照顧管理評估量表 陳惠娟督導 資料來源：衛生福利部

照顧管理量表的前世今生

照顧管理量表的前世今生

A.個案基本資料

□10.其他：_______________（請說明） A1.個案婚姻狀況： □1.離婚 □2.分居 □3.喪偶 □4.同居 □5.未婚 □6.已婚 □7.不知道 A2.個案教育程度： □01.不識字 □02.識字，未受正規教育（含私塾） □03.國小 □04.國中 □05.高中（職） □06.特教班↑ □07.五專 □08.大學（二三專） □09.研究所以上 □10.其他：_______________（請說明） A2a.特教班程度： □1.國小 □2.國中 □3.高中職

A3.個案身分別【可複選】： □1.一般戶 □2.低收入戶 □3.中低收入戶 【勾選此項者續答 3a 題】 □3a-1.未達 1.5 倍 □3a-2 1.5-2.5 倍 □4.榮民 □5.原住民 □6.領有身心障礙證明（手冊） 【勾選此項者續答 A3a 題】 (下頁ppt) A4.個案年齡： _____

A3a1.新制或舊制？ □1.新制【續答 A3a2 題】 □2.舊制【跳答 A3a3 題】 A3a2.新制障礙類別及 ICD 診斷： 1.障礙類別：_________ 2.ICD 診斷：__________

A3a3.舊制障礙類別【可複選】： A3a4.障礙等級： □1.輕度 □2.中度 □3.重度 □4.極重度 □01.視覺障礙 □02.聽覺機能障礙 □03.平衡機能障礙 □04.聲音機能或語言機能障礙 □05.肢體障礙 □06.智能障礙 □07.重要器官失去功能 □08.顏面損傷 □09.植物人 □10.失智症 □11.自閉症 □12.慢性精神病 □13.多重障礙【請再勾選各項障礙類別】 □14.頑型（難治型）癲癇症 □15.經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者 □16.其他經中央衛生主管機關認定之障礙者（染色體異常、先天代謝異常、先天缺陷） A3a4.障礙等級： □1.輕度 □2.中度 □3.重度 □4.極重度

B.主要及次要照顧者基本資料

B1.個案是否有主要照顧者？ 【本題以照顧失能者最多的家人或親友為主要照顧者，若無上述主要照顧者，才含聘僱關係之照顧者】 □1.無【跳答 C 大題】 □2.有【勾選此項者續答 B1a～B1b】 →B1a.主要照顧者姓名： _______________ →B1b.與個案之關係：□□(請參考下表填入與個案關係代碼)

與個案關係代碼 01.配偶 02.兄弟 03.姊妹 04.兒子 05.媳婦 06.女兒 07.女婿 08.孫子 09.孫女 10.孫媳婦 11.孫女婿 12.父親 13.母親 14.岳父母 15.公婆 16.祖父 17.祖母 18.外祖父 19.外祖母 20.聘用看護-本國籍 21.聘用看護-外國籍 22.其他：_______（請說明）

B2.主要照顧者性別： □1.男 □2.女 B3.主要照顧者年齡：_______歲 B4.次要照顧者姓名：_______________ B5.次要照顧者與個案之關係： □□(請參考上表填入與個案關係代碼)

C.個案溝通能力

C1.個案意識狀態： 【續答 C1a.】 □1.清醒【跳答 C2】 □2.嗜睡 □3.混亂 □4.呆滯（木僵） □5.昏迷（如：植物人） □6.其他：____________（請說明） C1a.能對外來刺激做出有意義反應的能力 □1.對疼痛刺激無反應，且無表情 □2.僅對疼痛刺激有反應，但無法口頭表達 □3.偶而可以口頭表達不適 【續答 C1a.】

C2.個案視力（在光線充足和戴眼鏡的情況下）： □1.適當（能看到書報中的標準字體） □2.輕度障礙（可以看清楚大字的印書體） □3.中度障礙（看不清報紙的標題，但能辨識物件） □4.重度障礙（辨識物件有困難，但眼睛能隨物件移動） □5.極重度障礙（僅能見到光、顏色或形狀，眼睛不能隨物件移動） □6.失明 □7.無法評估（如植物人、重度智能障礙者等無法評估視力之情形）

C3.個案聽力（可使用助聽器）： □1.適當（能正常交談、看電視、接電話） □2.輕度障礙（在吵雜的環境下有障礙） □3.中度障礙（在安靜的環境下，需要說話者調整音量才可聽見） □4.重度障礙（喪失聽覺） □5.無法評估（如植物人、重度智能障礙者等無法評估聽力之情形）

C4.個案表達能力（包含語言或非語言） □1.良好 □2.僅可表達簡單的意思 □3.雖能表達簡單的意思，但多數難以理解 □4.僅可表達零碎的字或詞 □5.無法表達/無法令人理解/不具意義

C5.個案理解能力： □1.良好 □2.僅可理解簡單的句子 □3.僅可理解關鍵的字或詞 □4.無法理解 □5.無法判斷理解能力

D.短期記憶評估 【本大題限個案本人回答】

D1a.請個案複述一次，記錄個案能重複的詞數：（請個案記住，告知 3～5 分鐘後會再次詢問他） 詞：襪子、藍色、床 D1a.請個案複述一次，記錄個案能重複的詞數：（請個案記住，告知 3～5 分鐘後會再次詢問他） □1. 3 個 □2. 2 個 □3. 1 個 □4. 0 個 D1b.再次詢問個案：剛才我有提到 3 個詞，請你說過一次，現在再請你幫我說出這三個詞？ 假設個案無法記憶起任何一個詞，可以給予提示（如穿的東西、一種顏色或一件家俱）。 □1.個案可回答 D 大題 □2.個案本人無法回答【請跳答 E 大題】 □3.拒答【請跳答 E 大題】

