产后运动与盆底康复治疗 复旦大学附属妇产科医院 胡昌东

背景 发达国家：尿失禁--威胁妇女健康的五种最常见的慢性病之一，医疗费用已远高于冠心病、骨质疏松症等。 在中国约1/3的女性人口受尿失禁的影响。尿失禁和盆底功能障碍性疾病已经成为严重影响中老年妇女健康及生活质量的医疗问题。 妊娠和分娩----独立危险因素。如果产后没有及时干预和治疗，将出现不可逆的改变。 会导致阴道松弛、压力性尿失禁、阴道前后壁膨出、子宫脱垂和性生活质量下降等一系列表现。 因此，产后早期进行盆底肌肉康复治疗具有重要的预防意义。 在经济发达国家的调查资料表明，尿失禁比高血压、抑郁症和糖尿病等更常见，医疗费用已远高于冠心病、骨质疏松症等，成为威胁妇女健康的五种最常见的慢性病之一。在我国，各地报道女性尿失禁的患病率为18.1%-57.5%，绝经后的女性高达50%。多数研究者的调查在30%左右，说明在中国约1/3的女性人口受尿失禁的影响。盆底功能障碍性疾病已经成为严重影响中老年妇女健康及生活质量的医疗问题和突出的社会问题。此外，流行病学调查表明妊娠和分娩是发生PFD的独立危险因素[7]，资料显示，如产后早期未进行有效干预，到了中老年发生压力性尿失禁的风险是正常女性的4倍. 产后盆底肌力减退会导致盆底解剖结构发生改变，进而出现阴道松弛、压力性尿失禁、阴道前后壁膨出、子宫脱垂和性生活质量下降等一系列盆底功能障碍的表现，目前患者往往认为此症状系产后正常生理现象而未及时就诊及妇产科医师对此类疾病认识不足而延误治疗。 如果没有及时干预和治疗，部分将出现不可逆的改变，导致必须通过手术解决。因此，产后早期进行盆底肌肉康复治疗具有重要的预防意义。

盆底整体支持功能取决于盆底肌肉的解剖位置、静息状态的张力和盆底筋膜的完整性。

盆底相关解剖图示 Ⅲ级支持：盆膈及上下筋膜 膀胱子宫陷凹 Douglas陷凹 盆膈（肛提肌） 盆膈上下筋膜 会阴深横肌 坐骨海绵体肌 肛门外括约肌 Ⅲ级支持：盆膈及上下筋膜

盆底整体理论 整体理论整合了“3个水平”的支持结构理论和“吊床说”，把正常的盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统。

妊娠对盆底功能的影响 妊娠期间，子宫的重量随着妊娠期的进展而逐渐增加，足月时加上胎儿体重，多5000g以上。

同时由于妊娠期性激素的变化(雌、孕激素、松弛素等)，盆底肌肉韧带松弛，盆底支持力量减弱。 研究发现，妊娠可导致盆底肌肉活力下降。

不同分娩方式对盆底组织的损伤 一、 对盆底功能近期的影响 分娩对盆底近期损伤的风险，特别是阴道助产(产钳、吸引器)已达共识。 Botelho S，Riccetto C，Herrmann V，et al． Neurourol Urodyn，2010，29(7)：1258-6. Chan SS，Cheung RY，Yiu AK，et a1．Ultrasound Obstet Gyneeol，2012，39(6)：704-709 Dieta HP，Bond V，Shek KL．Ultrasound ObstetGynecol，2012，39(5)：569-573 Dietz H，Habtemariam T．W|lliarn G．Neurourol Urodyn，2011，30：1194一1195.

