宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理科 多重耐药菌感染/定植的预防和控制 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理科

今天不采取行动，明天就无药可用

定义 多重耐药MDR：对三类或更 多抗菌药物获得性不敏感 （对每类中至少一种不敏感） 泛耐药XDR：对除了1~2类抗 菌药物之外的所有其他抗菌 药物种类获得性不敏感 全耐药PDR：对所有抗菌药 物种类均获得性不敏感 Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x

参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义 什么是一类？ 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类 如何定义为对一类药物耐药？ 对其中任何一种耐药定义为该类耐药 耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？ 仅指获得性耐药，包括中介 Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x

报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果 抗菌药物种类 抗菌药物品种 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 替卡西林-克拉维酸 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 单环类 氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 多利培南1 磷酸类 磷霉素 多粘菌素类 多粘菌素E 多粘菌素B 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星

“ESCAPE”耐药菌感染是影响人类健康的重要问题 美国感染性疾病学会(IDSA)与医疗保健流行病学学会 (SHEA) 联合声明抗生素耐药是21世纪影响人类健康的 重要问题1 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Clostridium difficile (艰难梭菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacteriace (肠杆菌科细菌) 美国IDSA抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重2 Onigman P. MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3. 2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1

新涌现的超级细菌 产金属β内酰胺酶（如NDM-1等）肠杆菌和不动杆菌； 产KPC对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌 VRSA（万古霉素耐药的金葡菌） VISA（万古霉素中介的金葡菌） hVISA （万古霉素异质性中介的金葡菌）

我国细菌耐药严重 2011 CHINET耐药监测数据显示 耐药株所占百分比(%) 耐三代头孢大肠埃希菌 MRSA 耐三代头孢克雷伯菌属 耐碳青霉烯不动杆菌属 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌* 耐万古霉素屎肠球菌 朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329

多重耐药菌泛滥是我国感控工作中目前最大的挑战 A 泛耐药鲍曼不动杆菌 K 耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌 E 耐三代头孢菌素大肠埃希菌 P 泛耐药铜绿假单胞菌 M 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA V 耐万古霉素肠球菌 E 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 C 艰难梭菌

卫生部重点监控的6种MDRO MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 VRE：耐万古霉素肠球菌 判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药 VRE：耐万古霉素肠球菌 判断标准：对万古霉素耐药

卫生部重点监控的6种MDRO ESBLs：产超广谱β内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌、产酸克雷伯菌等 意义：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药 CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 意义：易变为对所有抗菌药物全耐药

多重耐药菌的传播

发现多重耐药菌 1. 标本送检：鼓励与盲目间平衡； 个体患者：有感染征象或临床改变时送检 流行病学调查：不需要感染表现。 2. 监测 3. 主动筛查：有争论，用于特定情况（流行病学 调查或MDRO无法控制）

发现MDRO防控措施

Antimicrobial Stewardship 少用 治疗感染而非定植或污染 抗菌药物导向性管理 Antimicrobial Stewardship 少用 治疗感染而非定植或污染 less is more 分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使用 结合临床表现和前期治疗效果判断

用抗菌药物 三思而后行 hold住 有没有感染？ 是不是细菌感染？ 哪里的感染？（定位） 可能的病原体是什么？（定性） 用别的治疗能否解决问题？ 可否不用抗菌药物继续观察病情变化？ hold住

常见误区：发热一定是感染 T≥39ºC 感染 药物热 输液反应 肾上腺皮质功能不全 中枢性高热 血液系统肿瘤 T<39ºC 感染 术后应激反应和吸收热 血栓和栓塞 心肌梗塞 撤药反应 发热不一定是感染，需结合其他临床表现、辅助检查和治疗反应

常见误区：WBC增高一定是感染 WBC ↑ 感染 术后应激 心肌梗塞、肺栓塞 急性大出血 急性中毒（如安眠药） 尿毒症 恶性肿瘤 妊娠（>5月） WBC↑不一定是感染，需结合临床表现

临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检 2. 正确送检和解读微生物学结果 “被引导但不被误导” 送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检

—被微生物结果引导而不被误导— 分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用抗菌药物 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多 种因素影响 依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时，以临床变化为主

痰培养 根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检 送痰前三思而后行 有必要吗？ 是否可以取别的标本？ 能取到合格的痰标本吗？ 根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染

痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌

合格的痰标本 鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低 倍视野或两者比例小于1:2.5 较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌；其中球菌有被白细胞吞噬；培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链球菌

举例 患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。 10月1日入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000。 10月4日出现痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示 双下肺斑片影和胸腔积液。WBC 12500。 10月4日采样的痰培养（标本合格）：肺炎克雷伯菌 肺克：污染、定植、感染？

10月4日痰培养示肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯敏感，10 月4日开始予以哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。治 疗后，患者湿罗音减少，10月9日复查胸片示双肺 斑片影略有吸收。但患者仍发热。10月6日取样的 痰培养（标本合格）示大量鲍曼不动杆菌生长，对 哌拉西林/他唑巴坦耐药，但对头孢哌酮/舒巴坦敏 感。 鲍曼：污染、定植、感染？

患者继续接受哌拉西林/他唑巴坦治疗，病情逐渐 缓解，但10月14日，痰量增多，变黄稠，复查胸片 肺部病灶增多，10月14日采样的痰培养（标本合格） 示铜绿假单胞菌生长。 铜绿：污染、定植、感染？

血培养 双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同时或者连续采样 双瓶：需氧瓶和厌氧瓶 血培养中常见的污染菌 凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌 棒状杆菌 丙酸杆菌

3. 标准预防+ 接触隔离 单间隔离 集中隔离 床旁隔离

提高手卫生依从性可以降低MDRO Improved Hand Hygiene Compliance and Association with Reduced Incidence of Multidrug-Resistant Organisms A sustained improvement in HH compliance was associated with an ongoing decrease in HO MDRO rates across a large healthcare system; a similar decrease in C. difficile was not observed.

接触传播的隔离预防 疾病 多重耐药菌 HIV、HBV 鼠疫 伤寒 痢疾 狂犬病 …… 病人隔离 应限制患者的活动范围 应减少转运 如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环捷表面的污染 医务人员 戴手套 隔离衣（大面积接触） 手卫生

接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套

4. 去定植 皮肤定植（各种耐药菌）：洗必泰（CHG）擦浴 鼻腔定植（MRSA）：百多邦（粘膜用）鼻腔涂抹 肠道定植（肠杆菌科细菌）：氨基糖苷口服（有争议）

5. 医用物品专人专用