道德推理(Moral Reasoning) 課程網站：https://ceiba.ntu.edu.tw/991_moralreasoning 第十一講：Euthanasia and Physician- Assisted Suicide

一、前言 （一）一則真實的故事： 　1. Terri Schiavo依賴機器維生長達十五年，1990 年她因心臟病而導致腦部受傷，造成她變成植 物人。她沒有留下任何文字表達自己的意願。 　2.Terri的先生表示，Terri曾經有一次告訴他，她 寧願死亡也不要靠機器維生，但是Terri的父母 反對這樣的說法，要求保持維生系統，希望她 有一天能夠復原。 3. Terri的先生和父母在法院為此事爭訟數年，州 和聯邦法院支持她丈夫，但最高法院不斷拒絕 處理這個案子。

一、前言 4. 2005年在Terri死前幾天，布希總統、美國眾議 院、Terri居住的Florida州的州長和州議會，支 持她父母的主張。 5. 最後，一名法官允許將餵食器移除，Terri在十 三天後死亡，其父母稱這樣的行為是“司法殺 人”的行為，而梵帝岡的一名官員則稱這是 “對上帝的一種攻擊”。 6. 後續發生的是公眾對這個問題的辯論，即在道 德上是否應該允許安樂死，這個問題所涉及的 是生與死、科學與宗教、謀殺和仁慈的衝突。

一、前言 （二）此案例產生的道德問題包括： 1. 移除餵食器是一種謀殺行為嗎？或這樣做讓 Terri死得尊嚴，所以是道德上可允許的？ 2. 醫生從一開始就認定她是無望的，所以根本就 沒有安置餵食器，這樣是謀殺？還是仁慈的行 為？ 3. 在Terri病倒時就給她致命的注射，這樣的行為 是道德上錯的嗎？ 4. 如果Terri在生前的遺言中清楚表示，如果她變 成植物人，寧願死亡，這時候移除餵食器或給 予致命的注射是否是道德上可以接受的？

一、前言 （三）安樂死問題也會涉及非道德問題，主要 包括法律、醫療、科學和政治。譬如除了 上述道德問題之外，可以質疑的是：誰有 法律權利替Terri作決定？ ◎但是這些非道德問題和道德關懷糾結在一起， 我們的工作是利用道德推理，試著將這結解 開。

二、議題背景 （一）定義： 　1. 安樂死是為他人設想，而直接或間接造成其死 亡的行為，這種終止生命的行為，被認為是基 於死者的利益，因為其生命已經被認為不值得 繼續活下去。 2. 這種情境通常出現在無法治瘉或絕症，繼續生 存會帶來極大折磨，或無法復原的意識喪失。 　3. euthanasia的希臘意義就是easy death。 4. 安樂死有其意義的原因是：一般認為快速、無 痛苦的死亡優於緩慢且痛苦地等死，因為那樣 的生命已失去其意義。

二、議題背景 （二）分類： 1. 自願和非自願安樂死： (1) 自願安樂死：病人主動要求或同意安樂死的行 為。有效的安樂死請求，必須病人在做出這個請求 時，有能力進行資訊充足、理性的選擇。 (2) 非自願安樂死：由病人以外的人決定安樂死，因 為病人無能力進行選擇。由於這種行為違反病人意 願，所以是違法，而且普遍認為是不道德的行為。

二、議題背景 2. 積極(active)和消極(passive)安樂死： (1)積極安樂死：基於仁慈 之心，直接採取殺人的 行為。 (2)消極安樂死：以不採取任何行動的方式，允許某 人死亡，譬如：醫生不採取維生所必要的手段， 就是消極安樂死。

二、議題背景 3. 自願和非自願、積極和消極安樂死的分類，可 以進一步變成四種： (1)積極自願的安樂死：基於病人請求的仁慈殺人行 為。 　 (1)積極自願的安樂死：基於病人請求的仁慈殺人行 為。 　 (2)積極非自願的安樂死：不經病人請求或同意的仁 慈殺人行為。 　 (3)消極自願的安樂死：在病人請求下，讓病人死 亡。 　 (4)消極非自願的安樂死：不經病人請求或同意，讓 病人死亡。

二、議題背景 （三）哪一種安樂死在道德上許可？ 1. 許多人認為積極和消極安樂死的區別，對於理 解安樂死在道德上是否可許可極為重要。認為 積極安樂死永遠是錯誤的，而某些消極安樂死 則是可以允許的。這個概念和一般人認為“殺 人在道德上比讓人死亡還糟”的想法相合。 2. 也有人認為殺人和讓人死亡在道德上沒有差 異，所以積極和消極安樂死在道德上是一樣 的。