在阴道分娩过程中．产力作用于盆底的压力高达320～329cmH2O， 盆底还要承受高达3000～6000g的胎儿体重。而盆底的厚度(3～7cm)分娩时却不足1cm。

分娩特别是阴道助产．损伤了耻骨尾骨肌、坐骨肌、肛提肌，这些创伤最终导致盆底肌肉收缩减弱。 经产妇多次妊娠和分娩，其发生因盆底肌肉受损而出现PFD的几率明显增加。

二、对盆底功能远期的影响 不同分娩方式的远期PFD发生率及对盆底肌肉活性的研究存在争论。

导致PFD的病因较复杂，包括妊娠与分娩，以及年龄、肥胖、衰老、腹压增加、骨质疏松、遗传、内分泌等有关。 不同分娩方式对盆底功能的影响还有待进一步在诊断标准更严谨、检测手段更科学的前提下加大样本量研究。

盆底肌肉纤维 Ⅰ类肌纤维，慢纤维，与维持静息状态下支持功能有关 Ⅱ类肌纤维，快纤维，与盆底肌快速有力的收缩功能有关 一般认为，在产褥期，除了盆底功能之外，产妇各方面的机体功能将逐渐恢复至孕前状态。产妇盆底肌肉纤维分Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维, 其作用机制不同：I类肌肉为慢纤维，与维持静息状态下支持功能有关，维持时间长且持久，不易疲劳。Ⅱ类肌为快纤维，与盆底肌快速有力的收缩功能有关，在腹部压力加大时能够提供一种反射性保护反应，快速而短暂，易疲劳。两类肌纤维的损伤可以导致不同类型的尿失禁和性功能障碍 [14]。因此必须针对I类和II类肌纤维进行区别锻炼。因为每个产妇的盆底损伤情况不同，每个人初始的肌肉收缩能力、学习能力的差异，部分产妇I类纤维收缩能力较好，部分产妇II类纤维收缩能力较好，有小部分甚至无法识别盆底肌肉收缩。因此，产后盆底肌肉康复是无法统一治疗标准和固定训练模式的，必须遵循个体化治疗原则，针对每个产妇的自身情况及在康复过程中的效果做及时地调整，制定个体化的训练模式和方案。

盆底肌肉功能检测常用方法 手指阴道触诊法 (Ortiz描述的标准) 1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。 2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。 3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到3秒。 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达4秒。 5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达5秒或以上。

手指阴道触诊法和表面肌电描记术(surface electromyography．SEMG)在检测盆底肌肉张力和耐力方面均有很好的相关性。

盆底肌肉肌力检测与分级（机检）

表面肌电描记术（SEMG） 是一种无创的采用表面电极测量盆底横纹肌复合体肌活动，以此研究盆底横纹肌综合肌电动作电位的活动方式。

盆底肌肉肌力检测与分级（机检） Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度： 收缩幅度低于20%， 持续1S为Ⅰ级； 收缩幅度达到40%， 持续2S为Ⅱ级；

SEMG将盆底肌肉活性数字化，分别了解I类、II类肌的受损伤情况，更有利于医生进行临床指导和制定标准的统一，但需相关的设备和专业技术人员。

超声检测盆底肌肉缺损 肛提肌损伤是POP的一个重要的危险因素。 三维超声成像技术作为一种较新的影像学技术，可进行多平面成像、动态图像采集以及数据后处理，对盆底结构可进行静息和功能状态评估，在盆底结构观察中显示出其优势。三维超声可对盆底任意断面进行重建和显示，能够更直观、多切面、连续断面观察盆膈裂孔以及其重要的支持结构—肛提肌。 三维容积超声是将妇女静息和收缩状态下的解剖结构进行扫描和图像采集后，在后期通过4D View分析软件来观察、测量盆底肌肉结构 。