D1b1.回憶起“襪子” □1.是，且不需提示 □2.是，但須給予提示（如穿的東西） □3.否，無法回憶該品項 D1b2.回憶起“藍色” □2.是，但須給予提示（如顏色） D1b3.回憶起“床鋪” □2.是，但須給予提示（如一件家俱）

若個案有下列情形之一者，E 大題以後之題目，除【限由個案本人回答】之題目外，可由主要照顧者代答。 一、 未滿 12 歲兒童。 二、 有下列情況之一，且經判斷無法正確回答題目者：失智症、自閉症、智能障礙者、精神障礙者、C 大題個案溝通能力有障礙、重病或身體虛弱無法支持。

E 大題日常活動功能量表（ADLs）、 F 大題工具性日常活動功能量表（IADLs）說明 詢問個案「最近一個月」的「能力」為主。 因為健康或老衰，導致無能力做這件事才屬於失能，「不會做」、「不願意做」或「都有別人幫忙做」的情形，不算失能，請評估人員務必確實探問個案的實際能力。 心智功能減退（如失智症或嚴重憂鬱），個案雖有能力做，可能會因忘記某個動作而需要有人提醒或協助下才能完成，仍屬於「需協助」範圍

E.個案日常活動功能量表（ADLs）【以最近一個月能力為主】

E1 吃飯（不包含自行準備食物、餐具或盛裝食物等） □1 .在合理時間（一小時）內，自行或用輔具進食餐盤食物 不需他人協助、監督或持續敦促，在合理時間內（一小時內），可自行用餐具取用眼前的食物、切割食物，將餐盤內食物吃完。 能自行取用穿脫進食輔具。 □2 .需要一些協助 需他人幫忙夾菜、切肉、弄碎食物或穿脫輔具等，但可自行吃飯。 可自行吃食，但花超過一小時或食物灑落一地。 可勉強及吃力執行完成，過程非常辛苦。 需他人提醒飲食量，避免哽噎、過食或少食。 □3 .需完全協助（完全依賴） 由鼻胃管進食。 只能嘴動，手不會舀，完全由他人餵食。

E2 洗澡 □1 .能自行完成 可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人協助、監督或持續敦促。 □2 .協助下完成 需他人協助、監督或持續敦促，才能完成。 可自行完成，但執行過程困難或清潔度不佳。

E3 個人修飾（包括自行洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮鬍子） □1.可自行洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮鬍子修飾 可自行完成洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮鬍子，不需他人協助、監督或持續敦促。 可使用輔具。 □2.需協助 需協助、監督或持續敦促，才能完成所有項目。 需準備用物（如牙膏、牙刷、漱口杯）才可以完成洗臉刷牙，屬於需協助。

E4 穿脫衣物（包括穿脫衣、褲、鞋、襪） □1.自行穿脫衣褲及鞋襪 能自行獨力完成，包括穿脫衣褲、解開釦子或拉拉鏈、穿脫鞋襪、綁鞋帶及穿脫輔具（義肢、支架），都不需他人協助、監督或持續敦促。每項動作分別於十分鐘內完成。 若個案的衣褲鞋襪都沒有釦子或鞋帶，個案也能自行完成，如：穿功夫鞋或魔鬼氈的鞋子。 □2.需協助 在他人協助下，能在合理時間（十分鐘內），自行完成一半以上的動作。 能夠自己穿脫大部分的衣褲鞋襪，但細微動作需他人協助，如將襪子拉好、繫鞋帶、扣好釦子等。 □3.需完全協助（完全依賴） 穿脫過程當中，至少一半以上需要別人幫忙才能完成。

E5 大便控制 □1 .無失禁（控），或當便秘時，能自行用塞劑、甘油球 可完全自我控制大便，不會失禁（控）。 當便秘時，可自行使用塞劑、甘油球或腹部按摩、用手指挖大便等，不需他人協助、監督或持續敦促。 □2.偶爾失禁（控），或當便秘時需協助用塞劑 大便失禁（控），每週不超過 1 次。 當偶爾（每週 1 次以下）便秘時需他人協助。 □3.需完全協助（完全依賴） 大便失禁（控），每週出現超過 2 次（含）以上。

E6 小便控制 □1 .無失禁（控） 可完全自我控制，日夜皆不會尿失禁（控）。 個案是腹膜透析、可自行處理透析程序，不需他人協助、監督或持續敦促。 □2.偶爾失禁（控） 尿失禁（控）或尿急（無法等放好尿壺/便盆或無法即時趕到廁所）每週不超過 1 次。 需他人協助處理腹膜透析。 □3.需完全協助（完全依賴） 尿失禁（控），每週超過 2 次（含）以上的失禁（控），或使用導尿管。

