胸 部 损 伤 (Chest Injuries ) 浙医一院 倪一鸣 2017.4

胸部解剖及生理 骨性支架 胸腔的压力变化及其对肺的影响 膈肌及其它肌肉在呼吸时的运动及功能

呼吸机理(仅供参考）

致伤原因 车祸及工伤 枪弹伤 刀伤 医源性损伤 其它

分类及病理生理 闭合性 开放性

闭和性损伤 多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部引起 轻者胸部软组织挫伤或单纯肋骨骨折 重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，甚至造成心脏损伤

开放性损伤 多因利器刀锥、火器弹片等穿破胸壁造成 如进入胸腔，可致开放性气胸或（和）血胸，影响呼吸和循环功能 伤情多较严重

开放性胸外伤

病理生理变化 严重胸部创伤主要出现的病理生理变化有以下几方面。 1．胸廓的完整性及其运动受破坏 引起的一系列病理生理变化。 2．胸膜腔的生理功能受影响

临 床 表 现 胸痛 呼吸困难 痰中带血或咯血 大量积气可影响肺功能，阻碍静脉血液回流 休克

体 征 胸廓畸形，反常呼吸，皮下气肿，骨磨摩擦音和气管、心脏移位征象 胸部叩诊：积气呈鼓音，积血呈浊音 体 征 胸廓畸形，反常呼吸，皮下气肿，骨磨摩擦音和气管、心脏移位征象 胸部叩诊：积气呈鼓音，积血呈浊音 听诊；呼吸音减低或消失，或可听到痰鸣音、罗音

诊 断 根据外伤史结合临床表现 诊断性穿刺：胸膜腔穿刺或心包腔穿刺 胸部X线，超声，内镜等检查

治 疗

院前急救处理 其治疗原则为：⑴维持呼吸通畅，给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转移。⑵对威胁病人生命的严重胸部损伤需现场进行特殊急救处理：①张力性气胸需施行胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流；②开放性气胸应立即用消毒的敷料封闭伤口或清创缝合伤口和作胸腔闭式引流；③连枷胸有呼吸困难者，予以加压包扎固定浮动胸壁和施行人工辅助呼吸。

院内急诊处理 ⑴初诊时，清醒病人问主诉，昏迷病人靠体征。严重胸部创伤病人应立即寻找危及生命的创伤。 ⑵对心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心跳呼吸恢复后应尽快就地做必要的检查，如胸腔穿刺、床边X线摄片、床边B超、血液检验等，明确诊断后进行针对性治疗。 ⑶千万别漏诊胸部以外的损伤，如腹部、脊柱、颅脑、骨盆、四肢等。

手术探查指征 ①胸膜腔内进行性出血 ②刀枪伤造成的心脏压塞 ③大血管损伤，室缺，瓣膜损伤造成心衰 ④食管破裂或严重肺裂伤或气管支气管损伤 ⑤胸膜腔内较大异物存留 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸腹联合伤、膈肌破裂。

肋 骨 骨 折 rib fracture

第1－3肋　　 少见 第4－10肋　 常见 第11－12肋　 少见

病 因 直接暴力 间接暴力 病理性骨折

直接暴力和间接暴力

病理生理 骨折端造成的损伤 胸壁软化造成的病理生理改变： flail chest mediastinal flutter

胸壁软化区的反常呼吸运动

连枷胸机理(仅供参考）

胸壁软化

诊 断 反常呼吸运动 骨擦感，骨擦音 X线拍片 胸廓挤压试验

治 疗

闭合性单处肋骨骨折 重点：止痛 固定胸廓 防治并发症 方法：贴大号伤膏、服止痛药、胶 布固定胸壁

闭合性多根多处肋骨骨折 急诊ABC 反常呼吸运动的局部处理： 压迫 牵引 手术 插管

加压包扎

加压包扎

阔胶布固定 呼吸时相 粘贴方向 顺序 作用机理 副作用

牵引

牵引

手术内固定

手术内固定

可吸收钉

正压通气

开放性肋骨骨折 清创 抗感染 必要时加固定

气 胸 (Pneumothorax)

定义 胸膜腔内积气称为气胸

分类 闭和性气胸 开放性气胸 张力性气胸

闭和性气胸 Closed Pneumothorax 小量气胸:无需治疗 大量气胸:胸膜腔穿刺抽气或胸腔引流术 预防感染

闭合性气胸机理(仅供参考）

开放性气胸 Open Pneumothorax 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁损伤,成为胸膜腔与外界相通的开口,以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔内,形成开放性气胸

病理生理 随伤口大小而不同 伤侧胸腔负压消失，肺萎陷 纵隔扑动(mediastinal flutter) 摆动气体(pendelluft)(已否认）

开放性气胸的纵隔扑动

开放性气胸机理(仅供参考）

临床表现 特征性的sucking wound 其它表现:气促,呼吸困难,发绀,甚至休克 体征:伤侧胸部叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱 或消失 X线表现

急救处理及方法 转开放性气胸为闭和性气胸,然后穿刺胸膜腔抽气减压,解除呼吸困难 闭式胸腔引流

封闭伤口

胸腔引流 历史

闭式胸腔引流的指征 气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血排脓者 切开胸膜腔者 闭式胸腔引流

闭式引流的注意点 置管位置 管子粗细 引流管长短 水封瓶的选择 水封的深度 水封瓶离体的高度

手术开胸

闭式引流及拔管的指征和方法

拔胸腔引流管的注意 明确指征 深吸气后憋气时拔 用气密材料可靠封住伤口

张力性气胸 Tension Pneumothorax, High Pressure Pneumothorax

发生机理 形成单向活瓣

张力性气胸机理(仅供参考）

肋骨骨折及张力性气胸

张力性气胸和纵隔、皮下气肿

皮下气肿

临床表现 症状 :呼吸困难,端坐呼吸,甚至窒息 体征:伤侧胸部饱胀,肋间隙增宽 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 其它表现