正常阴道检测肛提肌呈“H”形、形态完整。如存在肛提肌损伤，肛提肌裂孔丧失，典型的呈“U”或“V”字形，并可出现一侧膨出。

产后盆底肌肉训练 的方法及效果 Kegel锻炼法 阴道哑铃锻炼 生物反馈、电刺激 哑铃规格有五种：1-5号，体积一样， 重量1-5号由轻到重（20g、32 g、45 g、57g、68 g）。 (1)引导式训练（锻炼I类肌纤维）将哑铃洗净后放入阴道内并站立，训练者必须收缩阴道盆底肌肉以保持哑铃在阴道内。 产后体操锻炼和阴道哑铃锻炼都属于主动盆底肌锻炼，一般较适合于轻度盆底功能障碍者；而事实证明盆底电刺激联合生物反馈疗法效果更优，可达90%治愈率

盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training．PFMT) 最常用的是Kegel训练 1948年美国医生Amolid Kegel提出. 锻炼方法：排净大，小便后取坐，躺，站姿均可。过程一（锻炼I类肌纤维）：阴道肛门收缩持续5秒，放松10秒，反复锻炼5分钟。过程二（锻炼II类肌纤维）：阴道肛门快收缩5次（每次收缩1秒，放松2秒），放松10秒。反复做5分钟。每次锻炼分别进行过程一（5分钟）和过程二（5分钟）。每日锻炼3次，持续6周。

阴道哑铃锻炼 哑铃规格有五种：1-5号，体积一样， 重量1-5号由轻到重（20g、32 g、45 g、57g、68 g）。

(1)引导式训练（锻炼I类肌纤维）将哑铃洗净后放入阴道内并站立，训练者必须收缩阴道盆底肌肉以保持哑铃在阴道内，方式有模拟走路、上楼梯、下蹲、搬重物、咳嗽等，持续5分钟。 (2)等速肌力训练（锻炼II类肌纤维）将哑铃放入阴道后穿上底裤。主动收缩阴道5秒钟，然后彻底放松阴道休息10秒钟，重复锻练。 经过一段时间训练能将哑铃轻松的控制在阴道内，可换大一号的哑铃继续训练直到5号，持续10分钟。每天1次，每次15分钟，持续6周。

盆底肌肉功能性电刺激 (functional electrical stimulation，FES) 在阴道放置探头发出的电流信号的变化，使盆底肌肉组织发生被动运动。 刺激盆底肌肉和神经，从而增强盆底肌肉强度和弹性，同时反射性抑制膀胱兴奋，并且提高神经反应能力，唤醒一些因盆底受压而功能暂停的神经单元，促进神经细胞功能的恢复。

盆底肌肉生物反馈训练 (pelvic floor muscle biofeed-back，PFMB) PFMB将不能觉察的生理过程中的信息转交成直观的信号反馈给患者和医生、根据肌电图可分别测量I类及Ⅱ类肌纤维的情况及肌纤维疲劳度数值．以助于记录和分析。生物反馈仪的使用是为了加强盆底肌肉训练的效果，当掌握了正确的方法，并形成条件反射可改为PFMT，并长期坚持。

常规治 疗 图 形

个体化治 疗 图 形

通过肌电图介导的生物反馈训练能增加肌肉锻炼效果，表现为肌肉强度增加，尿失禁症状改善。 盆底肌肉锻炼建立在神经肌肉系统功能存在的基础上，如患者已失去了盆底肌肉神经支配，或肌肉撕裂等．则功能锻炼帮助不大。

妊娠期及产后盆底肌肉训练 的时间及效果 在妊娠期间．盆底肌肉功能训练可明显增加盆底肌肉收缩强度，对PFD有很好的预防作用。 多项研究提示：产前PFMT 可预防产后6个月内的尿失禁。同时对产后持续性的尿失禁有较好的治疗作用。 盆底肌肉功能训练需在专业人士指导下进行，其强度需接近最大阴道肌肉收缩强度、训练时间持续至少8周。

国内外许多研究均证实，产前产后单独使用Kegel训练对预防产后尿失禁、增强盆底肌肉强度效果不明显。 但在训练有素的卫生保健人员指导下，将Kegel训练、FES、PFMB等多项技术联合应用可起到增强盆底肌肉活力，预防和治疗POP的作用 。

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