E7 上廁所 □1 .可自行上下馬桶、整理衣褲、使用衛生紙、沖馬桶或清理便盆（尿壺） 可自行完成上下馬桶、穿脫衣褲且不弄髒衣物，自行使用衛生紙擦拭清潔，且不需他人協助、監督或敦促安全。 使用便盆（尿壺）者，可自行清洗便盆（尿壺）、完成如廁動作、自行衛生紙擦拭等，不需他人協助、監督或持續敦促。 有腸造廔口（人工肛門）者，在清潔過程可完全自理，不需他人協助、監督或持續敦促。 可使用輔具下（如馬桶專用起身扶手），且能自行完成，不需他人協助、監督或持續敦促。 插導尿管者，可自行清理尿袋中的尿液。

E7 上廁所 □2 .需協助整理衣物或使用衛生紙或需協助清理便盆（尿壺） 使用馬桶、便盆時需要幫忙扶持或協助整理衣物或使用衛生紙、沖馬桶或清理便盆（尿壺）。 可自行完成，需有人監督或持續敦促安全及衛生。 有腸造廔口者，在清潔過程需他人少許協助或提醒。 □3 .需完全協助（完全依賴） 整個過程，完全需要他人協助。 有腸造廔口（人工肛門）者，完全需他人協助清潔腸造廔口。 插導尿管者，完全需他人協助清理尿袋中的尿液。

E8 移位 □1 .可自行坐起，移至椅子或用輪椅 可獨立完成整個移位過程，包括自行坐起及獨立坐穩、由床移至椅子或輪椅、使用輪椅的煞車和移動腳踏板，都不需要他人協助、監督或持續敦促，且沒有安全上顧慮。 □2 .移位時需少部分協助或提醒 需要少許協助或提醒，方能完成移位的過程。 在移位過程，有安全上顧慮，需有人在旁監督或持續敦促。 □3 .可自行坐起，離床需大部分協助 能自行坐起及獨立坐穩，但移位至椅子或輪椅的過程，需他人大部分的協助。 □4 .需完全協助（完全依賴）不能自行移位，完全需他人協助才能坐起來或需人幫忙才能移位。

E9 走路 □1 .獨立走 50 公尺以上（可用輔具） 可獨立或自行使用輔具（包含拐杖、支架、義肢、助行器）行走 50 公尺以上（指一口氣走完）。 行走過程無安全顧慮，不需要他人協助、監督或持續敦促。 □2 .需協助扶持走 50 公尺以上 需他人稍微扶持（如一手攙扶）或口頭指導，才可行走 50 公尺以上（一口氣走完或中間需休息一次以內）。 不需他人扶持，但行走時間明顯過長或走不到 50 公尺。 行走時搖擺不定，有跌倒危險。

E9 走路 □3 .不能步行 50 公尺，但能操縱輪椅 50 公尺 雖無法行走，但可獨立操作輪椅（包括轉彎、進門、接近桌子、床沿等），並可推行輪椅 50 公尺以上。 可行走，但需他人大量扶持，且行走距離在 50 公尺內（包含需休息好幾回），並有跌倒危險。 □4 .不能步行 50 公尺，且無法操縱輪椅 無法行走 50 公尺以上，完全依賴他人。 需要他人協助操作輪椅才能移動，或完全無法操作者。

E10 上下樓梯 □1 .安全上下樓梯，可用扶手、拐杖 可自行上下一層樓梯，不需他人扶持、監督或持續敦促且無安全上顧慮。 上下樓梯的過程，允許抓扶手、使用拐杖、支架等。 □2 .需協助、監督或持續敦促 抓扶手、使用拐杖，仍然需要他人稍微扶持（指一手輕扶）、口頭指導、監督或持續敦促。 只能上樓梯，但無法下樓梯。 □3 .無法上下樓 需他人大量協助，如全程需一人雙手費力扶持或需兩人共同扶持。 完全無法上下樓梯，可能需別人用背的。

※若 E1～E10 □1.皆不需協助【跳答 F 大題】 □2.有任一項需協助【續答 E11 題】 □1.可以在平坦地面上跑跳 □2.可在平坦地面上輕鬆行走，但在不平坦地面上行走相當吃力 □3.自己行走需扶持穩定物或需透過他人扶持才能行走 □4.無法跨步行走，坐在一般靠背高度有扶手的椅子上可保持坐姿穩定與平衡 □5.坐在一般靠背高度有扶手的椅子上無法維持坐姿

F.個案工具性日常活動功能量表（IADLs）【以最近一個月能力為主】

F1 使用電話 問法：請問您當需要聯絡他人時，您能不能自己打電話？ □1 .能獨立使用電話，含查電話簿、撥號等 □2 .僅能撥熟悉的電話號碼 個案只能撥少於 5 組的常用電話。 □3 .僅能接電話，但不能撥電話 只能接聽電話，並聽懂對方所說的內容。 □4 .完全不能使用電話

問法：請問您能不能自己一個人購物（買東西）？ □1 .能獨立完成所有購物需求 F2 購物 問法：請問您能不能自己一個人購物（買東西）？ □1 .能獨立完成所有購物需求 指個案可以獨立購買任何想要的物品，包含必需品與非必需品。 □2 .只能獨立購買日常生活用品 指個案僅能獨立在附近商店購買簡單日常必需品（例如便當、衛生紙…等）。 購買較複雜的品項就需要有人陪。 □3 .每一次購物都需要有人陪 個案只要有人陪伴，就可以完成購物。 □4 .完全不能獨自購物 個案因身體、精神或智能狀況因素，完全不能購物，例如長期臥床之昏迷個案或心智功能障礙之個案。

