肺动脉高压诊断与鉴别 ---- 临床实战病例 肺动脉高压诊断与鉴别 ---- 临床实战病例 上海交通大学医学院 仁济医院 心内科 沈节艳.

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1 肺动脉高压诊断与鉴别 ---- 临床实战病例 肺动脉高压诊断与鉴别 ---- 临床实战病例 上海交通大学医学院 仁济医院 心内科 沈节艳

2 1. 动脉型肺动脉高压（ PAH ） 1.1 特发性肺动脉高压 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 可遗传性肺动脉高压 1.2 可遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR2 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1,endoglin( 伴或不伴遗传性出血性毛 细血管扩张症 ) 1.2.2 ALK1,endoglin( 伴或不伴遗传性出血性毛 细血管扩张症 ) 1.2.3 不明基因 1.2.3 不明基因 1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压 1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压 1.4 相关性肺动脉高压 1.4 相关性肺动脉高压 1.4.1 结缔组织病 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV 感染 1.4.2 HIV 感染 1.4.3 门脉高压 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1.4.5 血吸虫病 1.4.6 慢性溶血性贫血 1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1 ’. 肺静脉闭塞性疾病（ PVOD ）和 / 或肺毛 细血管瘤病 (PCH) 2. 左心疾病所致的肺动脉高压 2.1 收缩功能不全 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 2.3 瓣膜病 3. 肺部疾病和 / 或低氧所致的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍 的肺部疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原缺氧 3.7 发育异常 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5. 原因不明和 / 或多种因素所致的肺动脉高 压 5.1 血液系统疾病：骨髓增生疾病，脾切除术 5.2 系统性疾病，结节病，肺朗格汉斯细胞组 织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经 纤维瘤，血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲 状腺疾病 5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，透析的 慢性肾衰竭 G Simonneau et al.JACC 2009 肺循环高压临床分类（ Dana Point ， 2008 ）

3 PH/PAH 血流动力学定义 PH/PAH 血流动力学定义 PH PAP ≥ 25 mm Hg Mean PAP ≥ 25 mm Hg plus PCWP/LVEDP ≤ 15 mm Hg Mean PAP ≥ 25 mm Hg plus PCWP/LVEDP ≤ 15 mm Hg PAH PAH ACCF/AHA CECD includes PVR > 3 Wood units ACCF = American College of Cardiology Foundation; ACCF = American College of Cardiology Foundation; AHA = American Heart Association; AHA = American Heart Association; CECD = Clinical Expert Consensus Document CECD = Clinical Expert Consensus Document McLaughlin, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619. Badesch D, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S55-S66.

4 Localizing the Problem Pre-capillary(PAH) 临床分类： 1. 肺动脉高压（ PAH ） 3. 肺部疾病所致 PH 4. 慢性血栓栓塞性肺高压（ CTEPH ） 5. 未明原因 / 多因素肺高压 MPAP≥25, PCWP/LVEDP 3

5 Localizing the Problem Post-capillary (PH) 临床分类： 2. 左心病变所致 PH MPAP≥25, PCWP/LVEDP>15 Passive TPG ≤12mmHg Reactive (out of propolution) TPG>12mmHg TPG ( 跨肺压差 ) = (MPAP - mPCWP)

6 PAH 诊断措施 关键检查

7 肺动脉高压的症状、体征 肺动脉高压相关症状 肺动脉高压相关症状 活动后气急，胸痛，咳嗽，晕厥，水肿 … 活动后气急，胸痛，咳嗽，晕厥，水肿 … 肺动脉高压体征 肺动脉高压体征 P2 亢进，右心抬举感， P2 亢进，右心抬举感， 收缩期杂音（ TR ），舒张期杂音（ PR ） 收缩期杂音（ TR ），舒张期杂音（ PR ） 右心衰体征 右心衰体征 颈静脉怒张，肝颈回流，浮肿，腹水，低 血压 颈静脉怒张，肝颈回流，浮肿，腹水，低 血压

