40 60 氟伏沙明 50 Qd或Bid 100-200 300 西酞普兰 20 Qd 20-60 120 艾司西酞普兰 10 Qd 5-10 20

选择性NA和5-HT重吸收抑制剂 （ SNRI）文拉法辛 Ⅹ Ⅹ noradrenaline increase in neurotransmission re-uptake pump serotonin SNRI Ⅹ Ⅹ

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ NaSSA 米氮平 1-肾上腺素受体 2-自调受体 拮抗2自调受体，促进中枢NA释放。 2-异调受体 细胞体 5-HT 突触前 NA神经元 2-自调受体 5-HT神经元 突触后5-HT神经元 5-HT1 5-HT2 5-HT3 突触后 NA 神经元 去甲肾上腺素 5 羟色胺 2-自调受体 拮抗2自调受体，促进中枢NA释放。 2-异调受体 拮抗2异调受体，增加5-HT的释放。 囊泡 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Pinder RM, 1997 Den Boer Th., 1996 米氮平

抗抑郁药治疗原则 遵循“单一、足量、足疗程、个体化用药”的基本原则： “单一”原则：首发患者尽量采用单一抗抑郁药系统治疗； “足量”原则：由于新型抗精神病药物的副作用很小，理论上首次用药就可以全量给药。 “足疗程”原则：包括急性期治疗、巩固治疗和维持治疗 “个体化”原则：全面考虑患者年龄、躯体状况、药物耐受等 59

抗抑郁治疗的常见副反应 5-羟色胺综合征（严重副反应） SSRIs可加强很多中枢5-羟色胺能药物的疗效，导致5-羟色胺能系统过度兴奋，出现中枢5-羟色胺综合征（CSS），以合并两种5-羟色胺能药物多见。 临床表现三联症：自主神经功能改变、精神状态改变、神经肌肉异常，包括恶心、呕吐、腹痛、颜面潮红、多汗、心动过度、激越、震颤、腱反射亢进、肌张力增高。病情进展可出现高热、呼吸困难、抽搐、酸中毒性横纹肌溶解，继发球蛋白尿、肾衰竭、休克和死亡。

撤药反应 抗抑郁药撤药反应约20%，发生在停药或减药时，几乎所有的药物均可发生，与用药时间较长、药物半衰期较短有关。 通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状，有可能被误诊为病情复燃或复发。

2、改良电休克（MECT）治疗抑郁障碍 适应症： 对于严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为，明显自责、自罪者为首选治疗方法。 拒食，违拗、紧张性木僵者以及极度躁动、冲动伤人者。 药物治疗无效或不能耐受药物的患者。 患者有躯体疾病又不适用于抗抑郁药者。 有骨折史或骨质疏松的抑郁患者，以及年老体弱的抑郁患者。 禁忌症：严重脑器质性疾病及躯体疾病、急性全身感染和发热、肌肉松弛剂过敏者。 62

3、心理治疗 支持性心理治疗-找出问题根源，解决问题 认知治疗-纠正对生活处境和抑郁症状的思维方式 人际心理治疗-针对人际关系和生活问题 婚姻治疗-夫妻关系不和谐的患者 动力性心理治疗-解决潜在的生活冲突和伴随的生活困境 4、其他治疗方法 睡眠剥夺 亮光治疗 63

抑郁症的治疗目标 治疗目标* 恢复社会功能、认知功能 使复发的危险减少到 最低程度 消除症状、体征 急性治疗期 巩固治疗期 维持治疗期 * AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. US Department of Health and Human Services. 1993 ; Vol 2.

抑郁障碍-预后（5个R） Kupfer. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28.

