第八單元 保險業業務、財務清償能力之監理

保險業業務監理 1.保險商品設計之監理 2.保險商品行銷作業之監理 3.保險業核保作業之監理 4.保險業理賠作業之監理 5.再保險作業之監理

保險商品設計之監理 １、保險商品銷售前所應完成之程序： （１）保險商品設計程序（商品研發至送審前之程序）。 　　（１）保險商品設計程序（商品研發至送審前之程序）。 　　（２）保險商品審查程序（商品完成設計報請主管機關審查之程序）。 　　（３）保險商品準備銷售程序（商品完成審查程序至開始銷售前之程序）。

保險業業務監理 ２、保險商品設計流程： 　　（１）商品研發。 　　（２）商品正式開發。 　　（３）送審準備。

保險業業務監理 ３、保險商品研發應注意事項： 　　（１）評估商品妥適性及合法性。 　　（２）評估保費準水與市場競爭力。 　　（３）評估系統行政之可行性。

保險業業務監理 ４、保險商品研擬條款應注意事項： （１）依據商品設計內容擬訂。 （２）檢視保單條後文義之明確性。 ４、保險商品研擬條款應注意事項：　　 　　（１）依據商品設計內容擬訂。 　　（２）檢視保單條後文義之明確性。 　　（３）確認遵守保險相關法令。

保險業業務監理 ５、保險商品研發擬計算說明書應注意事項： （１）財產保險商品： 1、蒐集費率釐訂之參考資料 2、確定風險之計價基礎 　 （１）財產保險商品： 　 　1、蒐集費率釐訂之參考資料 　 2、確定風險之計價基礎 　 　3、確定費率計算之方法 　 4、再保險評估

保險業業務監理 （２）人身保險商品： 1、設計給付項目及蒐集費率釐訂之參考資料。 2、設定投保年齡限制、投保金額限制及繳費型態。 　 　1、設計給付項目及蒐集費率釐訂之參考資料。 　 　2、設定投保年齡限制、投保金額限制及繳費型態。 　 　3、進行保費試算。 　 　4、計算準備金與契約變更。 　　 5、進行檢測定價及風檢評估。

保險商品行銷作業之監理 １、保險商品銷售前召開新商品會議應查核事項： （１）商品資訊之公布。 （２）精算數據上線及核對。 （３）再保險安排。 　　（１）商品資訊之公布。 　　（２）精算數據上線及核對。 　　（３）再保險安排。 　　（４）資訊系統之設定及測試。 　　（５）條款、要保書、費率表等文件之印製。 　　（６）教育訓練。 　　（７）檢送主管機關所要求之資料至指定單位或保險商品資料庫。

保險商品行銷作業之監理 ２、保險業之行銷制度： （１）直接行銷制度（業務員、電話行銷、otc、郵購等） 　　（２）間接行銷制度（保險代理人、保險經紀人）

保險商品行銷作業之監理 ３、保險行銷人員執業之監理： （１）資格取得。 （２）執業證書之取得。 　（１）資格取得。 　（２）執業證書之取得。 　 （３）兼業禁止（保險代理人、保險經紀人僅得擇一執業：代理人產壽險僅得擇一執業，不得兼營）。

（４）文件簽署並依法負相關責任。 （５）文宣廣告應經所屬公司核可。 （６）負業務過失責任（所代理之保險公司負連帶責任）。 （７）行為之禁止（如挪用或侵占保費或保險金）。

保險商品行銷作業之監理 ４、內部業務招攬處理制度及程序應包括之內容： （１）代理人、經紀人、業務員與保險業之關係。 　（１）代理人、經紀人、業務員與保險業之關係。 　（２）招攬作業之處理準則及程序。 　（３）其他主管機關規定應遵行之事項。 　 （４）保險業應確實執行其招攬則制度及程序，對於招攬人員未依規 定執行業務者，保險業應按其情節輕重予以警告或其他適當之 處置。

保險業核保作業之監理 1、核保部門之功能： （１）訂定核保政策。 （２）制定核保準則。 （３）執行核保工作。 （４）協助保險商品開發。 　　（１）訂定核保政策。 　　（２）制定核保準則。 　　（３）執行核保工作。 　　（４）協助保險商品開發。 　　（５）評估核保績效。 　　（６）培育核保人員。