8 肺动脉高压高危人群 BMPR2 基因变异： 20 ％发生 PAH BMPR2 基因变异： 20 ％发生 PAH BMPR2 基因变异 /IPAH 的第一代亲属 BMPR2 基因变异 /IPAH 的第一代亲属 结缔组织病（ SSc,8%RHC/27%ECHO 合并 PAH) 结缔组织病（ SSc,8%RHC/27%ECHO 合并 PAH) 先天性心脏病左－右分流 先天性心脏病左－右分流 门脉高压 （肝移植患者 4%PAH ） 门脉高压 （肝移植患者 4%PAH ） HIV 感染 （ 0.5%PAH ） HIV 感染 （ 0.5%PAH ） 食欲抑制性减肥药（ Fenfluramine ) ( 服用超过 3 月者发生 PAH 概率约 0.005% ） 食欲抑制性减肥药（ Fenfluramine ) ( 服用超过 3 月者发生 PAH 概率约 0.005% ） 静脉栓塞史或肺栓塞史 （ 3 ％ CTEPH ） 静脉栓塞史或肺栓塞史 （ 3 ％ CTEPH ） 镰形细胞病 （并发 PH 死亡率 ↑ ， 30 ％ PH ， 10 ％ PAH ） 镰形细胞病 （并发 PH 死亡率 ↑ ， 30 ％ PH ， 10 ％ PAH ） McLaughlin VV, et al. ACCF/AHA 2009EDC, JACC. 2009;.

9 PH 病因相关的临床体征 中央型紫绀 V/Q 异常, 肺内分流, 低氧, 肺体分流 杵状指 先心病, 肺静脉闭塞病 心脏收缩期 / 舒张期杂音, 开瓣音， 先天性或获得性心脏病或瓣膜病 奔马律 罗音, 浊音, 呼吸音降低 肺充血，肺积液 湿罗音，啸鸣音, 用力呼吸，多痰 肺实质病 肥胖， 脊柱侧后突，扁桃体增大 通气异常可能 肢端硬化, 关节炎, 毛细血管扩张, 结缔组织病 Raynaud 现象, 红斑 外周静脉阻塞性溃疡 镰状细胞病可能 外周静脉回流障碍，下肢红肿 静脉血栓形成可能 肺血管杂音，咯血 CTEPH, 肺血管炎 脾大, 蜘蛛痣, 肝掌，黄疸，腹水 门脉高压性 PAH 鼻衄，口腔粘膜或体表毛细血管 遗传性出血性毛细血管扩张 扩张

10 提示左心疾病肺高压的危险因素 临床表现 临床表现 年龄 >65 岁， 肥胖， 年龄 >65 岁， 肥胖， 收缩压升高，高血压，冠心病，扩张性心肌病，糖尿病，房颤 收缩压升高，高血压，冠心病，扩张性心肌病，糖尿病，房颤 症状和体征：夜间阵发性呼吸困难，不能平卧；心脏杂音，肺部湿罗 音 症状和体征：夜间阵发性呼吸困难，不能平卧；心脏杂音，肺部湿罗 音 X- 胸片：肺淤血表现 X- 胸片：肺淤血表现 心脏超声 心脏超声 左房、室增大，左室肥厚，收缩活动减退，左心瓣膜功能异常 左房、室增大，左室肥厚，收缩活动减退，左心瓣膜功能异常 左室充盈压增高（二尖瓣口血流 E 、 A 异常） 左室充盈压增高（二尖瓣口血流 E 、 A 异常） 中间评估 中间评估 对利尿剂的反应, 对利尿剂的反应, 运动后收缩压急剧升高 运动后收缩压急剧升高 心衰时胸片再评估 心衰时胸片再评估

11 无创伤测量肺动脉压力 无创伤测量肺动脉压力 ---PASP, PAMP, PADP, TPR ---PASP, PAMP, PADP, TPR 评估 PAH 的程度及预后 评估 PAH 的程度及预后 ---Tei index, PE, 左心偏心, TAPSE 等 ---Tei index, PE, 左心偏心, TAPSE 等 鉴别肺动脉高压的病因 鉴别肺动脉高压的病因 先心病、结缔组织性、特发性肺动脉高压 先心病、结缔组织性、特发性肺动脉高压 排除左心病变所致的肺静脉高压 排除左心病变所致的肺静脉高压 瓣膜病，冠心病，扩张性心肌病等收缩功能异常， 瓣膜病，冠心病，扩张性心肌病等收缩功能异常， 肥厚性心肌病，高血压，限制性心肌病等舒张功能不全 肥厚性心肌病，高血压，限制性心肌病等舒张功能不全 N Galie, etal. Lupus(2005)14,713-717 心脏超声 在肺动脉高压诊断中的价值

12 三尖瓣反流（ TR ）速度法 肺动脉收缩压的测定 RVSP =4v max 2 +PRA, V=4m/s, PRA =10mmHg, RVSP=74mmHg ≈ PASP 右室流出道无梗阻