F3 備餐 問法：請問您能不能自己一個人準備餐食？ □1 .能獨立計畫、準備食材及佐料、烹煮和擺設一頓飯菜 □2 .如果準備好一切食材及佐料，能做一頓飯菜 □3 .能將已做好的飯菜加熱 □4 .需要別人把飯菜煮好、擺好

F4 處理家務 問法：請問您能不能自己一個人做家事？ □1 .能單獨處理家事，或偶爾需要協助較繁重的家事（例如：搬動家具、清理廚房且完成歸位等） □2 .能做較簡單的家事，如洗碗、擦桌子 □3 .能做較簡單的家事，但不能達到可接受的清潔程度 □4 .所有的家事都需要別人協助方能完成 □5 .完全不能做家事

F5 洗衣服 問法：請問您能不能自己一個人洗衣服（含晾曬衣服）？ □1 .自己清洗所有衣物 不論個案用什麼工具洗衣服（洗衣機或以洗衣板用手洗），可以洗（晾曬）所有的衣服，且可自行完成。 □2 .需部份協助（例如需協助晾曬衣物或洗滌厚重衣物） 只能洗內衣褲或襪子等貼身衣物（僅需泡水，沖一沖即可），或僅能洗部份衣物，部份需協助（例如厚重衣物）。 □3 .需完全協助（完全依賴） 所有衣服需完全由別人協助洗及晾曬。

F6 外出 問法：請問您能不能自己一個人外出活動？ □1 .能夠自己開車、騎車或自己搭乘大眾運輸工具 □2 .能夠自己搭乘計程車，但不能搭乘大眾運輸工具 □3 .當有人陪同時，可搭乘大眾運輸工具 □4 .只能在有人協助或陪同時，可搭乘計程車或自用車 □5 .完全不能出門

F7 服用藥物 問法：請問您能不能自己一個人服用藥物？ □1 .能自己負責在正確的時間用正確的藥物（含正確藥量） □2 .如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用 個案有時會忘記吃藥，需提醒時間或份量，或需他人準備好份量，依時間排好放進藥盒，或需要他人在藥包上做記號，個案再自行服用。 □3 .完全不能自己服用藥物 包含亂吃、拒吃、藏藥、無法自行服藥。

F8 處理財務的能力 問法：請問您能不能自己一個人處理財務？ □1 .可以獨立處理財務 指到郵局（銀行）提存款、支付房租、帳單、給錢、找錢等。 □2 .可以處理日常的購買，但需別人協助與銀行往來或大宗買賣 只能處理日常購買（給錢、找錢），無法處理與銀行或金額較大的財務往來。 □3 .完全不能處理錢財

G.特殊複雜照護需要

G1.疼痛狀況 評估員請注意：疼痛狀況，以個案本人回答為優先，若個案無法回答，可由主要照顧者觀察到的情況來回答。 □1.個案本人回答 □2.由主要照顧者代答

G1a.過去 1 個月中，個案身體疼痛的程度？ □1.完全無疼痛【續答 G2】 □2.輕微的疼痛 □3.中度疼痛 □4.較嚴重的疼痛（尚可忍受的程度） □5.非常嚴重的疼痛（無法忍受的程度） □6.有疼痛狀況，無法判斷疼痛程度 □7.不知道或無法判斷【續答 G2】 G1b.疼痛的頻率為： □1.一個月數次 □2.一週數次 □3.每天疼痛 □4.不知道或無法判斷

G2.皮膚狀況 G2a.請問個案現在的皮膚狀況？ □1.正常【跳答 G3】 □2.異常 G2b.皮膚暴露於潮溼環境的程度 □1.皮膚總是潮溼或整天包尿布 □2.皮膚常常潮溼或半天包尿布 □3.皮膚偶而潮溼或需要時才包尿布 □4.乾燥、乾淨

□7 .血管性潰瘍（動脈或靜脈；含足部以外的糖尿病潰瘍） →G2d 傷口情形：【可複選】 □1 .擦傷、割傷 □2 .壓傷◎ □3 .燒燙傷 □4 .術後傷口 □5 .延遲癒合之手術傷口 □6 .糖尿病足潰瘍 □7 .血管性潰瘍（動脈或靜脈；含足部以外的糖尿病潰瘍） □8 .其他：______（請說明） G2c.請問皮膚異常的狀況為何？【可複選】 □1.乾燥有皮屑 □2.瘀青 □3.丘疹 □4.傷口【勾選此項者請續答 G2d】 □5.疥瘡 ◎G2d1.壓傷等級：（若有多處壓傷，請選最嚴重的等級） □1.第一級 □2.第二級 □3.第三級 □4. 第四級 □5.無法分級 □6.深層組織損傷 G2d2.何者有壓傷或傷口 □1.右髖部皮膚不完整 □2.左髖部皮膚不完整 □3.背/臀部皮膚不完整 □4.其他