Clinical Case Discussion 第五节 双相情感障碍 Clinical Case Discussion 一般情况：钟某，男性，24岁 未婚， 硕士在读。 主诉：情绪低、眠差2+年，兴奋半言行异常1+月。 现病史： 2+年前患者大学本科毕业前夕，因考上某知名院校硕士，自己感觉很高兴。在复习备考期间长期和一喜欢女生共同上自习，得知自己考上名校后遂向其表白被拒。因此受挫，在班上毕业聚会上大量喝酒后发飙，自诉失态，并口出狂言得罪同学。酒后3天3夜未睡觉。1年半前在研究生开学时患者自觉还在成都，而人其实在北京。经看心理医生后未给出诊断结论，考虑现实解体，失恋后的正常表现等多种说法。建议心理咨询。经心理咨询后自觉轻松很多。

1+年前，患者诉渐渐出现睡眠差，情绪低落，少言懒动。学习效率下降。因担心学习，故强迫自己学习，效果仍差，记忆力下降，性欲下降。经多次心理咨询后，到北京大学第六医院医院就诊，予阿普唑仑、舍曲林服用一周后自觉完全愈合，为此很高兴，围着操场跑了好几圈。（当时医生建议吃药1年），但患者以为痊愈未再继续服药。遂后一直表现睡眠差，精力差 ，期间患者卫生较差，懒动。1+月前被家人被接回四川，在上飞机前患者自言自语说过一句话“我为什么要这么聪明啊”，上飞机前患者间断言语，情绪比较平静。可以沟通。 1月前患者回到四川家中，其间出现过一次擅自跑到外面叫保卫，呼叫120。家人诉患者在住处一直处于烦躁不安的状态，遂带其住院治疗。入院第2天患者出现2次异常行为(踩在水槽里，问他为什么要这样。他回答。这样可以重新投胎转世;。通过一扇窗户从一间房间跳到另外一件房间。问为什么要这样。回答：想跳出病房到外面去。在住院期间予氯丙嗪 ivgtt *3天 遂改为口服 奥氮平 10mg、利培酮5mg、安非他酮，期间共行改良电休克治疗8次后患者出院。

家族史：无精神病患者，有大量饮酒史，无其他遗传性疾病患者。 出院时一般情况好，思维能力好，饮食好。 出院后的一周随访一次，出院一周期间患者不时出现 莫名的紧张兴奋，觉得自己很了不起。患者自诉脑子里血管跳动， 感觉有种丝连着要断似的。遂医生予改为 奥氮平 20mg（国产） 利培酮5mg,停用安非他酮片。回家服用一天出现 心慌胸闷。遂将奥氮平减量为10毫克。今日为求进一步诊治来我院就诊。 既往史：无特殊。 个人史：排行第二，足月顺产，母乳。幼年发育良好，10岁上学，学习成绩一直很好。病前个性倔强、外向、沟通及口才很好，学习好强 。患者很重感情。经济上比较节约。家庭较差。 家族史：无精神病患者，有大量饮酒史，无其他遗传性疾病患者。

体格检查：发育良好，不自主的手抖动及嘴角抽搐。心肺正常。腹软、肝脾未扪及。神经系统检查未发现异常。 精神检查：外观较脏乱，意识清。回答部分切题。期间思维不集中，时常显示出不耐烦。回避回答恋情受挫史。及频繁的 用手挤压额头显示出焦虑的表情。饮食差，自我感觉较差，诉困倦。谈话不连贯。注意力不集中，否认有精神病。 实验室检查：血常规 肝肾功 输血全套 及头颅CT未见异常。

讨论 1、说说你观察到的症状。 2、谈谈你考虑的诊断。

双相障碍漏诊/误诊率高，识别率低 美国：一项用心境障碍问卷（MDQ）对综合医院候诊人群 （N=1157）进行的调查，结果显示: 阳性人群中有近1/3的人没有寻求过精神专科的 帮助 只有8.4%曾被诊断为双相抑郁 中国：一项对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进行的 大规模调查 ，结果发现: 双相障碍的比例为8%（102/1274）， 确诊率只有11.2%，漏诊和误诊率高达88.2% 这是两项在综合医院的调查研究，一项是在美国针对综合医院候诊人群进行的调查，心境障碍问卷阳性率为9.8%，接近10%，但其中只有8.4%的人曾被诊断为双相抑郁，而且阳性人群中有近1/3的人没有寻求过精神专科的帮助 国内的一项针对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进行的大规模调查 ，结果发现BPD的比例为8%（102/1274），但确诊率只有11.2%，漏诊和误诊率高达88.2% Das AK, et al. JAMA. 2005 Feb 23;293(8):956-63. 沈迪文，等.精神医学杂志，2010，23(6): 410-412. 71

