接受全膝人工關節重建手術患者之疑義處方型態分析 蕭淑婷、馮雅琪、陳昱旻、張雅婷、簡素玉 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 藥學部 目標 結果 全膝人工關節重建手術(Total Knee Arthroplasty, TKA)為治療退化性關節炎的主要方式，住院期間會處方Tinzaparin，來預防術後深層靜脈栓塞。但這群患者常是老年人且易合併心血管疾病，用藥史常服用抗凝血藥或抗血小板藥，若未即時停藥可能會增加出血危險。藥師執行處方用藥評估除需確認用藥連貫性，亦得確認臨床用藥適當性，避免重複用藥，降低出血危險。本研究探討藥師審核TKA患者疑義處方之型態分析。 共收案78名患者，其中女性59人(75.6%)，平均年齡70.74.4歲。藥師介入之異常處方共17筆(21.8%)，最多的是使用劑量不適當10筆(58.8%)、其次是應停藥而未停藥2筆(11.8%)、應使用而未使用1筆(5.9%)、重複用藥1筆(5.9%)、其他3筆(17.6%)，經藥師建議後，醫師皆更正處方。其中針對使用抗凝血藥與抗血小板藥部分，共19名(24.4%)患者使用，而藥師介入4筆(23.5%)，2筆使用Aspirin，入院時未停藥、1筆合併使用Aspirin及Ginkgo及另1筆使用Dabigatran，經藥師回顧文獻並與醫師討論患者臨床狀況，建議不使用Tinzaparin，續用患者原本用藥。 方法 研究對象納入102年10月至103年4月至本院施行TKA患者，收案後由藥師利用電腦資訊系統，審核每一病患之處方用藥記錄，特別著重抗凝血藥與抗血小板藥之使用，並留下評估與建議記錄。疑義處方定義包括應停藥而未停藥、應使用而未使用、重複用藥、使用劑量不適當……等。結果以描述性統計呈現。 結論 藥師參與TKA團隊合作，主動關心患者用藥狀況，針對抗凝血藥與抗血小板藥使用提供個人化藥事照護，確實可降低出血危險，保障用藥安全，對於醫療品質的提升是有幫助且必須。 表一、研究對象基本資料 圖一、藥師介入之疑義處方型態分析 基本資料 總人數 (人) 78 性別 女: 59 平均年齡 (歲) 70.74.4 表二、藥師介入抗凝血藥與抗血小板藥之處方 型態 藥師介入件數 使用Aspirin，入院時未停藥 2 合併使用Aspirin及Ginkgo 1 患者續用Dabigatran