G3.關節活動度 G3a.請問個案是否會因四肢關節僵硬受限制，以致影響日常生活功能（如：腳踝受限站在地上腳跟踩不到地；肩關節受限疼痛明顯）或造成照顧困難（如：協助個案清潔身體時，胯下、腋下或指縫清潔不易；穿脫衣服有困難；包尿布不好包；在協助個案做被動運動時，手或腳拉不直）？（截肢者僅針對所剩關節評估） □1.否，沒有影響日常生活功能 □2.是，有影響日常生活功能【勾選此項者請續答 G3b】 □3.無法評估 →G3b.受限制的位置【可複選】： □1.肩關節 □2.肘關節□3.腕指關節 □4.髖關節 □5.膝關節□6.踝關節□7.頸關節 □8.全身關節

G4.疾病史與營養評估 G4a.個案過去 3 個月體重是否減輕？ □1.非計畫性體重減輕超過 3 公斤 □2.非計畫性體重減輕 1～3 公斤 □3.體重無變化 □4.非計畫性體重增加 □5.不知道

G4b.個案身體質量指數（BMI）： 1.身高：□□□公分 2.體重：□□□公斤 【取整數】 3.若無法回答個案身高、體重時，請測量小腿圍 若無法回答個案身高、體重時，請測量小腿圍 1. 小腿圍：□□.□公分 【取至小數點後一位】 2. □因截肢無法測量

註：若個案 BMI 小於 18.5 或落入上述選項 1.2，可能有營養不良之風險，建議營養師介入評估指導。 G4c.個案一般的飲食狀況，以週為單位： □1.未吃完，每餐進食量不超過整餐的 1/3，或除正餐外沒有補充任何點心，或被禁食（或採清流質或靜脈輸液超過 5 天），或灌食自製管灌飲食小於 1600c.c./日，或攝取的管灌飲食小於 800 大卡/日。 □2.未吃完，每餐進食量不超過整餐的 1/2，或偶爾吃點心，或灌食自製管灌飲食小於 2000c.c./日，或攝取的管灌飲食小於 1000 大卡/日。 □3 未吃完，每餐進食量超過整餐的 1/2，或有時拒絕用餐但會吃點心，或灌食自製管灌飲食小於 2400c.c./日，或攝取的管灌飲食小於 1200 大卡/日。 □4.每餐吃完，從不拒絕用餐，或不需任何補充食物，或灌食自製管灌飲食大於2400c.c./日，或採用管灌飲食（或靜脈營養）大於 1200 大卡/日。 註：若個案 BMI 小於 18.5 或落入上述選項 1.2，可能有營養不良之風險，建議營養師介入評估指導。

G4d.衰弱評估（SOF） G4d1.您是否在未刻意減重的情況下，過去一年中體重減少了 5%以上？ □1.是 □2.否 G4d2.您是否可以在不用手支撐的狀況下，從椅子上站起來 5 次？（請個案實際做） G4d3.在過去一週內，您是否經常（一個禮拜內有 3 天以上）有提不起勁來做事的感覺？

G4e.請問個案是否有經醫師診斷，且目前（6 個月內）仍存在的疾病【可複選】？ □1.否【跳答 G4f】 □2.是【續答疾病史】 疾病名稱 目前正在治療 目前使用藥物 □01.高血壓 □ □02.糖尿病 □03.骨骼系統（關節炎、骨折、骨質疏鬆症） □04.視覺疾病（白內障、視網膜病變、青光眼或黃斑性退化等） □05.腦血管意外（中風）、暫時性腦部缺血（小中風） □06.冠狀動脈疾病（如心絞痛、心肌梗塞、動脈硬化性心臟病） □07.心房顫動或其他節律障礙 □08.癌症（過去五年內）: _____癌 □09.呼吸系統疾病（氣喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、呼吸衰竭等）

疾病名稱 目前正在治療 目前使用藥物 □10.消化系統疾病（肝、膽、腸、胃） □ □11.泌尿生殖系統疾病（良性攝護腺肥大、腎衰竭等） □12.失智症 □13.精神疾病（思覺失調症、雙極性精神障礙、憂鬱症等） □14.自閉症 □15.智能不足(輕度、中度、重度、極重度、其他及非特定智能不足) □16.腦性麻痺 □17.帕金森氏症 □18.脊髓損傷 □19.運動神經元疾病（最常見為肌萎縮性脊髓側索硬化症, ALS） □20.傳染性疾病（疥瘡、肺結核、梅毒、愛滋病等） □21.感染性疾病（過去一個月內）： ______ □22.罕見疾病：______ □23.其他：______

G4f.個案尋求必要醫療時，是否需要服務介入協助？ □1.不需要協助 □2.需協助 G5.特殊照護 G5a.個案目前是否接受特殊醫療照護？ □1.無【跳答 G6a】 □2.有

項目【可複選】 □01.插入（更換）鼻胃管或胃造口管護理 □02.管灌餵食 □03.氣切護理（更換氣切造口管、氣切造廔口處理） □04.呼吸器 □05.抽痰(含蒸氣吸入) □06.氧氣治療 □07.血氧濃度測量 □08.中心靜脈營養導管護理 □09.靜脈注射、肌肉注射、皮內注射、皮下注射、點滴加藥 □10.更換腎臟引流或膀胱引流管 □11.更換膀胱造口管 □12.留置導尿管護理（含尿袋、小腿袋使用） □13.一般導尿 □14.大小量灌腸、留置性灌腸 □15.糞嵌塞清除 □16.造口護理（含造口灌洗） □17.引流管灌洗 □18.傷口護理、換藥（不包括三、四級壓傷傷口處理） □19.壓傷處理 □20.疼痛處置 □21.被動性關節運動 □22.血液透析 □23.腹膜透析