双相障碍诊断范围杂乱 物质滥用 焦 虑 注意缺陷多动障碍 单相抑郁 活动过度 社交恐惧 人格障碍 抑郁症状 精神分裂症 精神病性症状 焦 虑 活动过度 抑郁症状 精神病性症状 社交恐惧 妄想障碍 注意缺陷多动障碍 物质滥用 分裂情感性精神病 人格障碍 精神分裂症 单相抑郁 双相障碍的主要临床症状表现有焦虑，活动过度，抑郁，也有的合并有精神病性症状，但很多的疾病都可以表现出某些相同的症状，如社交恐惧可表现为焦虑和抑郁，精神分裂症可表现为抑郁和精神病性症状等，即可以表现为共患病，这些表现也会混淆诊断，使某些症状表现识别困难而延误诊断 72

双相障碍以双极、波动为核心特征 双相障碍的主要类型 Ⅰ=双相Ⅰ型障碍；Ⅱ=双相Ⅱ型障碍；Ⅲ阈下双相症状；Ⅳ=混合状态；Ⅴ=快速循环； 精神病症状 躁狂 情感正常 抑郁 精神病症状 Ⅰ=双相Ⅰ型障碍；Ⅱ=双相Ⅱ型障碍；Ⅲ阈下双相症状；Ⅳ=混合状态；Ⅴ=快速循环； 红线=（轻）躁狂；兰线=抑郁；绿线=情感正常； Malhi GS, et al. Bipolar Disorders 2012: 14 (2): 66-89

双相情感障碍-诊断标准（以DSM-5为指南） BPD I BPD II 躁狂症 轻躁狂（至少一次） 可以无抑郁发作 多次抑郁发作 近轻躁狂（过去有躁狂） 近抑郁症（过去有躁狂） 可有精神症状 无

诊断为双相 I型障碍，必须符合下列躁狂发作的诊断标准。 在躁狂发作之前或之后可以有轻躁狂或抑郁发作。 在持续至少 1 周的时间内，几乎每一天的大部分时间里，有 明显异常的、持续性的高涨、扩张或心境易激惹，或异常的、 持续性的活动增多或精力旺盛(或如果有必要住院治疗，则可短于 1 周)。 在心境障碍、精力旺盛或活动增加的时期内，存在 3 项（或更多）以下症状(如果心境仅仅是易激惹，则为 4 项 ），并达到显 著的程度，且表现出与平常行为相比明显的变化。 1.自尊心膨胀或夸大。 2 .睡眠的需求减少(例如，仅仅睡了 3 小时，就感到休息好了）。 3. 比平时更健谈或有持续讲话的压力感。 4. 意念飘忽或主观感受到思维奔逸。 5 自我报告或被观察到的随境转移(即，注意力太容易被 不重要或无关的外界剌激所吸引)。 6 有目标的活动增多(工作或上学时的社交，或性活动)或 精神运动性激越{即，无目的、无目标的活动)。 7 过度地参与那些结果痛苦的可能性高的活动(例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资}。

双相 I 型障碍 C. 这种心境障碍严重到足以导致显著的社交或职业功能的损 害，或必须住院以防止伤害自己或他人，或存在精神病性 特征。 D 这种发作不能归因于某种物质(例如，滥用的毒品、药物、其他治疗)的生理效应或其他躯体疾病。 注:由抗抑郁治疗[例如，药物、电抽撞疗法}引起的一次完 整的躁狂发作，持续存在的全部症状超过了使用的治疗的 生理效应，这对于躁狂发作而言是足够的证据，因此可诊断 为双相情感障碍。 （注:诊断标准 A-D 构成了躁狂发作，诊断为双相|型障碍需要 个体一生中至少有 1 次躁狂发作。） 双相 I 型障碍 A 至少一次符合了躁狂发作的诊断标准(上注躁狂发作 A-D 的诊断标准) 。 B 这种躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精 神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特 定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。

