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下肢静脉曲张 武警总医院普外科 韩承新
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解剖要点 浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，位于皮 下脂肪层内。 深静脉：肌肉和肌间隙，和动脉伴行， 90% 下肢血流注入此静脉。 交通静脉：踝关节，小腿后方中部，膝 关节周围较多 三种静脉彼此相通
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大隐静脉解剖 五大属支
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小隐静脉 大隐静脉，小隐静脉 相交通
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下肢静脉血液回流方向示意图
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静脉瓣膜解剖结构
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静脉瓣功能 静脉血管的特征 保证血流的向心性 由远至近，由浅至深
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分类 原发性（单纯性）：深静脉正常 继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并 症
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原因 原因不清楚 静脉壁和瓣膜先天性结构不良 工作生活环境致病
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发病因素 女性 多产妇，怀孕 穿紧身衣 长期站立，长期坐位工作者 肥胖 口服避孕药
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临床表现
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浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病 变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支 曲张，管径大于 4mm 肿胀、疼痛、酸胀、沉重感：为较重的表现， 多发生在深静脉有病变，原发性，症状和肿胀 轻微，继发性，症状严重 皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡 治疗目的常为美观
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特殊检查 大隐静脉瓣功能试验 潘氏试验 柏氏试验
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大隐静脉瓣功能试验 股隐静脉瓣功能 交通支瓣膜功能 10 秒 30 秒
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潘氏试验
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柏氏试验 检查交通支瓣膜功能 目前少用
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辅助检查 下肢静脉造影： 彩色多普勒
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下肢静脉造影 诊断的金标准 了解深静脉是否通畅
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彩色多普勒 成为临床的首选无创性检查 是诊断深静脉血栓最可靠的方法 诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣 膜功能可靠的方法 血流增加试验： Volsalva 试验，人工挤压 试验，气囊加压和释放试验，反向血流 频谱，时间大于 0.5s ，提示有倒流。
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彩色多普勒的应用 大隐静脉返流
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彩色多普勒应用 曲张静脉
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彩色多普勒 正常股静脉 股静脉返流
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彩色多普勒 深静脉血栓
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鉴别诊断 血液倒流性 疾病 下肢静脉曲张 血液回流障碍 性疾病 动静脉瘘 浅静脉浅静脉 深静脉深静脉
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鉴别诊断 下肢深静脉返流性疾病：除浅静脉曲张外，下 肢肿胀为主，皮肤溃疡多见，血管造影及彩色 多普勒检查可明确。 下肢深静脉回流障碍性病变：静脉曲张时代偿 性表现，以下肢突发性肿胀为主，血管造影及 彩色多普勒检查可明确。 下肢动静脉瘘：浅静脉压高，抬高患肢，血液 不易排空，扪及血管震颤和连续性血管杂音， 远侧肢体凉。
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并发症 血栓性浅静脉炎 皮肤湿疹和溃疡形成 出血
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治疗方法 保守治疗 硬化剂注射 手术：传统方法，包括改良方法 微创方法
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保守疗法适应症 范围小，程度轻，无明显症状 妊娠期妇女 全身情况不佳，无法耐受手术 年龄大不愿手术 效果：延缓病程，减轻症状，不能根治
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保守疗法的方法 弹力绷带 弹力袜 循序减压弹力袜：效果最好 药物：七叶皂苷素
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注射疗法 血管壁相互黏连、机 化、管腔闭死而愈合 用于轻症 手术后辅助治疗
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硬化剂 5% 鱼肝油酸钠 酚甘油
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硬化剂注射三原则 小剂量（ 0.5ml ）注射于一段静脉内，硬 化剂与血管壁接触时间不少于 1 分钟，每 次不超过 4 处 注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续 压迫，大腿 1 周，小腿 6 周 注射完毕后立即主动活动
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注射疗法并发症 药液外渗 血栓形成伴疼痛 过敏反应 深静脉血栓 复发
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手术术式 传统手术方法 缝扎法 内翻式大隐静脉剥脱术 保留大隐静脉主干的高位接扎术 大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点 状剥脱术
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传统手术方法 大隐静脉属支接扎切 断 大隐静脉主干高位接 扎 曲张血管切除 小隐静脉相似处理 效果良好 缺点 隐神经损伤
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大隐静脉高位接扎
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缝扎法 高位结扎 小腿曲张静脉隔皮缝扎
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缝扎法
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点式曲张静脉抽剥术 大隐静脉高位结扎 大腿部大隐静脉剥脱 小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口， 不需缝合
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点式剥除术
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顺行大隐静脉剥脱术
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内翻式大隐静脉剥脱术 极少撕破血管 静脉周围组织损伤小 减少隐神经和小腿神经的损伤 创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢 复快
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手术后的并发症 隐神经损伤：预防方法，剥脱至于胫骨 结节下 4 公分；或小腿采用逆行剥脱。 感觉麻木 伤口感染 血肿 复发
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微创手术 电凝术 刨吸术 激光治疗 射频消融
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大隐静脉高位结扎电凝术
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高位结扎电凝术优缺点 效果好，术后疼痛轻，美容效果好， 易皮肤烧伤 皮下硬结 须与高位结扎术和剥脱术联合
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透光旋切系统 TriVex TM 治疗静脉曲张 灌注照明棒和动力切除器组成 常规大隐静脉高位接扎加剥脱 小腿的曲张静脉团，用该系统切除 手术时间短，出血少，术后疼痛轻，小 腿美容效果好，切口少，创口小， 3mm 缺点，不能纠正静脉瓣膜返流，须联合 其它治疗方法
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腔内激光切除（ ELVT ） 波长 810nm 的激光，血液沸腾，血管壁 和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成 效果可靠，但缺乏长期随访结果 再通率， 8.6% 联合大隐静脉高位结扎可能效果更好
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腔内激光切除（ ELVT ）
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ELVT 不良反应 皮肤麻木 皮下淤斑 皮下硬结 血栓性静脉炎
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ELVT 禁忌症 怀孕，哺乳期妇女 行动不方便 下肢深静脉血栓形成 下肢动脉闭塞 血液高凝状态 全身情况不好
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腔内射频消融（ RFO ） 射频产生高温，血管内皮变性，胶原收 缩，管腔闭合 温度 85 度，热能穿透力小于 1mm 再通可能性小 病例选择有限，用于曲张范围不大的病 变 副作用，皮肤烧伤，感觉异常，深静脉 血栓
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刨吸术加腔内激光治疗 腔内激光治疗处理大隐静脉主干 刨吸术治疗小腿曲张血管 是合理组合，优点相加，符合大隐静脉 曲张治疗的目的 微创美容治疗
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总结 下肢静脉曲张原因不同，治疗方法不同 单纯性下肢浅静脉曲张，微创美容手术 已成为重要方法 传统手术仍然是主要的方法，许多改良 术式，切口小，损伤轻。
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