周期性瘫痪（Periodic Paralysis） 重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG） 周期性瘫痪（Periodic Paralysis） 中枢神经系统感染性疾病 陈 蕾 四川大学华西医院神经内科

（Myasthenia Gravis, MG） 重症肌无力 （Myasthenia Gravis, MG）

学习目标 掌握重症肌无力的临床表现 熟悉重症肌无力治疗及危象的诊断 了解重症肌无力的病因及发病机制

概 念 MG是乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）、介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病

病因及发病机理 胸腺肌样细胞表面AChR变构 多种因素 机体产生AchR-Ab 骨骼肌AchR破坏 乙酰胆碱Ach 无法结合 发病

病 理 胸腺： 约80％成人型伴胸腺淋巴细胞增殖 约20~30％伴胸腺瘤 约20％～25％胸腺肿瘤患者可出现MG症状 神经-肌肉接头： 病 理 胸腺： 约80％成人型伴胸腺淋巴细胞增殖 约20~30％伴胸腺瘤 约20％～25％胸腺肿瘤患者可出现MG症状 神经-肌肉接头： 突触后膜皱褶丧失或减少；突触间隙加宽

临床表现

临床表现 1、起病隐袭，一侧或双侧眼外肌麻痹，瞳孔括约肌不受累 骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性，晨轻暮重，活动后加重、休息后可减轻 (眼外肌,面部肌肉和口咽肌肉,颈部肌肉,躯干及肢体肌肉) 2、药物试验阳性：胆碱酯酶抑制剂有效 3、危象：呼吸肌和延髓支配肌肉严重受累可出现危象 如急骤发生，不能维持换气则为危象，是重症肌无力患者 死亡的主要原因，肺部感染或手术可诱发危象

危象种类 肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻。 反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量，肌束震颤及毒蕈碱样反应。肌注腾喜龙2mg症状加重。 反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。

临床分型 1、Osserman分型 I 型： 眼肌型，仅眼肌受累。 IIA型：轻度全身型，进展缓慢，无危象。 IIB型：中度全身型，骨骼肌和延髓部肌肉严重受累。 Ⅲ型： 重症急进型，症状危重，进展迅速，在数周 至数月内达到高峰，有呼吸危象。 IV型： 迟发重症型，症状同III型，从I型逐渐发展而来。

临床分型 2、其他分型： 青少年型和成人型 新生儿MG 先天性MG: 少见。

实验室检查 1、 胸部CT：胸腺瘤或胸腺增生； 2、 电生理检查(重复神经电刺激)：低频刺激可见衰减反应； 3、 AchR-Ab检测：50％～60％的单纯眼肌型；85％～90％的全身型可检测到AChR抗体

诊断 侵犯骨骼肌 症状波动性及晨轻暮重的特点 疲劳试验：阳性 高滴度AchR-Ab：支持MG 神经重复频率刺激检查：尺神经、腋神经、面神经 抗胆碱酯酶药物试验：阳性

鉴别诊断 肌无力综合征（Lambert-Eaton） Lambert-Eaton MG 性别 男性居多 女性居多 伴发疾病 2/3伴癌症（小细胞肺癌多） 其他自身免疫疾病态 患肌分布 四肢肌无力为主，下肢近端肌症状重 多有眼外肌，颅神经支配肌受累，有复视，构音障碍

鉴别诊断 肌无力综合征（Lambert-Eaton） Lambert-Eaton MG 疲劳试验 休息后肌力减退，短暂用力后增强，持续收缩后又呈病态疲劳 休息后症状减轻 药物试验 可阳性，但不明显 阳性 电刺激试验 低频作电位下降，高频作电位升高 低频和高频作电位降低

