BMJ最佳临床实践 - 循证医学临床决策支持工具 http://bestpractice.bmj.com

BMJ简介 成立于 1840 年，有 170 多年的历史 直属于英国医学会 以其旗舰期刊《英国医学杂志》缩写命名 致力于促进世界医学发展和患者健康改善 影响全球160多个国家和地区的读者和用户 总部设于伦敦，在美国、印度、巴西、中国有分部

医生 life long learning

需求：实时、快速获得最新临床新知识；快速解决遇到的临床诊疗问题 ---------------------------------------------------------------- 途径： 教科书、纸本期刊 电子资源-Pubmed…… 互联网-丁香园、google、baidu…… 请教上级医生或老师 困难： 书本知识迅速过时 纸本期刊查询不便 电子资源文献浩如烟海 时间有限 经验有时具有局限性 8/27/2019

搜索工具/文献数据库的效率 15个城市，121家三甲医院，7321份问卷 2008-2009，邓白氏调查 工具 应用比例 解决时长 Google 49% 31分钟 百度 47% 27分钟 丁香园 46% ?? 清华同方 33% 33分钟 万方数据 31% 37分钟 Pubmed 21% 46分钟 2008-2009，邓白氏调查

有73.7%的医生，即使完全读懂全文内容（中文/英文），仍对其临床诊疗无任何帮助(5分制选0分和1分） 2581名中国临床医生调查： 有73.7%的医生，即使完全读懂全文内容（中文/英文），仍对其临床诊疗无任何帮助(5分制选0分和1分） -2009-2010，邓白氏调查机构 项目 时间比例 全文效力（5分制） 结论 诊疗 79.2% 1.72分 无效 继续教育 11.1% 2.88分 有限 科研 8.6% 4.69分 推荐 其他 1.1% 不详

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Author’s bias Non-publication of large randomized clinical trials: cross sectional analysis --BMJ 2013; 347 ClinicalTrials.gov. 该文章研究了585个注册试验，其中171个（29%）未发表，这171个未发表研究招录了299 763试验对象。其中150个试验是由企业赞助的。 8/27/2019

美国Massey 大学的Mark Stevenson教授告诫我们： 全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有2000篇，每天产生的生物医学文献高达8000篇； 发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关； 互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。 -[resourse: Mark Stevenson. Critical appraisal of the literature. Epi Centre, IVABS, Massey University, Palmerston North M.Stevenson@massey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf ]

What doctors want Dr. Malcolm Daniel Consultant in Anaesthesia and Intensive Care at Glasgow Royal Infirmary (GRI) 无需通读全文/not to have to wade through papers 无需亲自检索 Medline 数据库, 让我信任的人去检索/not to have to search through Medline- get & trust someone else to do that for me 获得具有证据级别的引文/to have an index of the strength of evidence 得到简短的问题答案/to have a one word (or brief) answer 找到已有答案的问题/to see questions that already have answers 50秒就得到所需的医学知识/50 seconds to medical knowledge

什么是循证医学 “循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的研究证据来确定患者的治疗措施。 　　　　　　　　　　 --Prof. Sackett DL ,　1996年发表于BMJ “Evidence based medicine is the “conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients”. 这是循证医学的定义。

Values and circumstances 最佳的证据 Best research evidence EBM三要素有机结合 EBM 病人的实际情况 Patient Values and circumstances 医生临床经验 Clinical expertise This is a diagramatic model of EBM illustrating the key elements that feed into EBM, into making evidence based decisions. So as well as the evidence base, core elements are clinical expertise, patient values and patient circumstances. All these are equally essential. Research evidence on it’s own does not make EBP. What we are concerned with today though is this fourth core element (Best research evidence) – and how to find the best research evidence to inform the clinical decisions. 这个图案表现出EBM三个要素的有机结合。 循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)遵循证据的科学。是指对病人的诊治必须基于当前可以得到的最佳临床研究结果，结合医生的经验，考虑病人的实际情况，并在尊重其选择和意愿前提下，制定对病人的治疗措施。

BMJ与循证医学发展 2016， BMJ将推出BMJ Best Practice中文版-《BMJ最佳临床实践》 2009， BMJ推出 1996， David Sackett在BMJ上发表EBM定义 1994， David Sackett主办由BMJ和美国内科医师学会联合出版的EBM及Clinical Evidence

循证医学临床决策支持工具，是医生可靠的“Second Opinion” 将最新的研究成果，指南，专家意见整合成在一起，通过快速、简单的途径为临床诊疗决策提供及时可靠的信息。 目标人群：医学生、住院医生、全科医师、专科医师（学习非本专业内容）

