(chronic renal failure, CRF) 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第八节 慢性肾衰竭 (chronic renal failure, CRF) 陆银凤

一、概念 慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD） 1. 慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤＞3个月），伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。 2. 不明原因的GFR＜60ml/(min·1.73m2) 超过 3个月。

一、概念 慢性肾衰竭（慢性肾衰） 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。

CKD分期（NKF-K/DOQI,2002） 分期 肾功能 GFR (ml/(min·1.73m2) ) 1 肾损害，GFR正常或稍高 ≥90 2 肾损害，GFR轻度降低 60~89 3 GFR中度降低 30~59 4 GFR重度降低 15~29 5 肾衰竭 ＜15（或透析）

我国慢性肾衰竭分期 分期 肌酐清除率（ml/min） 血肌酐 临床症状 μmol/L mg/dl 肾功能代偿期 50～80 133~177 1.5~2.0 无症状 肾功能失代偿期 25～50 186~442 2.1~5.0 可有轻度贫血、乏力和夜尿增多 肾衰竭期 10～25 451～707 5.1~7.9 贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱 尿毒症期 <10 ≥707 ≥8.0 各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神经系统症状

二、病因 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 多囊肾 梗阻性肾病

三、发病机制 慢性肾衰竭进行性恶化机制 肾小球高滤过学说 矫枉失衡学说 肾小管高代谢学说 其他

三、发病机制 尿毒症症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素在体内的蓄积 肾的内分泌功能障碍

四、临床表现 （一）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍 （三）各系统症状体征 11 11

（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱 水潴留与脱水 高钠与低钠血症 高钾与低钾血症 低钙血症与高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒

（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍 糖耐量减低 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 蛋白质营养不良 13 13

（三）各系统症状体征 消化系统表现 6.肾性骨营养不良症 心血管系统表现 7.神经肌肉系统表现 8.内分泌失调 呼吸系统表现 9.感染 血液系统表现 皮肤表现 6.肾性骨营养不良症 7.神经肌肉系统表现 8.内分泌失调 9.感染 14 14

1. 消化系统表现 最常见和最早期表现 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼出气体中有尿味 口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血

2. 心血管系统表现 高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 致左心室重量和容积增加，

3. 呼吸系统表现 气促 肺水肿 尿毒症性胸膜炎、胸腔积液 致左心室重量和容积增加， 17 17

4. 血液系统表现 贫血：肾性贫血 正细胞正色素性贫血 主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致 出血倾向　

5. 皮肤表现 皮肤瘙痒（最常见症状之一） 皮肤干燥、脱屑 “尿毒症”面容

6.肾性骨营养不良症 纤维囊性骨炎 骨软化症 骨质疏松症 骨硬化症　 与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关

7.神经肌肉系统表现 中枢神经系统 尿毒症脑病 周围神经系统 肢体麻木、疼痛，深反射消失 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩

8.内分泌失调 性激素紊乱 甲状腺功能低下 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高 女性：闭经、不孕 男性：阳痿、不育 基础代谢率下降 22 22

9.感染 原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍 部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染 慢性肾衰竭的主要死亡原因之一

五、实验室及其他检查 1. 血常规检查 2. 尿液检查 3. 肾功能检查 4. 血生化检查 5. 影像学检查

五、实验室及其他检查 1. 血常规检查 Hb↓ RBC↓ WBC - /↑

五、实验室及其他检查 2. 尿液检查 尿比重<1.018 渗透压<450mOsm/L 蛋白尿 白细胞尿 血尿 管型尿：颗粒管型、蜡样管型

五、实验室及其他检查 3. 肾功能检查 4. 血生化检查 5. 影像学检查 Scr↑、 BUN↑、Ccr↓、GFR↓ ALB↓、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-↓ 5. 影像学检查 B超、X线平片、CT等示双肾缩小

六、诊断要点 典型的症状和体征 Scr升高，GFR降低 影像学检查示双肾缩小　　　　　 慢性肾衰竭分期 明确原发疾病

七、治疗要点 治疗原则： 积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化 CRF三级预防、一体化治疗 －及时诊断和治疗CRF的基础疾病 －及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素 CRF三级预防、一体化治疗

CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI, 2002年） 特征 GFR (ml/(min·1.73m2) ) 治疗计划 1 肾损害，GFR正常或稍高 ≥90 诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素 2 肾损害，GFR轻度降低 60~89 评估、减慢疾病进展 3 GFR中度降低 30~59 评估、治疗并发症 4 GFR重度降低 15~29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 ＜15（或透析） 肾脏替代治疗

具体治疗 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 营养治疗 对症治疗 替代治疗 中医中药治疗

八、护理评估 病史 身体评估 实验室及其他检查 患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况 　患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况 身体评估 　 生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜 心肺、腹部 实验室及其他检查 　 血常规、尿液检查、肾功能、血生化 影像学检查

九、常用护理诊断/问题及护理措施 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 有感染的危险

十、健康指导 疾病预防指导 疾病知识指导 饮食指导 病情监测指导 治疗指导

十一、预后 慢性肾衰竭为不可逆病变, 发展至尿毒症时死亡率较高 预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关