治 疗 1、抗胆碱酯酶药物：新斯的明、溴吡斯的明 副作用: 腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、流泪、 支气管分泌物增多、瞳孔缩小、出汗。 治 疗 1、抗胆碱酯酶药物：新斯的明、溴吡斯的明 副作用: 腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、流泪、 支气管分泌物增多、瞳孔缩小、出汗。 2、病因治疗： （1）肾上腺皮质类固醇类 大剂量递减隔日疗法：起始隔日服强的松60-80mg/d， 数月后逐渐减少剂量，减至隔日服20-40mg/d的维持量； 小剂量递增隔日疗法：隔日服强的松20mg/d开始，每 周递增10mg，直至隔日服70-80mg/d； 大剂量冲击疗法：甲基强的松龙1000mg/d，连用三日。

治 疗 （2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，环磷酰胺； （3）血浆置换：常用于胸腺切除术前处理； 治 疗 （2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，环磷酰胺； （3）血浆置换：常用于胸腺切除术前处理； （4）免疫球蛋白：0.4g/(kg•d)静脉滴注，5日； （5）胸腺切除：全身型MG。 3、危象的处理：出现呼吸肌麻痹，应立即气 管切开，用人工呼吸器辅助呼吸。

MG处理流程图

MG延伸学习 部分AChR抗体阴性的全身型MG患者血中可检测到肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle specific tyrosine kinase，MuSK)抗体

MG延伸学习 抗MuSK抗体阳性的MG患者通常症状较重，对胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂疗效较差 个案报道，抗CD20单抗可能对此类型肌无力有效；多次行胸腺摘除手术可使部分MuSK抗体阳性的MG患者获益

周期性瘫痪 （Periodic Paralysis）

学习目标 掌握周期性瘫痪的临床表现 熟悉周期性瘫痪的鉴别诊断 了解低钾型周期性瘫痪的治疗

概 念 周期性瘫痪是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的，发病时多伴血钾含量改变 概 念 周期性瘫痪是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的，发病时多伴血钾含量改变 临床类型：低钾型、高钾型、正常血钾型，以低钾型最多见。

病因及发病机制 低钾型周期性瘫痪（最多见） 高钾型和正常钾周期性瘫痪

病 理 早期主要变化为肌质网的空泡化。 晚期可能有肌纤维变性。

临床表现 任何年龄均可发病，以青壮年居多； 发病一般多在夜晚或晨醒时； 肢体软瘫，程度可轻可重，肌张力减低，腱反射减弱或消失； 头面部肌肉、眼球运动不受影响，小便功能正常； 发作持续6～24小时，或1～2天；发作频率不等； 发作间期一切正常； 诱因：饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染、创伤； 血清钾、心电图、肌电图异常。 9、血清钾、心电图、肌电图异常

诊断与鉴别诊断 1、诊断 临床表现 实验室检查 家族史（我国以散发多见）； 2、鉴别诊断 继发性周期性瘫痪：甲状腺功能亢进、醛固酮 增多症、肾小管酸中毒等。

治疗及预防 低血钾型周期性瘫痪治疗 急性发作期：顿服10％氯化钾或10%枸橼酸钾20～50ml，每隔2～4小时重复一次直至好转，24小时总量为10克；病情好转后逐渐减量； 重症病例：10％氯化钾10～15ml加入500ml液体中静脉滴注，并口服补钾；注意同时复查血钾水平。

治疗及预防 预防：平时应少食多餐，并限制钠盐摄入、 避免过饱、受寒、酗酒、过劳等 预防性治疗： 首选口服碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺250mg Qid， 钾潴留剂螺内酯200mg/次，Bid

治疗及预防 高血钾型周期性瘫痪治疗： 葡萄糖+胰岛素治疗,排钾药物预防。 正血钾型周期性瘫痪治疗： 同高血钾型周期性瘫痪。 返回首页

周期性瘫痪延伸学习 返回首页 低钾性周期性麻痹在我国大多数为散发，欧美国家 以遗传性或家族性多见，故称家族性周期性麻痹， 为常染色体显性遗传，基因位于1q31-32，该基因 突变可引起L型钙通道功能异常 返回首页