诊断为双相 II型障， 必须符合下列目前或过去的轻躁狂发作和目前或过去的抑郁发作的诊断标准。 A 、在至少连续 4 天的一段时间内，几乎每天和每天的大部分时间，有明显异常的、持续性的高涨、扩张或心境易激惹，或异常的、持续性的活动增多或精力旺盛。 B、在心境障碍、精力旺盛或活动增加的时期内，存在 3 项（或更多)以下症状(如果心境仅仅是易激惹，则为 4 项) ，并持续性地表现出与平常行为相比明显的改变，且达到显著的程度。 1.自尊心膨胀或夸大。 2 .睡眠的需求减少(例如，仅仅睡了 3 小时，就感到休息好了）。 3. 比平时更健谈或有持续讲话的压力感。 4. 意念飘忽或主观感受到思维奔逸。 5 自我报告或被观察到的随境转移(即，注意力太容易被 不重要或无关的外界剌激所吸引)。 6 有目标的活动增多(工作或上学时的社交，或性活动)或 精神运动性激越{即，无目的、无目标的活动)。 7 过度地参与那些结果痛苦的可能性高的活动(例如，无 节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资}。

C 、这种发作与明确的功能改变有关，个体无症状时没有这种情况。 D 、这种心境障碍和功能的改变可以明显地被他人观察到。 E 、这种发作没有严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害或必须住院治疗。如果存在精神病性特征，根据定义，则为躁狂发作。 F 、这种发作不能归因于某种物质(例如，滥用的毒品、药物、其他治疗)的生理效应。 注：诊断标准 A-F构成了轻躁狂发作，轻躁狂发作虽然常见于双相 l 型障碍，但对于双相 l 型障碍的诊断而言并不需要。

双相 II 型障碍 A 至少一次符合了轻躁狂发作 和 至少 一次抑郁障碍的诊断标准。 B 从未有过躁狂发作。 C 这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、 精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或 未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地 解释。 D引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

双相-鉴别诊断 精神分裂症与双相障碍 双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期基本正常。 精神分裂症的表现是以特征性的幻觉、妄想、思维逻辑障碍等为主要表现，内心体验和周围环境不协调，发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损。 如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉、妄想、思维逻辑障碍等表现(即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况),一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病。 2019/4/24 80

关于精神分裂症和双相的一桩公案 在上世纪60-70年代，发生在英国和美国之间的关于BP和SCH的争论： 争论的结果直接导致了诊断标准的统一。 SCH:BP(住院病人) 1：2 2：1

双相-鉴别诊断 器质性疾病及精神活性物质所致的躁狂发作 发生于脑器质性疾病的躁狂以“欣快”体验为主，不具有鲜明性和感染力，患者并不主动参与环境，详细的躯体及实验室检查可资鉴别。 某些药物可导致类似躁狂的表现，这种类躁狂与用药有密切的关系，患者常伴有程度不等的意识障碍，一般不难鉴别。 2019/4/24 82

双相-鉴别诊断 分裂情感障碍 是一组分裂症状和情感症状（躁狂发作与抑郁发作）同时存在又同样突出的精神障碍 鉴别点主要在于情感症状持续的时间，两者的精神病性症状都可以从疾病开始持续到疾病恢复前，但情感症状持续的时间明显不同。 2019/4/24 83

双相情感障碍-治疗 躁狂发作急性期药物治疗 a 推荐表所列药物或组合部分未获得我国CFDA批准用于治疗双相躁狂，仅作为中国专家建议，供临床医师参考。 b 丙戊酸盐：包括双丙戊酸钠、普通剂型丙戊酸盐、丙戊酸镁。 c 喹硫平包括喹硫平普通片剂、喹硫平缓释片。 d MECT：改良电抽搐治疗；ECT：电抽搐治疗。若患者此次躁狂发作已曾行MECT无效，无需再行ECT。MECT/ECT应慎与抗惊厥药（包括苯二氮卓类）合用。 e第一代抗精神病药中的氟哌啶醇（注射剂型）、氯丙嗪有良好的抗躁狂作用、镇静作用，但是总体副作用偏大，长期使用有迟发性运动障碍或肌张力障碍（TD）等副作用，且有诱发转抑郁风险。因此，我们建议第一代抗精神病药物仅用于急性躁狂发作阶段（轻躁狂发作不推荐使用），躁狂症状缓解后可考虑停用。 84