保險業核保作業之監理 2、核保人員之工作： （１）選擇危險。 （２）決定承保條件。 （３）決定費率。 （４）決定承保比例或金額。 　　（１）選擇危險。 　　（２）決定承保條件。 　　（３）決定費率。 　　（４）決定承保比例或金額。 　　（５）損害防阻服務之提供。

保險業核保作業之監理 3、內部核保處理制度及程序應包括之內容： （１）聘用核保人員之資格、職責、訓練及獎懲。 　　（１）聘用核保人員之資格、職責、訓練及獎懲。 　　（２）核保作業之處理準則及程序。 　　（３）其他主管機關規定應遵行之事項。 　　（４）保險業應確實執行其核保制度及程序，對於核保人員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重予以警告或其他適當之處置。

保險業理賠作業之監理 1、保險公證人之分類： 　　（１）一般保險公證人：指向保險人或被保險人收取費用，為其辦理海上保險以外保險標的物之查勘、鑑定及估價與賠款之理算、洽商而予以證明之人。 　　（２）海事保險公證人：指向保險人或被保險人收取費用，為其辦理海上保險標的物之查勘、鑑定及估價與賠款之理算、洽商而予以證明之人。

保險業理賠作業之監理 ２、保險公證人之執業限制： （１）具備保險公證人之資格。 （２）取得執業證書。 　　（１）具備保險公證人之資格。 　　（２）取得執業證書。 　　（３）兼業禁止（兼有公證人、代理人、經紀人資格者僅能擇一執業）。

（４）文件之簽署並依法負相關責任。 （５）獨立公正執行業務。 （６）不得為其本身及有利害關係之委託人執行公證業務。 （７）不得有向保險契約當事人索取額外報酬等行為。

保險業理賠作業之監理 ３、訂定內部理賠處理制度及程序應包括內容： （１）聘用理賠人員之資格、職責、訓練及獎懲。 　　（１）聘用理賠人員之資格、職責、訓練及獎懲。 　　（２）理賠作業之處理準則及程序。 　　（３）其他主管機關規定應遵守之事項。 　　（４）保險業應確實執行其核保制度及程序，對於核保人員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重予以警告或其他適當之處置。 ◎住宅地震保險危險分散機制◎

保險業再保作業之監理 １、再保險之功能： （１）分散危險。 （２）擴大承保能量。 （３）穩定損失經驗。 （４）增加利潤。 　　（１）分散危險。 　　（２）擴大承保能量。 　　（３）穩定損失經驗。 　　（４）增加利潤。 　　（５）減輕提存準備金之壓力。 　　（６）便利業務移轉。 　　（７）獲取技術服務。

保險業再保作業之監理 ２、每一危險單位自留額之限制： 　保險業辦理再保險之分出、分入或其他危險分散機制業務之方式、限額及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。

保險業再保作業之監理 ３、適格之分出對象 （１）主管機關核准在中華民國境內專營或兼營再保險業務之保險業。 　（１）主管機關核准在中華民國境內專營或兼營再保險業務之保險業。 　（２）經主管機關許可在中華民國境內專營或兼營在保險業務之外國保險業。 　（３）經國際信用評等機構評等達一定等級以上之外國（再）保險組織。 　（４）依照我國法律規定得經營再保險業務之（再）保險組織或風險分散機制。 　（５）性質特殊經主管機關核准之（再）保險組織或風險分散機制。

保險業再保作業之監理 ４、未適格分出業務之處理： 　　保險業辦理再保險分出業務時，其對象未符合上述規定者，應就該未適格分出再保險業務所致之影響，依照年度檢查報表所規定之方式，調整其相關之負債及股東權益。

保險業再保作業之監理 ５、財務再保險之定義： 　　指保險人交付再保險費於再保險人，再保險人提供財務融通，並對於保險人所承擔之顯著危險所致之損失，負擔賠償責任之契約。

保險業再保作業之監理 ６、顯著危險之定義： 　　所稱顯著危險係指保險人所轉一之危險發生損失機率大於百分之十其應收受再保險人款項現值與應交付再保險人款項現值比率絕對值大於百分之十。