周期性瘫痪延伸学习 返回首页 高钾型和正钾型周期性麻痹与17q23.1～25.3 上的骨骼肌钠通道α亚单位基因(SCN4A)突变相 关，该基因突变可引起钠离子通道蛋白的结构 改变 返回首页

中枢神经系统感染性疾病

学习目标 掌握单纯疱疹病毒性脑炎的诊断依据 熟悉单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断和治疗原则

第一节　概述

定 义 中枢神经系统感染指各种生物性病原体（细菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫及朊蛋白等） 侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等 急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。

分 类 感染源主要侵犯脑（脊）膜者称脑（脊）膜炎 2. 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 感染源主要侵犯脑（脊髓）实质者称脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 1. 脑（脊）膜炎 感染源主要侵犯脑（脊）膜者称脑（脊）膜炎 2. 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 感染源主要侵犯脑（脊髓）实质者称脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 3. 脑膜脑炎 在疾病过程中脑膜或脑实质均有不同程度损害称为脑膜脑炎

生物源种类 一、病毒 1、RNA病毒：柯萨奇病毒、埃可病毒、 肠道病毒、灰质炎病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒等 2、DNA病毒：单纯疱疹病毒 二、朊蛋白 三、细菌：各种球菌、杆菌

生物源种类 四、真菌 新型隐球菌 五、螺旋体 梅毒螺旋体、钩端螺旋体 六、寄生虫 弓形虫、疟原虫、血吸虫、囊虫 七、支原体

感染途径 1、血行感染：病原体通过昆虫和动物咬伤、使用不洁注射器、静脉输血等进入血流，面部感染时病原体经静脉逆行入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿。 2、直接感染：颅脑外伤或邻近结构感染后蔓延入颅 3、经神经干逆行感染：如单纯疱疹病毒等可经嗅神经、三叉神经或脊神经进入中枢神经系统

第二节 单纯疱疹病毒性脑炎 （Herpes Simplex Virus Encephalitis）

概 念 单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis , HSV)是由单纯疱疹病毒引起的脑部炎症。是病毒性脑炎最常见类型，无季节性，可见于任何年龄。占已知病毒性脑炎20%-68%

病因与发病机制 HSV是嗜神经病毒，属DNA病毒，病毒经呼吸道感染机体后潜伏在三叉神经半月神经节内，活化，复制增殖，经三叉神经或其他神经轴突进入脑内。常侵犯颞、额叶皮质与边缘结构而发生脑炎。

病 理 HSE主要病理改变：脑组织水肿、软化 （颞叶、边缘系统和额叶最明显 ） 重要病理特征：脑实质出血性坏死

临床表现 核心表现为意识障碍背景下的双侧大脑半球弥漫性损害，包括高级神经功能活动异常、癫痫、运动障碍等。

临床表现 前驱症状 上呼吸道感染症状 1/4 ：口唇皮肤黏膜疱疹史 起病方式 急性，亚急性和慢性 常见症状： 前驱症状　上呼吸道感染症状　 1/4 ：口唇皮肤黏膜疱疹史 起病方式　急性，亚急性和慢性 常见症状： 一般症状：发热　头痛　脑膜刺激征 精神症状 癫痫 意识障碍 局部症状 病程　１--２月　严重者死于脑疝

实验室检查 脑电图 脑脊液 影像学检查

实验室检查 脑电图： 弥漫性高波幅慢波　局部异常　癫痫波 颞叶为中心的周期性同步性放电

EEG: periodic high-voltage sharp waves in the temporal regions

实验室检查 脑脊液检查 压力正常或轻中度增高 白细胞轻度或中度增高 (50-500)106 /L 淋巴细胞或单核细胞为主 红细胞或脑脊液黄变 　淋巴细胞或单核细胞为主 　红细胞或脑脊液黄变 蛋白质正常或轻度升高　 糖和氯化物正常