13 肺动脉反流（ PR ）速度法 肺动脉反流舒张早期峰值速 度可用于评估肺动脉平均压 （ PAMP ）， 肺动脉反流舒张早期峰值速 度可用于评估肺动脉平均压 （ PAMP ）， Masuyama 公式： Masuyama 公式： PAMP = 4 × peak V PR 2 PAMP = 4 × peak V PR 2 肺动脉反流舒张末期速度反 映了肺动脉和右心室舒张末 期压力阶差，因而： 肺动脉反流舒张末期速度反 映了肺动脉和右心室舒张末 期压力阶差，因而： PADP = 4 × PREDV 2 + RAP PADP = 4 × PREDV 2 + RAP

14 病例 1 病史： 37 岁女性，活动后气促，伴反复晕厥 10 年， 外院诊断：特发性肺动脉高压（ PASP=130mmHg) 体格检查：肺动脉瓣区 III-IV 级 SM ， P2 亢进不显。 ----PAH 相对性狭窄？ PS ？ 心脏超声 1 ：肺动脉高压（三尖瓣反流法 PASP =115mmHg,), 排除先心分流型。 心脏超声 2 ：

15 病例 1 肺动脉总干 5.5cm, 右室流出道 1.4cm, 肺动脉瓣口径 1.5-1.7cm. ---- 提示右室流出道狭窄及狭窄后扩张

16 病例 1 右心导管： P RV : 138/5(57)mmHg, P RVOT : 169/19(74)mmHg, P PA : 140/47(80)mmHg ---- 重度肺动脉高压伴 右室流出道梗阻

17 左心病变所致 PH 风心，二尖瓣重度狭窄 ---- 肺静脉高压

18 肺动脉高压诊断和鉴别 --- 肺功能试验,SaO 2,DLCO 肺功能试验、动脉血气分析可以评估肺部疾病的状态. 肺功能试验、动脉血气分析可以评估肺部疾病的状态. PAH: DLCO ↓(40-80% 预测值 ),FVC 轻度 ↓ ， PAH: DLCO ↓(40-80% 预测值 ),FVC 轻度 ↓ ， PaO 2 正常或 ↓ ， PaCO 2 ↓ ； PaO 2 正常或 ↓ ， PaCO 2 ↓ ； COPD-PH ：阻塞性通气功能障碍, 残气量 ↑, PaCO 2 ↑ COPD-PH ：阻塞性通气功能障碍, 残气量 ↑, PaCO 2 ↑ ILD-PH: FVC ↓ +DLCO ↓ ↓, PaO 2 ↓ ↓ ， PaCO 2 ↓ ILD-PH: FVC ↓ +DLCO ↓ ↓, PaO 2 ↓ ↓ ， PaCO 2 ↓

19 肺动脉高压诊断和鉴别 --- 肺功能试验,DLCO 肺血管病与肺间质病变： 肺血管病与肺间质病变： PAHPAH+PF PF PF FVC<60%-++ +++ +++ FVC / DLCO<1.4 -- +++ +++ FVC / DLCO>1.6 ++++++ - DLCO<60%++++++ + SaO 2 <89% ，-++ +++ +++ N Galie, etal. Lupus(2005)14,713-717

20 肺动脉高压诊断和鉴别 --- 通气 / 灌注显像（ V/Q ） V/Q 显像正常：排除 CTEPH （慢性血栓栓 塞性肺动脉高压） V/Q 显像正常：排除 CTEPH （慢性血栓栓 塞性肺动脉高压） V/Q 显像异常：肺动脉 造影、多排螺旋 CT 、 MRI 以明确 CTEPH 。 V/Q 显像异常：肺动脉 造影、多排螺旋 CT 、 MRI 以明确 CTEPH 。

21 肺动脉高压诊断和鉴别 --- 增强螺旋 CT 中央型栓塞 外周栓塞难 辩 增强 CT 正常 并不能排除 CTEPH

22 肺动脉高压诊断和鉴别 ---HRCT CTEPH －－ “ 马赛克 ” 样淡化影，显示节断性 充盈缺损 CTEPH －－ “ 马赛克 ” 样淡化影，显示节断性 充盈缺损 肺间质病变 肺间质病变 肺气肿 肺气肿 肺静脉闭塞症（ PVOD ）－－间质水肿中或 下叶毛玻璃样或 “ 马赛克 ” 样衰减影，叶间裂 增厚，纵膈淋巴结增大 肺静脉闭塞症（ PVOD ）－－间质水肿中或 下叶毛玻璃样或 “ 马赛克 ” 样衰减影，叶间裂 增厚，纵膈淋巴结增大