二、議題背景 3. 一般來說，法律禁止積極安樂死，不論自願 或非自願，醫界也正式反對它（雖然個別醫生 會有不同的看法）。 4. 消極自願的安樂死是合法的，根據法律的觀 點，具有行為能力的病人有權利拒絕任何的醫 療。 5. 消極非自願的安樂死在某些條件下可能是合 法的，即如果某些指定的個人（如：家庭成 員）可以代表病人作決定。

二、議題背景 （四）醫生協助的自殺行為： 1. 定義：在醫生的協助下，自己親手殺害自己 的行為，譬如要求醫生給予毒藥。 　 1. 定義：在醫生的協助下，自己親手殺害自己 的行為，譬如要求醫生給予毒藥。 　 2. 與積極安樂死比較： 　 (1)這類行為和積極自願的安樂死一樣，是在病人 的請求下進行，而且其目的是造成病人的死亡， 以解除痛苦和折磨。 　(2)不同的是，積極安樂死的死亡是由醫師執行， 但這類行為則是病人自己。

二、議題背景 3. 醫生協助自殺的行為在美國只有Oregon是合 法的，最高法院的判決是：是否合法化由各 州自行決定。 4. 美國醫療協會則認為這類的行為是不道德 的，而且和醫生要為病人健康奉獻的誓言基 本上是不一致的。

二、議題背景 （五）死亡的定義： 1.安樂死問題變得複雜，原因之一是死亡很難清 楚定義。 　1.安樂死問題變得複雜，原因之一是死亡很難清 楚定義。 　2.死亡的傳統定義：呼吸或心跳停止就是死亡。 但是現在可以透過機器，使大腦失去功能的人 維持心肺的運作，所以植物人仍然可以活很 久。 　3.決定植物人是死或活，影響我們的道德判斷。 如果植物人是死的，則撤除維生系統、給予致 命藥物、或甚至移植其器官給他人，可能都是 道德上可允許的。但如果他是活人，上述作法 可能都得不到充足理由，而且還可能是一種謀 殺行為。

二、議題背景 　 4.死亡的新定義：全腦(whole brain)的死亡定 義，即所有的大腦功能永遠停止就是死亡， 這是成為目前醫療和法律界的標準定義。這 個定義有兩個困難： 　 (1)有些功能（呼吸）獨立於大腦活動； 　 (2)植物人仍然是活的，因為他存在一些大腦活動， 而這似乎違反直覺。 　 5.高階大腦(higher brain)的死亡定義：高階大腦 的功能（產生意識）永久喪失，就是死亡。 根據這個定義，植物人就是死的。但也有人 認為這個定義違反直覺。

三、道德理論 （一）效益主義如何處理安樂死問題： 1. 計算全面的效益：可能支持和反對安樂死。 　1. 計算全面的效益：可能支持和反對安樂死。 　2. 思考的方向：病人、家屬的痛苦和折磨；任何 治療成功的機率；採取不同行為所造成的整體 幸福。

三、道德理論 3. 效益主義可能反對安樂死的理由： (1)安樂死違反幸福最大化原則，因為死人無法在未 來經驗到幸福。 　 (1)安樂死違反幸福最大化原則，因為死人無法在未 來經驗到幸福。 (2)安樂死如果成為一般規則，會造成更大傷害。譬 如允許積極自願安樂死合法，可能造成法律的濫 用，而出現更多不必要的非自願的安樂死；如果 法律允許醫生協助的自殺行為，可能摧毀醫界的 核心道德，醫生將失去病人的信賴。

三、道德理論 （二）康德理論如何處理安樂死問題： 1. 安樂死永遠不被允許，因為它沒有把人當人 看，而當成可丟棄的東西。 　1. 安樂死永遠不被允許，因為它沒有把人當人 看，而當成可丟棄的東西。 　2. 康德反對自殺的理由： 　 (1)自殺是剝奪人類道德價值的基礎。 　(2)自殺把人當成只具有動物的價值。 　 (3)道德規則不允許將人性貶抑成動物。 　3. 康德反對自殺的理由可否適用於安樂死，完 全看安樂死的對象是否被視為人。也許康德允 許對植物人安樂死，因為他們已經失去人的基 本價值和尊嚴。