典型的脑脊液结果 正常脑脊液 细菌性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 外观 清亮 混浊/脓性 清亮/混浊 混浊/粘性的 中性粒细胞数 无 200-1000/mm3 0-200/mm3 淋巴细胞数 <5/mm3 <50mm3 10-100mm3 100-300mm3 蛋白 0.2-0.4g/l 0.5-2.0g/l 0.4-0.8g/l 0.5-3.0g/l 糖 >血糖的1/2 <血糖的1/3

实验室检查 影像学检查 CT：一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区；可扩展至额叶或顶叶；若低密度病灶中出现点状高密度影提示出血坏死，更支持诊断 MRI：T2 加权像在颞叶和额叶底面可见边 界清楚的高信号影

CT scans show symmetrical hypodense change in temporal lobe

MRI Change

MRI Inflammation in midbrain, periaqueductal grey matter(A), right putamen (B) bilateral thalami(C)

T2 像： Medial temporal lobe infection

CORONA SECTION OF HSV ENCEPHALITIS

病原学检查 脑组织活检 细胞内嗜酸性包涵体 电镜下发现HSV病毒颗粒 病原学及免疫学检测 活检组织或CSF进行HSV病毒分离，阳性可确诊

诊断 典型的临床表现 口唇周围有疱疹 CSF 细胞数增多 蛋白质增高，糖、氯正常 CSF和血清免疫学检查 脑电图弥漫性或颞叶局灶性异常 典型的临床表现　口唇周围有疱疹 CSF 细胞数增多 蛋白质增高，糖、氯正常 CSF和血清免疫学检查 脑电图弥漫性或颞叶局灶性异常 CT或MRI显示颞叶病灶 特异性抗病毒药物有效，可间接支持诊断

鉴别诊断 1、自身免疫性脑炎 2、细菌性脑膜炎 3、结核性脑膜炎 4、其他，如副肿瘤综合征等

鉴别诊断 自身免疫性脑炎 定义：机体免疫系统对神经元抗原成分产生异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病 最常见：抗NMDAR脑炎，约占68-80% 其次：抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸B型受体脑炎（GABABR）抗体相关脑炎、Contactin相关蛋白2（CASPR2)抗体相关脑炎、抗DPPX抗体脑炎等

自免脑临床表现 主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、言语障碍、意识障碍、运动障碍和不自主运动、自主神经功能障碍，低通气综合征 根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征，主要分为3种类型

不同自免脑的临床、实验室检查及影像学特点  不同自免脑的临床、实验室检查及影像学特点 抗原 NMDAR LGI1 Caspr2 AMPAR GABABR Glycine R 年龄 常见于2-40岁 30-80岁 45-80岁 40-90岁 25-75岁 5-69岁 性别 女性80% 65%男性 85%男性 90%女性 50%女性 未知 神经系统表现 行为障碍、 精神错乱、紧张、 癫痫发作、失语症， 运动障碍（包括口舌运动障碍, 中枢性肺换气不足，自主神经障碍） 面-臂肌张力障碍样发作、肌阵挛 边缘叶脑炎 癫痫(强直发作) 快速进行性痴呆(可误诊为CJD)，睡眠障碍 周围神经兴奋过度或神经性肌强直 (Isaacs综合征)，Morvan综合征,边缘叶脑炎(少见)，睡眠障碍 不典型精神病 边缘叶脑炎，多达80%的病人有明显的癫痫发作 进展性脑脊髓炎伴强直 僵人综合征 脑脊液化验 90%异常，淋巴细胞增多，鞘内寡克隆带出现和蛋白升高 40%异常 25%异常，CSF多无殊 90%异常，常有鞘内寡克隆带 80-90%异常，常有鞘内寡克隆带 多变，可有蛋白、淋巴细胞增多，寡克隆带；也可正常 影像学特点 50%异常：颞叶内侧面高信号，局灶皮层T2WI/FLAIR高信号 85%的颞叶内侧FLAIR高信号 40%异常，颞叶内侧面FLAIR高信号 90%异常，颞叶内侧面FLAIR高信号 65%颞叶内侧面FLAIR高信号 一般正常 合并肿瘤的类型与发生率 卵巢畸胎瘤，其他肿瘤（胸腺瘤、纵隔或睾丸畸胎瘤、霍奇金淋巴瘤），多为非副肿瘤性(特别是儿童和男性) 少见，＜20%（肺，胸腺） 20-40%（胸腺瘤） 70%（小细胞肺癌，乳腺癌，胸腺癌） 45-60%（小细胞肺癌） 通常为非副肿瘤性；已报道的有肺癌，霍奇金淋巴瘤，胸腺瘤 复发率 12-25% 不常见 经验有限 50-60% 其他 - 低钠血症 可合并GAD65-IgG抗体

