個案報告_營養師模板

○○○○○○個案報告 院所名稱： ○○○院所 報告者 ○○○ 臨床案例需與心血管疾病相關(如: 冠心症、高血脂、高血壓、糖尿病、心衰竭、中風、心房顫動、週邊動脈與靜脈栓塞疾病)

疾病營養照護相關實證 疾病營養照護相關實證或MNT guideline重點說明(1~2張)

背景資料 簡單說明個案就診經過、過去醫療相關史,但不與營養評估的內容重複描述。 ………..

初次營養訪視（或營養初診） (○年○月○日)

Nutrition Assessment Client history (CH) Personal data 先生/女士，○歲 教育程度 家庭/職業狀況 菸酒檳…… 運動……

Nutrition Assessment Medical history ……

Nutrition Assessment Medicine 藥物 劑量 頻率 用途

Nutrition Assessment Anthropometric Measurement (AD) Height？Body weight ？ BMI ？WC（腰圍）？ IBW ？ 近期體重改變？ Nutrition-Focused Physical Findings (PD) 水腫？排便？牙口狀況？

Nutrition Assessment 目前治療方式: Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD)（＊生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入） 目前治療方式: 年/月 AC (mg/dl) Alb BUN Cr Na (mEq/L) P K Hb (g/dl) WBC (mm3) CRP (mg/l)

Nutrition Assessment Food/Nutrition-Related History (FH) 飲食醫囑？ 2018/01/03 2018/04/04 2018/08/26 2018/9/7 2019/03/13 飲食醫囑？ *************

Food and Nutrition Intake 類別 早餐 (EX) 午餐(EX) 晚餐(EX) 點心 份量(EX) 醣類(g) 蛋白質(g) 脂肪(g) 熱量(kcal) 奶類 蔬菜類 水果類 全榖雜糧類 豆魚蛋肉類(低脂) 豆魚蛋肉類 (中脂) 油脂與 堅果種子類 總克數(g) 總熱量(kcal) 熱量(%) 水量: c.c./day

Nutrition Assessment Comparative Standards (CS) Estimated energy needs (CS-1.1) Mifflin-St Jeor equation？ 估算法 (rule of thumb)？ 其他？ Estimated protein needs (CS-2.2) 其他，如：DASH飲食型態 Energy：*** kcal Protein：*** g/d

Nutrition Diagnosis 營養問題 (P) 病因(E) 病徵／症狀 (S)

Nutrition Intervention 依據營養診斷中的病因介入 Nutrition prescription 範例：1800kcal，三正餐一點心，4蔬3果，每日至少1餐全穀飯 其他與營養、飲食處方相關描述？ Coordination of other care during nutrition care (RC-1) 範例：醫師提醒藥物的副作用 範例：協助共同要求體重的紀錄 其他？

Nutrition Intervention 依據營養診斷中的病因介入 Nutrition education 說明此次教育重點？

如有必要（如：需控制體重），才完成此完整之飲食計畫 Meal Planning 類別 早餐 (EX) 午餐(EX) 晚餐(EX) 點心 份量(EX) 醣類(g) 蛋白質(g) 脂肪(g) 熱量(kcal) 奶類 蔬菜類 水果類 全榖雜糧類 豆魚蛋肉類(低脂) 豆魚蛋肉類 (中脂) 油脂與 堅果種子類 總克數(g) 總熱量(kcal) 熱量(%) 水量: c.c./day 如有必要（如：需控制體重），才完成此完整之飲食計畫

Nutrition Intervention GOAL 期望個案熱量及蛋白質攝取量改善的描述 期望飲食行為進步的狀況描述： 蔬菜攝食量增加？ 魚及海鮮每週至少？次 每週全穀飯至少？次 …… 其他生活型態進步的目標？

Nutrition Monitoring and Evaluation 進食量？食物類別？ 體重變化？ 血壓值？血液生化值？ 其他環境因子？生活型態？

第2次營養訪視（或營養複診） (○年○月○日)

Nutrition Reassessment 描述上次的目標值是否達成？達成率？ （有達成，或部分達成予以記錄並鼓勵個案維持） 沒有達成的原因探討，並針對其「阻礙因素」再予 以強化 不一定有新的診斷，除非有新的評估證據出現 營養評估的各個面項，若有新的數據都可以再次紀 錄，包括近期飲食內容與份量，並調整營養介入的 策略，如：強化動機、同理心的運用、提醒某些飲 食內容（如：高鹽的醃製食物）的影響、生活型態 的殺傷力…等

Nutrition Reassessment Nutrition evaluation （範例）體重下降 2公斤/6個月 （範例）午餐開始多食自助餐，增加蔬菜量至2-3份，且多選擇魚類作為主菜。但晚餐因應酬多而無法做到

Nutrition Reassessment 此階段是依據追蹤項目、設定的目標收集資料，再予持續的監測與評值。 Anthropometric Measurement (AD) 體重？Kg，下降？％ BMI？，腰圍？ Biochemical Data, Medical Tests and Procedures (BD) （＊生化數據依個案個別狀況選擇適當項目放入） 年/月 AC (mg/dl) Alb BUN Cr Na (mEq/L) P K Hb (g/dl) WBC (mm3) CRP (mg/l) /

其餘NCP步驟自行依需求執行後紀錄

個案營養照護總結 ****************。 ******************。 *************************。 *******************************。

參考文獻