锂盐 血锂浓度：急性期为0.6-1.2mmol/L，维持为0.5-0.8mmol/L。1.4mmol/L视为有效浓度上限，老年患者不超过1.0mmol/L。 锂中毒：指血锂浓度达到或超过1.5mmol/L时所出现的程度不等的中毒症状。早期表现为不良反应加重，如频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠，肢体震颤由细小变得粗大，反射亢进。血锂浓度2.0mmol/L以上可出现严重中毒：意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作等。 碳酸锂治疗可引起白细胞升高。 锂盐治疗与甲状腺功能：锂盐引起甲状腺功能减退发生率为4%-30%，在女性患者中更为明显。 85

双相I型抑郁发作急性期药物治疗 按照双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型的抑郁发作急性期治疗分别推荐（表4-3，表4-4），剔除那些国外《治疗指南》中推荐但国内尚未上市应用的药物。 a推荐表所列药物或组合目前均未获得我国CFDA批准用于治疗双相抑郁，仅作为中国专家建议，供临床医生参考。 b锂盐的治疗剂量和中毒剂量较接近，应定期监测血锂浓度。急性期治疗建议血锂有效浓度为0.6～1.2mmol/L；丙戊酸盐有效浓度为50～100µg/ML。 c随机双盲安慰剂对照试验结果提示，齐拉西酮单药治疗、齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗与安慰剂比较没有明显优势。 86

双相II型抑郁发作急性期药物治疗

双相情感障碍-预后 几乎所有的患者都能从急性发作中康复，但长期预期并不乐观，至少90%以上的患者会再次发作心境紊乱 能达到5年临床稳定患者数量<20% 双相II型的患者预后稍好 快速循环型患者预后较差 2019/4/24 88

第六节 持续性心境障碍 （一）环性心境障碍 （二）恶劣心境 第六节 持续性心境障碍 （一）环性心境障碍 环性心境障碍的基本特点是心境持续地不稳定，包括轻度低落和轻度高涨的众多周期，其中没有任何一次在严重程度或持续时间上符合双相情感障碍或复发性抑郁障碍的标准，这就意味着，心境波动的每次发作均不能符合躁狂发作或抑郁发作任一类别的标准。 （二）恶劣心境 恶劣心境的基本特征是相当长时间存在的低落心境，这种心境低落总是不能或仅是偶尔达到轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，通常始于成年早期，持续数年，有时终身。若在晚年发病，通常为一次独立抑郁发作的后果，与居丧或其他明显的应激有关。

参考文献 1、刘协和主编，《牛津精神病学》第5版，四川大学出版社.2010 2、刘协和主编，《精神病治疗手册》第一版，人民卫生出版社．2000 3、孙学礼主编，《现代精神疾病诊断及治疗》人民卫生出版社2002．3 4、孙学礼主编《精神病学》第一版，高等教育出版社，2003．1 5、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，1996

www.cdxinli.com 心理卫生中心网站

quiz 1. 医生问病人多少岁了，病人答:“三十三，三月初三生，三月桃花开，开花结果给猴吃，我是属猴的。”你认为这个病人是下列什么症状 A. 思维散漫 B. 病理性象征性思维 C. 音联意联 D. 病理性赘述 E. 虚构

quiz 2．碳酸锂中毒的早期表现是 A．发热、定向障碍 B．震颤、共济失调 C．厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应 D．癫痫大发作 E．下肢水肿、多尿

quiz 3．关于心境障碍的生化研究结果，目前多数学者认为是 A．去甲肾上腺素的活性升高导致抑郁 B．5-羟色胺降低导致抑郁发作 C．去甲肾上腺素降低导致躁狂发作 D．5-羟色胺升高导致抑郁发作 E．多巴胺代谢物高香草酸升高，导致抑郁

quiz 4. 女病人30岁，已婚，近3周来无诱因出现情绪低落，晨重晚轻，兴趣缺乏，精力明显减弱，易疲劳，言语少，动作迟缓，自觉“脑子笨，没有以前聪明，好像一块木头。世界看上去犹如灰色一片。”早醒，食欲、性欲减退，便秘，总觉自己患了不治之症，给家庭带来许多麻烦，悲观失望，多次欲自杀而未遂。你认为该病人诊断是 A. 神经衰弱 B. 抑郁症 C. 心境恶劣 D. 反应性抑郁症 E. 隐匿性抑郁症

答案 C B

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