國立高雄第一科技大學 科技法律研究所 案例討論 課程：醫療與法律 國立高雄第一科技大學 科技法律研究所 案例討論 課程：醫療與法律 指導教授：周天 所長 報 告 人：碩專班二年級 9520701林俊農 案號：Katskee v. Blue Cross/Blue Shield of Nebraska 245 Neb. 808
法院 醫院 爭點 Illness? 保險公司 （D） 企業經營者 作證 作證 Dr. A Dr. C Dr. B CMO disorder disease 醫療契約 定型化契約 健保契約 Supreme court （原告勝訴，退回重審） 病人 （P） 消費者 Court of appeals （裁定移至最高法院） Breach of contrast 請求權基礎 District court （原告敗訴）
事實 1990年上訴人 Sindie Katskee，因有乳癌及卵巢癌的家族史，經Dr. A診治後，轉診至Dr. B處。 Dr. B 認為 Katskee 罹患「breast-ovarian carcinoma syndrome」，建議需要實施子宮切除及雙側輸卵管暨卵巢切除術。 Katskee 同意接受手術，兩位醫師及 Katskee 向其投保之醫療保險公司 Blue Cross/Blue Shield 申請是否可以給予醫療費用。保險公司起先回覆「可能」可以給付醫療費用；但於手術前兩週，保險公司之首席醫療主管（Chief medical officer）Dr. C 回覆 Katskee ，該項手術將不給予醫療給付。 然而 Katskee 仍接受該項手術，費用為6022.57元美金。而保險公司拒絕該項給付。 Katskee 向 Douglas 郡地方法院提起違反契約之訴，經裁定以「summary judgment」處理，並判被告Blue Cross/Blue Shield勝訴。 原告 Kastskee 不服，上訴高等法院，高等法院裁定轉移至Nebraska州最高法院審理。
爭點 此案爭點主要在於「breast-ovarian carcinoma syndrome」是否為保險契約中所謂之「illness」。
判決 法官認為投保契約中所記載之「illness」，其意涵為「bodily disorder or disease」。而「breast-ovarian carcinoma syndrome」符合該契約「Illness」要件。 故該案改判並退回下級法院，依訴訟程序重新審理。
判決理由（1） 法官認為保險契約中所謂的「illness」包含「bodily disorder or disease」，其意義相當明確，並無爭議。其理由乃依： 通用字典及醫學字典的定義（Webster’s Third International Dictionary、Dorland’s Illustrated Medical Dictionary、Sloane-Dorland Annotated Medical-Legal Dictionary) 判例（Iowa Supreme Court、Court of Appeals for Maryland等）
判決理由（2） 法官認為 「breast-ovarian carcinoma syndrome」屬於「bodily disorder or disease」 。其理由乃依醫師證詞： 保險公司的醫師 Dr. C 並非婦產科的專家，而此案保險公司的醫師在未搜尋疾病相關的文獻或會診婦產科專家的情形下便認為「breast-ovarian carcinoma syndrome」只是易於得到癌症，並非是一種疾病，不屬於保險契約中所涵蓋的範圍。 但負責開刀的醫師 Dr.Ｂ乃此方面的專家，根據其研究，罹患此症的病人，將來有一半的機會會得到癌症。唯一的治療方法乃開刀切除卵巢、輸卵管及子宮。故此症應屬於是一種屬於「bodily disorder or disease」 。 故保險公司抗告之理由不成立，上訴人Katskee 勝訴。