○○○○○○個案報告 報告者 ○○○ 臨床案例需與心血管疾病相關(如: 冠心症、高血脂、高血壓、糖尿病、心衰竭、中風、心房顫動、週邊動脈與靜脈栓塞疾病)
疾病營養照護相關實證 疾病營養照護相關實證或MNT guideline重點說明(1~2張)
背景資料 簡單說明個案就診經過、過去醫療相關史,但不與營養評估的內容重複描述。 ………..
初次營養訪視(或營養初診) (○年○月○日)
Nutrition Assessment Client history (CH) Personal data 先生/女士,○歲 教育程度 家庭/職業狀況 菸酒檳…… 運動……
Nutrition Assessment Medical history ……
Nutrition Assessment Medicine 藥物 劑量 頻率 用途
Nutrition Assessment Anthropometric Measurement (AD) Height?Body weight ? BMI ?WC(腰圍)? IBW ? 近期體重改變? Nutrition-Focused Physical Findings (PD) 水腫?排便?牙口狀況?
Nutrition Assessment 目前治療方式: Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD)(*生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入) 目前治療方式: 年/月 AC (mg/dl) Alb BUN Cr Na (mEq/L) P K Hb (g/dl) WBC (mm3) CRP (mg/l)
Nutrition Assessment Food/Nutrition-Related History (FH) 飲食醫囑? 2018/01/03 2018/04/04 2018/08/26 2018/9/7 2019/03/13 飲食醫囑? *************
Food and Nutrition Intake 類別 早餐 (EX) 午餐(EX) 晚餐(EX) 點心 份量(EX) 醣類(g) 蛋白質(g) 脂肪(g) 熱量(kcal) 奶類 蔬菜類 水果類 全榖雜糧類 豆魚蛋肉類(低脂) 豆魚蛋肉類 (中脂) 油脂與 堅果種子類 總克數(g) 總熱量(kcal) 熱量(%) 水量: c.c./day
Nutrition Assessment Comparative Standards (CS) Estimated energy needs (CS-1.1) Mifflin-St Jeor equation? 估算法 (rule of thumb)? 其他? Estimated protein needs (CS-2.2) 其他,如:DASH飲食型態 Energy:*** kcal Protein:*** g/d
Nutrition Diagnosis 營養問題 (P) 病因(E) 病徵/症狀 (S)
Nutrition Intervention 依據營養診斷中的病因介入 Nutrition prescription 範例:1800kcal,三正餐一點心,4蔬3果,每日至少1餐全穀飯 其他與營養、飲食處方相關描述? Coordination of other care during nutrition care (RC-1) 範例:醫師提醒藥物的副作用 範例:協助共同要求體重的紀錄 其他?
Nutrition Intervention 依據營養診斷中的病因介入 Nutrition education 說明此次教育重點?
如有必要(如:需控制體重),才完成此完整之飲食計畫 Meal Planning 類別 早餐 (EX) 午餐(EX) 晚餐(EX) 點心 份量(EX) 醣類(g) 蛋白質(g) 脂肪(g) 熱量(kcal) 奶類 蔬菜類 水果類 全榖雜糧類 豆魚蛋肉類(低脂) 豆魚蛋肉類 (中脂) 油脂與 堅果種子類 總克數(g) 總熱量(kcal) 熱量(%) 水量: c.c./day 如有必要(如:需控制體重),才完成此完整之飲食計畫
Nutrition Intervention GOAL 期望個案熱量及蛋白質攝取量改善的描述 期望飲食行為進步的狀況描述: 蔬菜攝食量增加? 魚及海鮮每週至少?次 每週全穀飯至少?次 …… 其他生活型態進步的目標?
Nutrition Monitoring and Evaluation 進食量?食物類別? 體重變化? 血壓值?血液生化值? 其他環境因子?生活型態?
第2次營養訪視(或營養複診) (○年○月○日)
Nutrition Reassessment 描述上次的目標值是否達成?達成率? (有達成,或部分達成予以記錄並鼓勵個案維持) 沒有達成的原因探討,並針對其「阻礙因素」再予 以強化 不一定有新的診斷,除非有新的評估證據出現 營養評估的各個面項,若有新的數據都可以再次紀 錄,包括近期飲食內容與份量,並調整營養介入的 策略,如:強化動機、同理心的運用、提醒某些飲 食內容(如:高鹽的醃製食物)的影響、生活型態 的殺傷力…等
Nutrition Reassessment Nutrition evaluation (範例)體重下降 2公斤/6個月 (範例)午餐開始多食自助餐,增加蔬菜量至2-3份,且多選擇魚類作為主菜。但晚餐因應酬多而無法做到
Nutrition Reassessment 此階段是依據追蹤項目、設定的目標收集資料,再予持續的監測與評值。 Anthropometric Measurement (AD) 體重?Kg,下降?% BMI?,腰圍? Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD) (*生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入) 年/月 AC (mg/dl) Alb BUN Cr Na (mEq/L) P K Hb (g/dl) WBC (mm3) CRP (mg/l) /
其餘NCP步驟自行依需求執行後紀錄
個案營養照護總結 ****************。 ******************。 *************************。 *******************************。
參考文獻