保險業再保作業之監理 ７、財務再保險契約所移轉之危險： 　　於財產保險包括承保危險與時間危險；於人身保險視業務種類與契約期間不同，包括死亡率、生存率、殘疾率、解約率、投資報酬率或費用危險等一個或多個危險。

保險業再保作業之監理 8、財務再保險契約之內容： 財務再保險契約之內容應至少包括下列條款： (1)再保險人之承保責任及給付內容。 (2)財務再保險契約得終止之條件。 (3)保險人喪失清償能力之處理。 (4)再保險人喪失清償能力之處理。 (5)保險人與再保險人間之帳務處理。 (6)其他經主管機關指定之事項。

保險業再保作業之監理 9、辦理財務再保險處理程序： 保險業辦理財務再保險應訂定處理程序，經董事會通過後，報主管機關備查。處理程序應記載下列內容： (1)交易目的原則與方針（含交易動機、認定依據、權責劃分、績效評估等）。 (2)作業程序。 (3)會計處理程序。 (4)部控制及稽核制度。 (5)其他主管機關指定之事項。

保險業再保作業之監理 10、辦理財務再保險應揭露事項： 保險業辦理財務再保險，應於財務報表上或其附註內揭露下列事項： (1)辦理財務再保險之目的、理由及其預期效益。 (2)再保險費支出應攤回再保險賠款與給付及佣金（包含經驗帳戶項下之任何額外應計費用及應收再保險業款項。）

(3)當期辦理再保險所產生之淨損益。 (4)契約變更時應揭露其變更原因及其對損益之影響。 (5)其他主管機關指定之事項。

保險業再保作業之監理 11、保險業辦理財務再保險業務時再保險業應符合之條件： (1)取得我國營業登記之專業再保險公司。 (2)經主管機關認可之信用評等機構評定為相當於中華信用評等公司twAA等級以上之外國專業再保險公司。

保險業財務之監理 1.保險業責任準備金之監理 2.保險業資金運用之監理

保險業責任準備金之監理 １、保險業之利潤來源：核保利潤與財務收益二部份。 ２、各種責任準備金：責任準備金、未滿期保費準備金、賠款準備金及特別準備金四種。 ３、特別準備金： （１）重大事故特別準備金；係為未來發生重大事故所需支應之鉅額賠款而提存之準備金。 （２）危險變動特別準備金；係為因應各險別損率或賠款異常變動而提存之準備金。

保險業責任準備金之監理 ４、賠款準備金； （１）已報已決賠款：指賠案已發生，賠償金額已經要保人及保險人雙方當事人同意，但尚未支付應付賠款。 （２）已報未決賠款：指賠案已發生，要保人已向保險人請求賠償，惟賠償金額尚未決定，保險人於辦理決算時，所估計提存之未決賠款準備金。

（３）未報未決賠款；指賠案已發生，惟要保人或因為知悉賠案已發生，或被保險人尚未接獲受害第三人請求賠償，致尚未向保險人請求賠償，保險人於辦理結算時，基於穩健保守之原則，所提存未報未決賠款準備金。

保險業責任準備金之監理 5、未滿期保費準備金之提存： 財產保險業及人身保險保險業對於保險期間（人身保險限一年以下）尚未屆滿之有效契約，應依據各顯未到期之自留危險計算未滿期保險，並案險別提存未滿期保費準備金。其提存方式得由保險業精算人員依各險特性決定之。

保險業責任準備金之監理 6、特別準備金之提存與處理： （１）重大事故之特別準備金： 1、重大事故：係指符合政府發布之重大災情，其單一事故發生時，個別公司累計各險自留賠款合計達新台幣三千萬元，且全體財產保險業各險別合計應賠款總額達新台幣二十億元以上者。

2、提存：各險別應依主管機關所定之重大事故特別準備金比率提存。 3、沖減：發生重大事故之實際自留賠款金額超過新台幣三千萬元之部分，得就重大事故特別準備金沖減之：其沖減金額應報主管機關備查。 4、收回：重大事故特別準備金提存超過十五年者，得依主管機關指定之方式收回以收益處理。

