儿科学

小儿支气管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children)

大纲要求 掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则 掌握：重症支气管肺炎的临床特点 熟悉：支气管肺炎的病理生理 了解：肺炎的分类 进展：不同年龄肺炎的病原特点 3

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Figure:Global distribution of cause-specific mortality among children under five, 2000-2003 2019/7/13 5

Congo, Democratic Republic of the 3 million 15 COUNTRIES ACCOUNT FOR THREE QUARTERS OF CHILDHOOD PNEUMONIA CASES WORLDWIDE India 44 million China 18 million Nigeria 7 million Pakistan 7 million Bangladesh 6 million Indonesia 6 million Brazil 4 million Ethiopia 4 million Congo, Democratic Republic of the 3 million Philippines 3 million Afghanistan 2 million Egypt 2 million Mexico 2 million Sudan 2 million Viet Nam 2 million PNEUMONIA: WHO SUFFERS, WHO DIES? Total 113 million 6 NOTE: Country-level estimates do not add up to the total due to rounding.

定义(Definition) 肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变 主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现 7

概述 (Introduction) 儿科住院：肺炎占25%~65% 好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际 好发年龄：婴幼儿期 婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。 8

分类（Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 9

分类（Classification ） 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 病理分类 病因分类 病程分类 实质性肺炎 病情分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 实质性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 10

病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等 分类（Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 非感染性 EOS性、吸入性、 坠积性、脱屑性、 化学性、风湿性、 放射性等 感染性肺炎 非感染性肺炎 感染性 细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等 病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等 支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等 11

分类（Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 急性<1m 迁延1-3m 慢性>3m 12

分类（Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 轻：无呼吸衰竭或其他系统 受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系 统受累， 中毒征 13

其他命名 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP） 是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP） 住院48小时后发生的肺炎 典型肺炎(typical pneumonia ） 各种细菌性肺炎 非典型肺炎(atypical pneumonia） 病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒 不明原因肺炎（unidentified pneumonia） 14

哪种分类最理想？ It’s important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! But it’s difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24. 临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。 以下将以支气管肺炎为例讲解 15

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 16

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 17

病因（Etiology） 病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） 非典型微生物：近年来呈增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为8%～40%，年龄越小，混合感染的几率越高 18

CAP常见病原（ Common Pathogen ） 出生～生后20 d B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒 3周～3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 4 个月～5岁 呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体 5～青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌 19

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 20

病理生理（pathophysiology） 黏膜水肿、管腔狭窄 病原 充血水肿、泡壁增厚 毒素 腔内充满炎症渗出物 感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱 咳嗽 气促 啰音 鼻翼扇动 三凹症 低氧血症 高碳酸血症 21

临床表现（Clinical manifestations ） 全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音 WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 <2月 >60次/分 2～12月 >50次/分 >12月 >40次/分 22

临床表现（Clinical manifestations ） 重症表现 呼吸系统 患儿有中重度胸廓凹陷、 中央型紫绀、鼻翼扇动、 呼吸暂停、呻吟不安和进 食困难者警惕为重症肺炎。 血气分析提示PO2＜50mmHg， PCO2＞50mmHg时即为 呼吸衰竭。 神经系统 （中毒性脑病） 常有烦躁、嗜睡或两者交替， 惊厥和意识障碍，球结膜水肿， 前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、 呼吸节律不整甚至呼吸暂停。 有脑膜刺激征。脑脊液压力增高。 。 循环系统 可有面色苍白或发灰、大汗 淋漓、四肢冰冷、心音低钝， 心率增快、甲床(小婴儿足跟) 毛细血管再充盈时间延长、 眼底动脉痉挛、甲襞微循环 及血液流变学检查有改变等 症状。 心力衰竭？ 。 消化系统 除呕吐、腹泻、腹痛外尚有 腹胀、呕血、便血等症状， 由于膈肌上抬会加重呼吸 困难，听诊肠鸣音消失， 大便隐血试验阳性。 水电平衡紊乱 酸中毒（代谢性/呼吸性） 碱中毒（代谢性/呼吸性） 高钾血症/低钾血症 低钠血症 SIADH 血钠≤130mmol/L,血渗透压 ≤275mmol/L，尿钠≥20mmol/L 临床血容量正常，肾功能正常 肾上腺皮质功能正常，ADH升高 DIC 血压下降、出血、休克 23

并发症（ Complication ） 脓胸（empyema） 脓气胸（pyopneumothorax） 肺大疱(pneumatocele） 败血症 脑膜炎 其他：肺不张，支气管扩张等 24

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 25

实验室检查 血常规：白细胞总数及中性比例 急相期蛋白：CRP、PCT 细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体 病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，PCR 肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验 26

病原学检查 痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养 血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准 纤维支气管镜采取灌洗液培养 经气管抽吸分泌物 血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等 使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行基因检测 痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养 血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准 纤维支气管镜采取灌洗液培养 经气管抽吸分泌物 27

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 28

胸片改变 早期肺纹理增强，透亮度降低 之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合 可有肺气肿、肺不张 29

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 30

诊断（Diagnosis ） 症状 发热 咳嗽 气促 细湿罗音 胸片改变 严重度评估 并发症 病原诊断 31

鉴别诊断（differential diagnosis） 支气管炎 肺结核 支气管异物 支气管哮喘 各型肺炎鉴别 32

支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 33

治疗（ treatment ） 三分治疗、七分护理 一般和对症治疗 抗病原微生物治疗 激素的应用 并发症治疗 34

一般治疗和对症治疗 一般疗法：室温、湿度、饮食 输液:4:1液，<5ml/(Kg·h) 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入 氧疗：鼻前庭（0.5～1L/min<40%）； 面罩（2～4L/min）、头罩(5L/min） 对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂 35

抗病原微生物治疗 选药原则： -先送细菌培养、根据临床经验选药 -根据培养结果调整敏感药物 -早期用药，联合用药，足剂量、足疗程 -选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药 3月以下或5岁以上，首选大环内酯类 4月～5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素 考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素 考虑细菌合并MP/CP，可联合应用 36

抗病原微生物治疗 疗程 热退且平稳、全身症状明显改善后5～7天、呼吸道症状部分改善后3～5天 肺炎链球菌肺炎疗程7～10天 葡萄球菌肺炎在体温正常后2 ～ 3周停药，一般总疗程≥6周 支原体肺炎平均14～21天 37

皮质激素 严重喘憋或呼吸衰竭 感染中毒性休克 脑水肿 胸膜炎 短期使用激素3～5天 38

并发症的治疗 合并心力衰竭 合并脑水肿 腹胀明显 合并DIC 合并呼吸性酸中毒 合并呼吸衰竭 合并肺不张 合并脓胸 39

小结 1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断 2、重症支气管肺炎的表现 3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程 4、糖皮质激素的应用指征 40