四、道德論證 （一）問題焦點： 　1. 大部分可信的安樂死論證，都是有關積極安樂 死，因為一般認為不論自願或非自願的消極安 樂死，在某些條件下是被允許的。 ◎所以此處評估的道德論證，只限於支持和反對 積極自願的安樂死。即思考的問題是：積極自 願的安樂死是否在道德上可以被允許？

四、道德論證 　2. 切記的是：道德上的允許有別於法律上的允 許，即使道德上允許安樂死，也可以主張在法 律上不應允許，否則可能造成醫生會從事積極 卻非自願的安樂死，或鼓勵他們不盡心照顧生 命，或使病人不敢信任醫生。混淆法律和道德 問題，會增加不必要的困惑。

四、道德論證 （二）支持積極自願安樂死的論證： 1. 建立在兩個基本道德原則之上： (1)人擁有自我決定的權利（康德的自主性原則） 　1. 建立在兩個基本道德原則之上： 　 (1)人擁有自我決定的權利（康德的自主性原則） 　 (2)在不必冒重大危險的情形下，協助他人脫離苦海 是我們的一個道德義務。

四、道德論證 2. 根據自主性原則，人可以自己決定如何生 活，當然也可以決定如何死亡。 　2. 根據自主性原則，人可以自己決定如何生 活，當然也可以決定如何死亡。 ◎有些人認為生命最後階段的折磨，不再使人活 得有尊嚴，所以避免更大痛苦、維持尊嚴，遠 超過生命的延長。有人可能調整自己的心態， 繼續活下去。 ◎如果自決是基本價值，生死與否應由個人決 定。

四、道德論證 3. 根據幫助別人的義務，如果我們所處的情境 可以減少別人的苦痛，在沒有過大的代價的狀 況下，我們應該提供幫助。 ◎這個原則適用於一般人，而和那些受苦者具有 特殊關係的人，他們的責任更重。醫生顯然有 責任要解除其病人的痛苦，所以如果瀕死且受 折磨的病人，要求醫生結束他的苦難，拒絕這 樣的請求，似乎是殘酷且邪惡的。

四、道德論證 4. 結合上述兩原則，可以構成一個支持安樂死 的論證如下： (1)具有行為能力的人擁有自決的權利。 　4. 結合上述兩原則，可以構成一個支持安樂死 的論證如下： 　 (1)具有行為能力的人擁有自決的權利。 　 (2)自決權包括決定死亡的方式，以及選擇積極安樂 死。 　 (3)當別人在嚴重痛苦或危險時，我們有義務要幫助 他們，如果這樣做不會冒很大的危險。 　 (4)此一慈善的義務包括執行積極安樂死，以消除將 要死亡者的痛苦和折磨。 　 (5)因此，積極自願安樂死，對具有行為能力瀕臨死 亡的人是可以允許的。

四、道德論證 5. 論證評估： (1)這是一個有效論證，但是否為一個妥當論證？ (2)第一和第三個前提為真，因為論辯雙方都接受； 但是第二和第四個前提則具有爭議性。 (3)第二個前提的批評者認為，自決權並不包括選擇 積極安樂死，因為這樣的行為是殺人。但支持者 則認為殺人不是永遠是錯的，譬如自衛殺人或在 戰場上殺人。反對者可以回應說：這是一種沒有 正當理由的殺人，以當代醫療技術，可以用藥物 治療，而不是用死亡逃避痛苦。如果這是正確 的，則第四個前提也有問題，因為安樂死是傷害 人而不是一種幫助。

四、道德論證 　6. 積極安樂死支持者最強的論證：基於前面區別 殺人和讓人死亡，後者是合法而且道德上可以 允許的，如果能夠證明這兩種行為在道德上等 值，則積極安樂死也是可允許的。論證形式如 下： 　 (1)消極安樂死是道德上允許的。 　 (2)如果消極安樂死在道德上和積極安樂死等值，則 積極安樂死也是道德上允許的。 (3)消極安樂死和積極安樂死在道德上等值。 　 (4)因此，積極安樂死是道德上允許的。 ◎關鍵點在於：支持者如何證明(3)？

四、道德論證 7. James Rachels(1941-2003)的論證： (1) 讓人死亡的過程可能相當緩慢而痛苦，而致命的 注射既快速又無痛苦。如果停止治療的理由是縮 短病人的折磨，積極安樂死更為適合。 (2) 一般認為殺人比讓人死亡在道德上較為嚴重，所 以可以允許消極安樂死，卻不能支持積極安樂死 。但是讓人死亡和殺人並無差別。舉例說明：