保險業責任準備金之監理 （２）危險變動特別準備金： 1、提存：各險之實際賠款扣除該險以重大事故特別準備金沖減後之餘額低於預期賠款時，財產保險業應就其差額部份之百分之三提存危險變動特別準備金。

2、沖減：各險之實際賠款扣除該險以重大事故特別準備金沖減後之餘額超過預期賠款時，其超過部份，得就以提存之危險變動特別準備金之沖減之。如該險危險 變動特別準備金不足沖減時，得尤其他險別以提存之危險變動特別準備金沖減之：其所沖減之險別及金額並應報主管機關備查。

3、收回：各險危險變動特別準備金累積提存總額超過其當年度自留滿期保險費之百分之六十（人身保險為三十）時，其超過部分應收回以收益處理。傷害保險危險變動特別準備金之收回依人身保險規定辦理。危險變動特別準備金之收回，主管機關得基於保險業穩健發展之需，另行指定或限制其用途。

（３）保費不足特別準備金： 人身保險業對於保險期間超過一年期以上之人壽保險健康保險及年金保險業務，自中華民國九十年一月一日起訂定之契約，其簽發之保險費較其依上述計算責任準備金之保險費為低者，除應依規定提存責任準備金外，定應將其末經過繳費期間之保險費不足部分提存為保費不足特別準備金。

（４）賠款準備金： 1、財產保險業應一下列規定提存賠款準備金： Ａ.中華民國九十四年十二月三十一日前之自留業務， 除已報未決保險賠款應逐案依實際相關資料估計，按險別提存賠款準備金外，其未報未決保險賠款，應按險別就期滿期保險費一下列規定提存賠款準備金：

ａ.火災保險、船體保險、漁船保險、汽車損失保險及任意汽車第三人責任保險：百分之ㄧ。 ｂ.貨物運送保險（包括海上及陸空保險）：百分之四。 ｃ.航空保險、工程保險、其他責任保險及其他財務保險包括保證保險）：百分之二。

Ｂ.中華民國九十五年一月一日起自留業務應按險別依過去理賠經驗及費用，按主管機關指定或同意之方式，計算並提存準備金。前項賠款準備金，應於次年度決算時收回，再按當年度實際決算資料提存之。

2、人身保險業應依下列規定，提存賠款準備金： Ａ.人身保險業對於保險期間超過一年之人壽保險、健康保險及年金保險自留業務已報未決保險賠款，應逐案依實際相關資料估算，按險別提存賠款準備金，並於次年度結算時收回，再按當年度實際決算資料提存之。

Ｂ.人身保險業對於保險期間一年以下之保險自留業務應依下列規定提存賠款準備金： ａ.已報未決賠款準備金，應按險別逐案依實際相關資料估算。 ｂ.未報未決賠款準備金，應按險別已滿期保險費之百分之ㄧ提存。

ｃ.傷害保險自中華民國九十五年一月一日起之自留業務依其過去理賠經驗及費用案主管機關指定或同意之方式計算並提存賠款準備金。 ｄ.前項賠款準備金，應於次年度結算時收回，再按當年度實際決算資料提存之。

保險業資金運用之監理 1、保險業之資金來源： （１）自有資金：包括資本、盈餘公積、資本公積、及未分配盈餘。 （２）外來資金：包括各種責任準備金、應付負債及其他準備金。

保險業資金運用之監理 2、保險業資金運用範圍： （１）銀行存款。 （２）購買有價證券。 （３）投資不動產。 （４）辦理放款。

保險業資金運用之監理 （５）辦理經主管機關核准之專案運用及公共投資。 （６）國外投資。 （７）投資保險相關事業。 （８）經主管機關核准從事衍生性商品交易。 （９）其他經主管機關核准之用途。