张力性气胸

皮下气肿

急救处理 立即排气 方法： 插针 Tiegel’s puncture cannua

正规处理 水封瓶引流

复张性肺水肿

血 胸 (Hemothorax)

定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为外伤性血胸

胸膜腔积液来源 肺组织裂伤 肋间血管或内乳血管 心脏和大血管破裂 胸椎骨折

出血的来源

病理生理 失血引起的改变 胸腔积血引起的改变 机化 感染

临床表现 失血表现 胸腔积血的表现

胸腔积血

进行性出血的征象 心率加快，血压持续下降 经输血补液后血压不升或升高后又迅速下降 胸穿抽不出血，但X线检查胸腔内阴影继续增大 引流连续3小时每小时超过200ml

血胸合并感染的表现 中毒症状 胸腔血涂片 细菌培奍

治 疗

非进行性血胸 小量血胸:不需穿刺抽吸 积血较多:早期胸膜腔穿刺抽吸 注入抗生素

进行性血胸 防止低血容量休克 及时剖胸探查

凝固性血胸 最好在出血停止后数日内清除积血和血块 机化血块:伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥脱术 血胸并发感染:按脓胸处理

创伤性窒息 （Traumatic Asphyxia) 猛烈的暴力挤压胸部，传导至静脉系统，使静脉压骤然升高，致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。

创伤性窒息

创伤性窒息

结膜出血

治疗

空气栓塞 左心气栓 空气进入肺静脉，左心房。胸部损伤时有以下情况要考虑： 无头外伤但有神经系统症状 眼底血管有气泡 正压通气时发生循环衰竭 动脉血中有气泡

空气栓塞 右心气栓 空气进入体静脉，右心房，造成肺动脉栓塞

空气栓塞 治疗 吸氧 其他

胸内异物 位置 形状 污染情况 与内脏及其结构的关系 大小

肺爆震伤 （Blast Injury Of Lung） 高压气浪、水浪冲击胸部引起肺爆震伤

临床表现及诊断 肺裂伤呈现血气胸的表现 肺挫伤表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音，严重者低氧血症，X线胸片出现斑片状浸润影 肺爆震伤的表现与肺挫伤类似。

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治疗 肺裂伤伴有血气胸者——闭式引流。持续漏气或进行性血胸者，——剖胸探查。

治疗 肺挫伤者有明显低氧血症（未吸氧状态下PaO2<65mmHg或8.6kPa, SaO2<90%）——气管插管、呼吸机支持。输液宁少勿多、宁慢勿快。主张应用抗生素。激素治疗有争议。

治疗 肺爆震伤者——充分给氧，保持呼吸道通畅。必要时气管插管、呼吸机支持，并适当控制输液量和利尿。有其他器官损伤者应作相应处理

心脏损伤 闭合性心脏损伤 心包破裂 心肌挫伤 冠脉损伤 间隔缺损 瓣膜结构损伤

临床表现及诊断 心肌挫伤范围小，无心脏压塞者，可无症状 挫伤范围大的病人可出现类似心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭的症状和体征

常用的辅助检查为 ①心电图 ②超声心动图 ③心肌酶学检测

治疗 一般治疗包括严密监护、吸氧、镇痛 特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭；如血流动力学不稳定、心电图异常或心肌酶学检测异常，应转入ICU监护治疗 手术治疗

心脏损伤 ㈡穿透性心脏损伤（penetrating cardiac injury)

病理生理 火器致伤多数死于受伤现场 刃器致伤多为盲管伤 医源性致伤多为心导管介入治疗所致 穿透性心脏损伤的病理生理取决于心包和心脏裂口的大小和心包引流情况

临床表现及诊断 胸部伤口位于心脏体表投影区或其附近 症状：烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷及呼吸困难 贝克三联征(Beck′s triad）（颈静脉怒张，心音遥远、心博微弱，脉压小、动脉血压下降） 失血性休克和大量血胸的体征 X线、心脏B超、心包或胸腔穿刺

治疗 心脏压塞或失血性休克——立即施行开胸手术，切开心包缓解压塞，控制出血，同时输血补液抗休克。 心导管介入治疗过程中发生的医源性致伤，多为导管尖端穿透所致，应尽早作心包腔穿刺减压或心包引流。

治疗 处理胸腹部伤口和张力性气胸 输血补液纠正休克 迅速手术，控制出血和修补损伤脏器和膈肌

胸腹联合伤 （Thoraco-abdominal Injury） 同一致伤因子造成胸部和腹部脏器以及膈肌肤同时受到损伤称为胸腹联合伤

产生胸腹联合伤的伤道

病理生理 多伴有膈肌破裂和膈疝形成95%的膈肌破裂多发生在左侧，可能与肝脏有关。另外，从膈肌的结构来看，左膈比右膈薄弱，故耐受暴力比右侧差。 膈肌受伤破裂后，由于胸腹腔存在的压力阶差（正常时腹腔内压力为2~10cmH2O，而胸腔内压力为-5~-10cmH2O），足以使腹腔内脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器以胃最多见、其次为脾、结肠、小网膜、小肠及肝脏。

临床表现及诊断 临床表现取决于创伤的性质、膈肌裂口的大小、膈疝内容物及其多少、有无梗阻或绞窄发生、有无其他合并伤等 诊断不能单凭症状和体征，主要靠辅助检查。X线是诊断膈肌破裂的最简单又是最有效的检查手段。

膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔

创伤性膈肌破裂 Traumatic diaphragmatic rupture

Left diaphragm injury - blunt injury

治疗 一旦诊断成立，就应尽早进行手术。

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