G6.吞嚥能力 G6a.個案是否有任何關於吞嚥困難的情形或症狀？ 【可複選】 □1.無【跳答 G7】 □2.抱怨吞嚥困難或吞嚥時會疼痛 □3.吃東西或喝水的時候出現咳嗽或嗆咳 □4.用餐後嘴中仍含著食物或留有殘餘食物 □5.當喝或吃流質或固質的食物時，食物會從嘴角邊流失 □6.有流口水之情形 【續答 G6b】

G6b.個案有無接受過吞嚥訓練？ □1.無 □2.有 G7.個案被診斷為失智症後，照顧者是否有接受護理人員或其他專業人員提供下列的教導？【可複選】 □1.未接受過教導 □2.維持認知功能 □3.行為管理技巧 □4.日常生活安排 □5.安全與保護

G8.跌倒、平衡及安全 G8a.請問個案是否能維持坐姿的平衡？（在沒有靠背支撐的狀況下） □1 .正常，不靠扶持能坐著達一分鐘以上 □2 .較差，不靠扶持只能坐著十秒鐘至一分鐘 □3 .極差，不靠扶持只能坐著少於十秒鐘（包括完全無法坐） G8b.請問個案是否能維持站立的平衡？ □1 .正常，不靠扶持能站立達一分鐘以上 □2 .較差，不靠扶持只能站立十秒鐘至一分鐘 □3 .極差，不靠扶持只能站立少於十秒鐘（包括完全無法站）

G8c.在過去 12 個月中，個案有沒有跌倒或摔倒過（例如：走路時跌倒、滑倒、坐著或站著沒坐好或站好，或暈眩而摔倒，還是躺著時摔下，無論是否有受傷）？ □1.沒有跌倒或摔倒過【跳答 G8d】 □2.跌倒或摔倒 1 次【續答 G8c1】 □3.跌倒或摔倒 2 次以上（含 2 次）【續答 G8c1】 →G8c1.現在移位或走路時是否異常（指是否有困難）例如：頭暈、不穩或不安全 □1.否 □2.是 【續答 G8d】

G8d.你的日常活動是否因擔心跌倒而不做？（例如：不敢獨自出門、在家走動或自己洗澡） □1.不會擔心 □2.會擔心 □3.不適用（坐輪椅者、臥床者） G8e.個案對於危險的認知？ □1 .有能力：可以認識日常生活危險來源 □2 .大部分有能力：可以認識大部分於日常生活中的危險來源 □3 .小範圍有能力：對於常會碰到的危險（尤其是住家環境中會出現的危險），卻常不認為那是危險 □4 .無能力：完全不自知有危險

H.居家環境與社會參與 H1.居家環境與居住狀況 H1a.請問個案目前的居住狀況： □1.獨居【跳答 H1c～H1e】 □2.與家人或其他人同住【續答 H1b～H1e】 □3.住在機構 □4.政府補助居住服務（例如社區居住）【續答 H1b～H1e】 □5.其他________（請說明）【續答 H1b～H1e】

H1b.請問目前哪些人與個案同住？【可複選】 □01.配偶或同居人 □02.父親（含配偶或同居人的父親） □03.母親（含配偶或同居人的母親） □04.子女（含媳婿） □05.兄弟姐妹 □06.（外）祖父母 □07.（外）孫子女 □08.其他親戚（僅包含曾祖父母、（外）曾孫子女、伯、叔、姑、舅、姨、甥、姪） □09.子女家輪流住 □10.同儕朋友 □11.其他（包含看護）：_______ H1c.請問個案居住在幾樓？______樓 H1d.請問是否有電梯？ □1.否，沒有電梯 □2.是，有電梯

H1e.請問個案居住處是否有任何環境上的障礙會影響到日常生活？【勾選 2～7 項可複選】 □1.環境構造上的障礙並不構成問題 □2.個案的活動範圍有階梯（如：去廁所、就寢、用餐地方） □3.個案的活動範圍有跌倒風險（如：光線昏暗、地板濕滑或不平、地面有障礙物或線路）→H1e1.有跌倒風險地點 □01.客廳 □02.臥房 □03.走道 □04.樓梯 □05.陽台 □06.吃飯處 □07.書房 □08.浴室 □09.室外 □10.其他 □4.個案從室內到室外有階梯或門檻 □5.個案使用助行器或輪椅，室內走道過於狹窄或有阻礙 □6.空間不夠置放額外的醫療設備或器材（如：病床、呼吸器） □7.其他：______（請註明） □8.不適用

H.居家環境與社會參與 H2.社會參與 H2a.請問個案與親朋好友多久會聯絡 1 次，包括見面、通電話或寫信？ □1.沒有親朋好友 □2.從不聯絡 □3.很少聯絡 □4.每個月至少 1 次 □5.每週至少 1 次 □6.每週至少連絡 2～3 次 □7.每天聯絡

H2b.請問個案目前是否有參與下列的活動？ （如婦女會、才藝班、教會、團契、寺廟會團、農會、漁會、工會、獅子會、政治性團體、志工或義工、同鄉會、宗親會、老人會、民間團體辦理活動） □1.沒有 □2.每年至少 1 次 □3.每六個月至少 1 次 □4.每三個月至少 1 次 □5.每一個月至少 1 次