四、道德論證 ＊例一：如果他六歲的表弟發生不幸，Smith就可以得 到一筆很大的遺產。某一個晚上他的表弟正在洗澡， Smith溜進他的洗澡間，將他表弟溺死在浴池中，然 後安排成像一個意外。 ＊例二：如果他六歲的表弟發生不幸，Jones就可以得到 一筆很大的遺產。某一個晚上他的表弟正在洗澡， Jones溜進他的洗澡間，打算將他表弟溺死。正當他要 這樣做時，他看到他的表弟滑跌，撞到頭，而且就掉 進浴池裡。Jones非常高興，他就站在一旁，如果有必 要的話，當他表弟從水中冒出頭來，就一手再把他壓 下去，結果沒有這個必要，他的表弟自己溺死在水中 ，他什麼也沒有做。

四、道德論證 (3) 在這兩個例子中，第一個是殺人，第二個是讓人 死亡，這兩者在道德上有差別嗎？ ◎只有殺人和讓人死的差異本身並不足以構成道德 上的差異。如果醫生基於人道理由讓一個病人死 亡，和打一針讓病人致命是一樣的道德地位。如 果他的決定是錯的（譬如病人的病實際上是可治 癒的），則不論採取什麼方法都是同樣令人遺憾 ；如果醫生的決定是正確的，用什麼方法本身並 不重要。

四、道德論證 (4) 美國醫療協會認定：意圖終止他人生命是個重大 議題，因此禁止仁慈的殺人行為（mercy killing） ，但他們卻認為停止治療不是意圖終止他人生命 。Rachels認為，停止治療就是意圖終止他人生命 。 (5) 反對者可能的論點：在消極安樂死中，醫生並沒 有做任何事，以致於造成病人死亡；而積極安樂 死則是醫生主動做了某事。所以前者是病人死於 自身疾病，而後者是醫生殺了病人。

四、道德論證 (6) Rachels的回應： (a) 說醫生在消極安樂死中沒有做任何事的說法是 不正確的。 (b) 在法律觀點，死因為何非常重要，因為這會決 定醫生是否會被起訴，但這個概念不能用來證明 積極安樂死與消極安樂死的道德差異。 (c) 積極安樂死是法律禁止的，所以醫生關心其行 為的法律結果。但醫生也應該關心法律所要求的 ，是一個可能站不住腳的道德主張。

四、道德論證 (7) Philippa Foot(1920-2010)對Rachels的反駁： (a) 雖然在消極安樂死中，醫生確實做了什麼，譬 如關掉人工呼吸器或決定不打開呼吸器是一樣的 ，但都是消極而非積極安樂死，因為這是干涉治 療過程，它不同於干涉他人的生存。

四、道德論證 (b) 在Rachels的例子中，如果說兩種行為都一樣邪 惡，這是正確的，但第一例違反的是正義；但第 二例違反的是慈善。在此二例中，正義和慈善的 要求一致，但是在其它例子並非如此。 ◎譬如：假設一個撤退的軍隊必須放棄受傷或疲憊 的士兵，這些被拋棄的士兵其命運不是餓死就是 被殘酷的敵人捉走，通常給他們一槍是一個慈善 的行為。但是如果有一個士兵要求讓他活命，顯 然他的同志無權結束他的生命，此處生存權所產 生的是別干涉的權利。

四、道德論證 　　(c) 這表示積極和消極安樂死的區別是重要的，也 可以澄清為何有時候殺人比讓人死亡更人性化。 奪走一個人的財產，如果理由是：他擁有這筆財 產會帶來很大的惡；或者拒絕償還債務，因為債 主可能拿這筆錢去購買毒品，這是基於慈善，因 此可能更人性化，但卻違反正義。因此積極和消 極安樂死的區別仍然有意義。

四、道德論證 （三）反對積極安樂死的論證： 　 1. 採取滑坡效應的論證，認為允許安樂死會造 成不尊重生命，並會導致從積極自願安樂 死，變成積極非自願安樂死，最後可能造成 允許違反自願的安樂死。所以這是一種結果 論式的論證，認為積極自願安樂死是錯的， 因為它會帶來不好的結果。

四、道德論證 　 2. 反對積極安樂死的論證形式： 　 (1)如果普遍接受或贊成積極自願的安樂死會導致安 樂死的濫用（理由不足的殺人），則這種作法是 道德上錯誤的。 　 (2)普遍接受或贊成積極安樂死將導致濫用安樂死。 　 (3)因此積極自願的安樂死是道德上錯誤的。 ◎關鍵在(2)，但是缺乏強有力證據證明它是真的。