清償能力之意義 指保險業須有足夠能力支應各項財務責任包括理賠及應付保單權益等。

保險業失卻清償能力之預防 1.規定資本或基金之最低額標準 2.繳存保證金 3.訂定邊際清償能力標準 4.訂定對外舉債之限制

保險業失卻清償能力之預防 5.提發安定基金 6.訂定風險基礎資本標準 7.限制資金運用範圍及比例 8.訂定各種責任準備金之提存標準

保險業失卻清償能力之預防 9.限制每一危險單位之最高自留額 10.訂定內部控制制度及稽核制度 11.實施保險業務財務之檢查 12.規範保險業業務財務資訊之公開化

保險業失卻清償能力之預防 13.規定保險業負責人及指攬人員、核保人員、理賠人員（公證人）、精算人員之資格標準及其應負責任。

保險業失卻清償能力之處理 １、保險業違反法令章程或有礙健全經營之虞時，主管機關得採取下列處分措施 　 （１）糾正。 　 （２）命其限期改善。

保險業失卻清償能力之處理 ２、保險業不遵守前項處分或不依規定增資補足時，主管機關應依情節輕重，分別為下列處分 （１）撤銷法定會議之決議。 　 （１）撤銷法定會議之決議。 　 （２）命其解除經理人或職員之職 務。

保險業失卻清償能力之處理 （３）解除董（理）事長、監察人（監事）職務或停止其於一定期間內執行職務。 （４）其他必要之處置。

保險業失卻清償能力之處理 ３、保險業因業務或財務狀況顯著惡化，不能支付其債務，或無法履行契約責任或有損及被保險人權益之虞時，主管機關得依情節輕重，分別為下列處分（保１４９第三項）：

保險業失卻清償能力之處理 　 （１）派員監管。 　 （２）派員接管。 （３）勒令停業派員清理。 　 （４）命令解散。

保險業失卻清償能力之處理 ４、派員監管 ５、派員接管 ６、勒令停業派員清理 ７、監管人、接管人所生之費用，由受監管、接管、清理或清算之保險業負擔，並優先於其他債權受清償。前項報酬應報請主管機關核定（保１４９之５）。

保險業失卻清償能力之處理 ８、保險業經主管機關監管、接管、勒令停業、派員監理或清算時，主管機關對該保險業及其負責人或有違法嫌疑之職員，得通知有關機關或機構禁止其財產為移轉、交付或設定他項權利，並得函請入出境許可之機關限制其出境。

保險業失卻清償能力之處理 ９、股份有限公司組織之保險業受讓依第一百四十九條之二第二項第八款受接管保險業讓與之營業、資產或負債時適用規定（保１４９之７第一項）。

未來資訊 若台灣跟進歐盟2012年將採用的清償能力新制，保險業要提列的責任準備金可能比現在高出七倍，對保險業衝擊重大。

未來資訊 國際會計準則第4號公報「保險契約會計」第二階段（IFRS4 Phase2）的草稿將於2011年公布，歐盟國家預訂2013年全面採用IFRS 4 Phase2。 而美國也將在2011年決定是否根據歐盟作法，如果美國決定跟進，大型保險公司可提早在2014年就適用IFRS4 Phase2，其餘保險公司最晚要在2016年全面使用IFRS4 Phase2。

未來資訊 德勤會計師事務所精算服務主管沃波勒（Simon Walpole）指出，保險業一旦進入IFRS4 Phase2階段，只能用「公平價值」編製財報，即使經過金融風暴的衝擊，未來還是要用公平價值，只是公平價值的定義還在討論。

未來資訊 此外，目前歐盟國家正針對保險業所採用的「清償能力制度」（Solvency I）進行修改，最遲將於2012年就會進一步實施Solvency II。

未來資訊 據德勤精算，若以台灣保險業RBC（資本適足率）200%為基準，一旦採用IFRS4 Phase2，台灣保險業要提列的責任準備金會增加兩倍，若台灣進一步跟進Solvency II，保險業責任準備金更會飆高到七倍之多，對保險業衝擊重大。

未來資訊 勤業眾信會計師事務所會計師陳昭鋒解釋，目前台灣保險業總資產約8.2兆元，其中約93%到95%為責任準備金，金額大約7兆餘元，若按德勤的估計，保險業若適用Solvency II，責任準備金恐高達49兆元，將會造成資本適足率不足，增加保險業的增資負擔。

未來資訊 由於國內投資工具不足，台灣壽險業在國外投資的比率超過總資產的三成以上，在風險與報酬失衡下，海外投資常有重大虧損，還要承擔匯率鉅幅波動。