醫院評鑑 經營管理篇 陳 宏 一
醫院評鑑法源依據 1.醫院評鑑 2.教學醫院評鑑 醫療法第28條:中央主管機關應辦理醫院評鑑。 醫療法第94條:為提高醫療水準，醫院得申請評鑑為教學醫院。 醫療法第95條:教學醫院之評鑑，由中央主管機關會同中央教育主管機關定期辦理。
21世紀醫療照護體系六大原則 安全的醫療 (Safety) 有效用的處置(Effective) - 避免過度或不足之醫療 病人為中心(Patient-Centered) 即時的服務(Timely) 有效率的服務(Efficient) - 科學性地治療，避免浪費 平等的就醫(Equity) 出處：(Crossing the Quality Chasm—A New Health System for the 21st Century,2002)
評鑑內涵 Structure 結構面 Process 服務過程 Outcome 結果
醫療品質 ( Quality of Care ) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 結構 過程 結果 S-P-O模式：結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)回饋模式 結構 (structure) 過程 (process) 結果 (outcome) 回饋 (Feedback) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 ( Donabedian ,1982 )
醫院評鑑基準 醫療機構設置標準 教學醫院 評鑑基準 教學 訓練 研究 提升 品質 開業 登記
WHO評鑑健康體系的工具－衡量重點 病人就醫的尊嚴。 病人就醫的自主性（提供替代治療方式）。 病人就醫之隱私。 病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性） 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑。 健康照護機構環境設施之品質。 病人對照護提供者的選擇權。
醫療 專業 護理 管理 醫療照護的目標 病人健康的改善及康復過程 醫院評鑑 醫院組織環境
醫院評鑑循環 持續性監測指標提報 納入不定時追蹤輔導 啟動即時追蹤輔導 接受醫院評鑑 改善進度 (品質、人力監測) (合格效期內) 改善意見 (評鑑當年) 納入不定時追蹤輔導 (合格效期內) 啟動即時追蹤輔導 (發生重大病安事件時) 持續性監測指標提報 (品質、人力監測) 評鑑改善/建議事項 改善進度 改善意見 指標數據、趨勢分析資料
評鑒基準重點 實務經驗與應用
第1.1章 醫院經營策略 第1.2章 員工管理與支持制度 第1.3章 人力資源管理 第1.4章 員工教育訓練 第1.5章 病歷、資訊與溝通管理 第1.6章 安全的環境與設備 第1.7章 病人導向之服務與管理 第1.8章 危機管理─風險分析與緊急災害應變
醫院評鑑基準研修(續) 評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合) 99床以下版本則為二級(符合、不符合) 評鑑基準及評量標準明確化 修訂「目的」來呈現基準之核心精神 載明「評量方法及建議佐證資料」 各篇條文數 103年條文數 104年 100床以上條文數 99床以下條文數 第一篇、經營管理 102 67 64 第二篇、醫療照護 136 121 總計 238 188 185
2015年醫院評鑑基準 經營管理 主軸 面向 功能 項數 必要 經營管理 領導與管理 醫院經營策略 11 支援系統管理 員工管理與支持制度 2015年醫院評鑑基準 經營管理 主軸 面向 功能 項數 必要 經營管理 領導與管理 醫院經營策略 11 支援系統管理 員工管理與支持制度 7 人力資源管理 12 員工教育訓練 5 病歷、資訊與溝通管理 9 安全的環境與設備 病人導向之服務與管理 危機管理 危機管理-風險分析與緊急災害應變 合計 符合/不符合 10 重點條文 7 67
強化Patient Focus Method(PFM) 訪查路徑及重點規劃 檢視受評機構於基準「執行過程」與「執行成效」 落實「病人為中心」、「病人為導向」的照顧，強化團隊合作 落實於實地評鑑過程 以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業 協助醫院辨識「病人照護流程」之風險，提供改善建議