H2c.請問個案最近三個月內為了與親友互動、參與活動，是否需要服務介入協助？ □1.不需要協助【跳答 I 大題】 □2.需要協助【續答 H2c1～H2c2 題】 →H2c1.請問個案最近三個月內為了與親友互動、參與活動，需要協助的方式？ □1.監督陪同 □2.口頭/手勢的提示 □3.部分肢體協助 □4.完全肢體協助 →H2c2.請問個案最近三個月內為了與親友互動、參與活動，需要協助的頻率？ □1.一個月不到 1 次 □2.至少一個月 1 次，但不是每個星期 □3.至少一星期 1 次

I.情緒及行為型態【本大題限主要照顧者回答】 □若個案獨居無主要照顧者，請跳答 K8 題 情緒及行為型態 I01a～I14a 在過去三個月內，個案是否有出現該類行為【勾 2.有發生者，續答 I01b～I14b 題】 I01b～I14b 在過去一週內，個案若有出現該類行為，多久？ I01.遊走 個案是否會無目的地走動、重複的往返踱步，有可能未注意到安全、有走失的風險？ □1.從未發生【跳答 I02.】 □2.有發生 □1.從未發生 □2.每週出現 1-3 天 □3.每週出現 4-7 天 I02.日夜顛倒/作息混亂 個案是否有白天嗜睡及夜間睡眠困難？是否半夜醒來，難以再度入睡？是否會半夜遊走、半夜著裝、或者半夜干擾你的睡眠？ □1.從未發生【跳答 I03.】

在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 情緒及行為型態 在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 在過去一週內，若有出現該類行為，多久？ I03.語言攻擊行為 個案是否曾大叫或生氣的咒罵？或者不斷抱怨？ □1.從未發生【跳答 I04.】 □2.有發生 □1.從未發生 □2.每週出現 1-3 天 □3.每週出現 4-7 I04.肢體攻擊行為 個案是否曾試圖攻擊別人？不包括語言攻擊及未 朝向他人之攻擊。 □1.從未發生【跳答 I05.】 □3.每週出現 4-7 天 I05.干擾行為 個案是否會任意翻動別人物品、或者有其他影響別人不恰當或破壞性的行為？（如：製造奇怪聲響、弄髒自己、暴食、亂丟食物、亂翻他人物品、儲藏物品、社交上不恰當的行為、偷竊行為等） □1.從未發生【跳答 I06.】 I06.抗拒照護 個案是否曾經拒絕跟照顧者合作或者不讓別人幫他忙？例如對試圖幫助他的人發脾氣？ □1.從未發生【跳答 I07.】

在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 情緒及行為型態 在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 在過去一週內，若有出現該類行為，多久？ I07.妄想 個案是否存有你認為非事實的信念？例如：堅持有人要傷害他或者偷他東西，說過「家人不是他的家人」或者「自己的家不是他的家」？ □1.從未發生【跳答 I08.】 □2.有發生 □1.從未發生 □2.每週出現 1-3 天 □3.每週出現 4-7 天 I08.幻覺 個案是否存有幻覺，例如看見實際不存在的人物或東西？或聽見不存在的聲音等？ □1.從未發生【跳答 I09.】 I09.恐懼或焦慮 個案是否非常緊張、擔心、或者沒來由的感到害怕？個案是否看起來緊繃或者煩躁？個案是否害怕你不在身邊？ □1.從未發生【跳答 I10.】

在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 情緒及行為型態 在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 在過去一週內，若有出現該類行為，多久？ I10.憂鬱及負性症狀 個案是否看起來或者說過他感到憂傷或難過？或者表現出無精打采、不感興趣的樣子？如：心情低落、活動量降低（不想動、不講話、雙眼呆滯無神）、胃口差、社會退縮、貶低自己或者認為自己是失敗者、認為自己很壞、看起來喪志、認為 自己是家人負擔等。 □1.從未發生【跳答 I11.】 □2.有發生 □1.從未發生 □2.每週出現 1-3 天 □3.每週出現 4-7 天 I11.自傷行為及自殺（包含意念及行為） 個案是否有自我傷害如撞牆、咬舌、咬身體及割 腕或身體、故意跌倒（不包括拒絕進食）、企圖自 殺、計畫自殺、有自殺意念或持續想到死亡。 □1.從未發生【跳答 I12.】

在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 情緒及行為型態 在過去三個月內，個案是否有出現該類行為？ 在過去一週內，若有出現該類行為，多久？ I12.重複行為 個案是否會重複無目的行為如開關衣櫃或抽屜、重覆的撿東西、纏繞繩子或線頭、或者重複句子或問題（如“現在幾點？現在幾點？現在幾點？”一直重複問此句話），或者出現自我刺激的特殊行為（如搖手、敲頭、任意晃動身體、拍打 敲打等尋求身體刺激的行為）。 □1.從未發生【跳答 I13.】 □2.有發生 □1.從未發生 □2.每週出現 1-3 天 □3.每週出現 4-7 天 I13.對物品的攻擊行為 個案是否曾摔門、踢或破壞家具，或者縱火、破壞物品、丟東西？ □1.從未發生【跳答 I14.】 I14.其他不適當以及不潔行為 個案是否有任何不潔的行為。例如隨地吐口水或者玩弄自己的排泄物、公開場合寬衣解帶、公開場合自慰或言語性暗示或挑逗、異食癖，或其他讓人感到難堪的事。 □1.從未發生【跳答 J大題.】