自免脑常见的磁共振表现 Common findings of autoimmune encephalitis. Bilateral (A) or unilateral medial temporal T2 high signals (B).

自免脑头颅MRI可能的表现 FLAIR像可见颞叶内侧、海马、扣带回高信号 皮层下点片高信号 脑萎缩改变

异常δ刷 异常δ刷（Extreme delta brush）：弥漫性高波幅δ慢波基础上叠加节律性β活动 异常δ刷是NMDAR脑炎的较特异性脑电图改变 Schmitt SE,et al. Neurology, 2012 Schmitt SE,et al. Neurology, 2012

自免脑脑脊液表现 特点：白细胞和蛋白正常或轻度增高 抗体的测定： CSF阳性率高于血清，滴度高于血清。 脑脊液的抗体滴度与疾病严重程度呈线性关系。 建议以脑脊液抗体阳性为准。 图

鉴别诊断 细菌性脑膜炎 全身感染症状重 CSF 白细胞显著增高 CSF细菌发现致病菌 脑脓肿，CT强化显示环状增强

鉴别诊断 结核性脑膜炎 潮热盗汗等症状 CSF 白细胞为数十至数百 脑脊液中糖和氯低

治 疗 抗病毒治疗 阿昔洛韦(Acyclovir,无环鸟苷) 干扰病毒DNA聚合酶　尽早应用 15mg/（kg·d）或500mg/次 每8h一次　静脉滴注 14-21天 更昔洛韦(Ganciclovir) 5-10mg/kg 14-21天

治 疗 肾上腺皮质激素 地塞米松10-20mg/d，静脉滴注 减轻脑水肿 对症治疗 保持呼吸道通畅 水电解质平衡 注意并发症预防与处理

预 后 病死率　20-28% 相当一部分患者遗有癫痫、失语 智能低下等后遗症 极少数病人维持在植物状态

延伸学习 自身免疫性脑炎 又称变态反应性脑炎，由抗神经元表面抗体（如NMDAR-Ab）引起 常见症状：精神症状、癫痫、记忆力下降三联征 部分患者可伴肿瘤

抗NMDA受体脑炎的发现 Josep Dalmau MD, PhD 2005年，美国宾夕法尼亚大学报道4例伴有畸胎瘤的年轻女性患者，表现为记忆力下降、精神症状、意识障碍和低通气综合征 2007年，该大学Dalmau等在这组病人及另外8例具有类似神经系统表现的病人体内发现了抗NMDA受体抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎的概念 Josep Dalmau MD, PhD Ann Neurol. 2007 January ; 61(1): 25–36.

自身免疫性脑炎相关国际论文数量 Pubmed检索结果

2017年中国专家共识

癫痫科研团队

Take home message MG：抗AChR抗体介导的神经肌肉疾病，表现为骨骼肌无力，波动性和易疲劳性，晨轻暮重。 周期性瘫痪：反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪，多伴低血钾，补钾后迅速好转。 中枢神经系统感染性疾病：最常见为单纯疱疹脑炎，表现为发热、头痛、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍、局部症状等

谢谢！