醫療機構活動 (以病人為例) 急 診 加 護 病 房 病 房 門 診 病人橫向移動。 藥物有一定流程。
病人導向評鑑方法建議查核路徑(醫護組) 文件、病歷 及紀錄審查 急診 檢查室 開刀房 / 恢復室 病房 檢驗科 加護病房 病理科 出院 門診 Facility tour 急診 開刀房 / 恢復室 病房 加護病房 出院 門診 檢查室 檢驗科 病理科 設 備 設 施 藥物使用 藥物管理 資訊安全 病人 tracer 文件、病歷 及紀錄審查 系統 tracer
新制醫院評鑑方法之探討 查證路徑模組建議草案目的 發現的潛在問題或流程是什麼? 設備未正常運作或是服務病人過程出現功能異常? 提出問題的原因或理由是什麼? 設備是否依據設定規範執行維護保養、校正? 查證哪些單位 ? 哪些人員? 使用單位、管理單位、維護、保養、效正等單位 H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 訪談內容 設備使用部門 詢問部門主管或人員設備日常功能測試週期與步驟 ? 詢問設備故障時候如何處理?假日或夜間如何處理?是否有應變方案? 詢問設備發生警訊(Alarm)時如何排除警訊?音量如何調整? 詢問設備使用耗材如何管理?如何確保不會斷料? 詢問設備使用耗材如有異常如何處理? 18 H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討 詢問特殊醫護單位如ICU、RCC、手術室、血液透析及一般病房護理人員是否確認其操作方法符合操作手冊規定？第一次使用時是否閱讀作手冊？ 詢問特殊醫護單位如ICU、RCC、手術室、血液透析及一般病房之護理人員是否知悉發生醫療儀器或器材失效時之通報程序？使否指定專責單位處理？查核過去ㄧ年之處理記錄？
新制醫院評鑑方法之探討 B. 設備管理部門 詢問主管或人員如何編列設備預算? 詢問如何採購儀器設備?如何申請評估、審查、核准，請提供採購規範。 詢問人員如何驗收儀器或設備? 詢問採購儀器設備後如何對使用者作教育訓練? 詢問設備如何汰舊換新? 醫院對於發生之異常事件是否進行使用FMEA及RCA以建立預防機制？ 20 H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討 C. 詢問維護、保養、效正等單位 詢問權責部門主管或人員如何排定設備保養校正計畫? 詢問權責部門主管或人員如何進行設備相關安全檢測、保養維修、校正程序? 21 H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討 查證哪些資料? 查證設備採購規範、採購紀錄、驗收紀錄 採購人員訓練紀錄 設備汰舊換新紀錄 保養計畫週期表、保養、維修、校正紀錄 查核病安委員會與醫療品質委員會之會議記錄以了解過去ㄧ年是否發生人員疏忽(如操作不當或參數設定錯誤)導致醫療儀器或材料失效，造成病人傷害或死亡？ 查核病安通報紀錄中主動通報之件數 22 H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討 醫院簡報之後評鑑流程(管理組): 資料查證 實地訪視: 1)病房 2)病歷室 3)社工室 4)動力室 5)門急診室 6)營膳供應室 7)衛材供應室 8)中央資訊控管室 9)廢棄物廢水場 H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 病房(模組舉例) 病房簡介包括環境、人力、床位數、主要照護疾病科別。 委員隨機詢問醫護人員： 對於病房內之設備儀器使用狀況、維修狀況、緊 急事故之處裡是否ㄧ致？ 對於病人住院環境介紹、出院準備計畫有否周詳？ 各項檢查、治療計畫有否告知？如何告知？ H.I. CHEN
新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 委員隨機詢問住院病人： 為何住院？ 主治醫師及住院醫師是誰？ 住院後有誰來照護？介紹環境及注意事項？ 瞭解本身疾病狀況？例如要做哪些檢查？檢查宜注意事項如何？了解治療有無副作用？可能住幾天？出院後宜注意哪些事情？ 有緊急狀況時如何逃生？ H.I. CHEN
謝謝聆聽 敬請指教 H.I. CHEN