J.主要照顧者負荷【本大題限主要照顧者為家人或親友回答】 若個案有下列情形，請依標示填答： □1.個案獨居無主要照顧者【跳答 K8 題】 □2.主要照顧者為聘僱之看護【跳答 K1-K6、K8 題】 □3.個案住在機構中【跳答 K8 題】 □4.主要照顧者為家人或親友【續 J、K 大題】 J01～05.我們想要瞭解您在照顧個案以後的感覺，請問您會不會因為照顧他，而感到…… 1.否 2.是 J01.睡眠受到干擾（例如：需在夜間照顧頻繁起床或遊走的個案） □1. □2. J02.體力上的負荷（例如：需專注看護或花費體力協助個案移動） J03.需分配時間照顧其他家人（例如：來自其他家庭成員的要求） J04.對個案的行為感到困擾（例如：失禁、記憶問題、責怪他人拿取自己的物品） J05.無法承受照顧壓力（例如：擔心無法好好照顧個案）

K.主要照顧者工作與支持【本大題限主要照顧者回答】 □1.否 □2.是 K2.若您有事必須外出，一天之中（二十四小時），請問您可將個案單獨留置家中幾小時沒有問題？ □1.個案不能一個人在家 □2.未滿一小時 □3.一小時～未滿三小時 □4.三小時～未滿六小時 □5.六小時～未滿九小時 □6.九小時以上

K3.有無照顧其他失能家人或 3 歲以下幼兒？ □1.沒有，僅個案 1 人 □2.有，共________人（不包括個案） K4.請問您已經照顧個案多久？ □□年□□月 K5.請問您過去 1 個月的健康狀況好不好？ □1.非常好 □2.很好 □3.好 □4.尚可 □5.不好 □6.非常不好 K6.整體來說，您覺得您生活品質好不好？

K7.請問您目前有沒有在工作？ □1.沒有  □2.有 K7a.您以前有沒有工作（有沒有工作賺錢）？ □1.沒有 □2.有 K7b.您是不是因為照顧個案而不再工作？【跳答 K8】 □1.不是 □2.是 K7c.您目前的工作是全職還是兼職？ □1.全職 □2.兼職（部分時間工作） K7d.為了照顧個案，您的工作是否受到影響？ □1.沒有影響 □2.有影響【續答 K7e】 K7e.若有影響，影響的結果為何？ □1.必須減少工作時間 □2.必須請假（事假、病假、家庭照顧假） □3.必須彈性調整工作時間 □4.其他 ___________________（請說明）

K8.請寫出其他有關訪問過程、個案（家屬）期許或其他如虐待、疏忽、需緊急就醫、自費等特殊狀況或問題： __________________________________________

總結 評估總結 CMS 等級及額度 輔具建議 照顧計畫 問題清單 個案(家屬)簽名

評估總結 CMS 等級及額度 輔具建議（本題透過量表評估結果，由系統自動帶出需要的長照輔具） GA1 沐浴/如廁用類 GA2 步行活動類 GA3 輪椅類 GA4 移轉位與翻身類 GA5 溝通與警示輔具 GA6 協助飲食/居家生活輔具 GA7 住家及其他場所家具與改裝組件 GA8 其它輔具 GA9 建議其它的輔具 GA10 個案是否有輔具使用上的問題 □1.沒有 □2.有

照顧計畫 PLAN-1.是否使用居家服務 □1.否 □2.是，服務需求 小時/月

PLAN-11. 是否使用輔具購買、租借 □1. 否 □2. 是 PLAN-12. 是否使用居家無障礙環境改善 □1. 否 □2 PLAN-11.是否使用輔具購買、租借 □1.否 □2.是 PLAN-12.是否使用居家無障礙環境改善 □1.否 □2.是 PLAN-13.是否使用老人營養餐飲服務 □1.否 □2.是 PLAN-14.是否使用交通接送服務 □1.否 □2.是，服務需求 趟/月 PLAN-15.是否使用機構服務 □1.否 □2.是【續答 PLAN-15-1】 PLAN-15-1. 建議服務內容 □1.長期照護型機構 □2.養護型機構 □3.失智照護型機構 □3.護理之家 □5.精神護理之家 □6.其他：_____ PLAN-16.是否使用失智症照顧服務 □1.否 □2.是 PLAN-17.是否使用原住民族地區社區整合型服務 □1.否 □2.是 PLAN-18.是否使用小規模多機能服務 □1.否 □2.是

問題清單 個案(家屬)簽名 PLAN-19.是否使用家庭照顧者支持服務 □1.否 □2.是 （成立社區整合型服務中心、複合型服務中心與巷弄長照站） PLAN-21.是否使用社區預防性照顧 □1.否 □2.是 PLAN-22.是否使用預防或延緩失能之服務 □1.否 □2.是 PLAN-23.是否使用銜接居家醫療 □1.否 □2.是 PLAN-24.除住宿機構服務外，仍無法滿足其需求 □1.否 □2.是 PLAN-25.轉介其他資源 □1.無 □2.關懷訪視 □3.電話問安 □4.諮詢服務 □5.中低特照津貼 □6.轉介精神科 □7.口腔保健 □8.其他： _____ 問題清單 個案(家屬)簽名