发现证据的力量 BMJ Best Practice 队列研究 病例对照研究 病例系列报告 个案报告 专家观点、评述、意见 动物实验 体外/试管内研究 系统评价和Meta分析 随机对照双盲试验 发现证据的力量

Best Practice涵盖内容 临床状况 概述 预防 诊断 治疗 临床证据 随访 最近进展

特点 权威 基于循证医学，实时更新 全球知名临床专家执笔撰写及同行评议专家审核 严格的22步编辑出版流程 监测的数据源超过5000种 提供国际权威指南和中华医学会系列指南 高效 直达所需内容，免去查找过程 结构化导航、要点信息，便于快速获取 与药物数据库系统Martindale实时对接 实用 涵盖超过10000种诊断方法，3000项诊断性检测和6800多篇诊断和治疗指南,3500多张临床图片 包括基础，预防，诊断，治疗和随访等各个关键环节的内容 整合了Cochrane Clinical Answers，提供更全面的证据支持 支持医院电子病历等级评审

Best Practice主要提供两种标准结构界面 疾病诊治标准界面 (Condition Monographs) “疾病”入手

Best Practice主要提供两种标准结构界面 症状分析 (Assessment Monographs) “症状”入手

Best Practice实例演示—从疾病入手 临床问题: A 56 year old man with chronic renal disease is currently taking lisinopril to control his essential hypertension. Today at follow-up, his blood pressure is 150/95, not at goal. How should his therapy be modified? 56岁男性慢性肾病患者，服用赖诺普利控制原发性高血压。今天血压测试结果为150/95，如何调整其治疗？

传统模式 循证模式 血压未达标 确认临床问题 更换药物或增加药物 观察 …… 寻找最佳证据 治疗方案、随访 Patient group: 合并有糖尿病的高血压病人 intervention: 现有最佳治疗方案 outcome 改善病人预后(心功能、肾功能、中风） 寻找最佳证据 治疗方案、随访

1. 输入检索词: Hypertension

Best Practice实例演示 检索结果分类排列 2.查看疾病 “原发性高血压”-“治疗”

3. 确认患者分组 4.选择使用血管紧张素转化酶抑制剂+改善生活方式

5.选择药物

6.进入药典查看更多药物作用信息

病史&查体 实验室检查 治疗具体方法

流行病学

二级预防

鉴别诊断 疾病名称 鉴别症状 鉴别检验

并发症

Best Practice 提供大量彩色图像 糖尿病视网膜病变

Best Practice实例演示—从症状入手 临床问题： A 20-year-old man presents to the emergency department with complaints of left-sided chest pain and shortness of breath. He states that these symptoms began suddenly 4 days ago while he was working at his computer. He initially thought that he might have strained a chest wall muscle, but because the pain and dyspnoea had not resolved, he decided to seek medical attention. He has no significant past medical history but has smoked cigarettes since the age of 16 years. His older brother suffered a pneumothorax at the age of 23 years. The patient's vital signs are normal. He appears in mild discomfort. Examination of his chest reveals that the left hemithorax is mildly hyperexpanded with decreased chest excursion. His left hemithorax is hyper-resonant on percussion, and breath sounds are diminished when compared with the right hemithorax. His cardiovascular examination is normal. 20岁男性，左侧胸痛和呼吸短促4天来急诊就诊。他无显著既往病史，但他从 16 岁就开始吸烟。其兄在 23 岁时得了气胸。患者生命体征正常。有轻微的不适。胸部检查发现其左半胸有轻微的膨胀过度，胸廓活动减少。左胸叩诊时有过清音，与右胸相比呼吸音减弱。心血管检查正常

症状查寻 - Symptom Searching 1.输入症状

2.选择症状主题的“应急考虑”

应急考虑 3.根据“应急考虑”提示，优先排除高危险疾病

鉴别诊断 4.根据“鉴别诊断” 提示，进行详细诊断

2017新功能 Calculators: 临床计算器

2017新功能 EBM toolkit: 用于学习、实践、探讨EBM

2017新功能 Important update：提示重要证据更新

2017新功能 Cochrane Clinical Answers：将Cochrane Clinical Answers的证据融入到BP相关的治疗推荐，用户可通过BP访问Cochrane Clinical Answers

2017新功能 Rapid Recommendations：BMJ和MAGIC共同推出的，对于新兴治疗方案的推荐、证据总结和决策辅助

Thank You Contact：焦勤杰 Email: qjiao@bmj.com Mobile:13520155278