23 病例 2. 病史： 27 岁女性，感冒后气促，嗜睡，双下肢浮肿，紫 绀 一月。 UCG ： PASP 90mmHg ， RA/RV 增大， LA/LV 正常， 左室壁稍厚 11.8 （ ? ） ---- 排除先天性体 - 肺分流性疾病、瓣膜病 左心病变待排 动脉血气： PH 7.384, PaCO 2 70.6mmHg ， PaO 2 56.6mmHg ， PH 7.247, PaCO 2 112mmHg↑ （症状加重时） —— 低通气综合征（ Ⅱ型呼衰） 肺功能：中到重度限制性通气功能障碍 HRCT ：无严重间质改变或肺实质病变

24 病例 2 胸部 CTA 排除大块或次大块肺栓塞 病例 2 胸部 CTA 排除大块或次大块肺栓塞 左上肺炎症， 左肺下叶节段 性不张，肺动 脉高压；双侧 肺动脉及其分 支充盈显示， 未见明显不规 则低密度影 左上肺炎症， 左肺下叶节段 性不张，肺动 脉高压；双侧 肺动脉及其分 支充盈显示， 未见明显不规 则低密度影

25 病例 2. 床旁多导睡眠监测（ PSG ） : 23.7 分钟测试时间内， 7 次呼 吸暂停（ apnea ） 均为阻塞性，无中枢性睡眠呼吸暂停 —— 睡眠呼吸暂停（ SAS ） 生化检查： —— 排除门脉高压 —— 排除 HIV —— 排除风湿免疫疾病 CPK 695IU/L↑ (?) ， CK-MB 31.3U/L↑ 五官科：气管三维重建 －未见狭窄 神经内科：肌力 ↓ （三角肌、肱二头肌、髂腰肌、股后 肌）。无定位体征。 头颅 MRI 平扫 （－） 诱发电位 / 肌电图 — 未见明显肌原性或神经源 性损害 初步诊断： 肺循环高压，低通气综合征， 睡眠呼吸暂停（ SAS ），左心病变待排

26 病史复习： 家族（祖父辈）有近亲婚配 肌力减退，肌酶升高 呼吸异常，低通气 —— 遗传代谢性肌病 ? 肌肉活检：镜下 :PAS 染色示肌纤维内糖原分布不均 电镜 : 糖原明显增多并见糖原自嗜体 病理诊断：肌源性损害，糖原累积病 最后诊断：糖原累积症（累及呼吸肌 / 心肌 / 骨骼肌） 低通气综合征，睡眠呼吸暂停 肺循环高压（ Class V + Class III+ClassII ） 治疗随访： biparplus m series 呼吸机辅助通气（美国伟 康 respironics ）， PASP 接近正常。 病例 2

27 心脏 MRI 在 PH Anterior Chest Wall Left Lung RV LV IVS Liver Normal short-axis cine MRI Short-axis cine in severe PH

28 肺动脉高压诊断和鉴别 — 右心导管 右心导管测量压力 （ RAP ， RVSP ， PASP ， PAMP ， PCWP ），计算 TPG ，确立 PAH 诊断， PAH 严重程度。 右心导管测量压力 （ RAP ， RVSP ， PASP ， PAMP ， PCWP ），计算 TPG ，确立 PAH 诊断， PAH 严重程度。 测定氧饱和度，以排除先心分流型 PAH 。 测定氧饱和度，以排除先心分流型 PAH 。 测量心排量（ CO ），计算 PVR 。 测量心排量（ CO ），计算 PVR 。 先心分流性 PAH, Fick’s 法计算 Qp/Qs 。 先心分流性 PAH, Fick’s 法计算 Qp/Qs 。 急性血管扩张试验 ---- 指导治疗 急性血管扩张试验 ---- 指导治疗 肺血管造影：确诊 CTEPH ，并判断肺动脉内膜剥 脱术（ PEA ）的适应症 肺血管造影：确诊 CTEPH ，并判断肺动脉内膜剥 脱术（ PEA ）的适应症 McGoon M, et al. Chest 2004;126:14s-34s

29 中央型 PVR:900 dyne·s·cm -5 适宜 PEA Figure 1 Figure 2 外周型 PVR:2000 dyne·s·cm -5 PEA 手术风险大 肺动脉高压诊断和鉴别 — 肺血管造影

30 Pulmonary Hypertension diasgnosis and Differentiation Algorithm based on Right Heart Catheterozation (RCH) Shen JY, Yao TB, Liu H, He B, BRUCH L. et al. Shen JY, Yao TB, Liu H, He B, BRUCH L. et al.

31 病例 3 病例 3 女性， 38y 女性， 38y 活动后胸闷气促 1 月，加重 4 天，晕厥 1 次 活动后胸闷气促 1 月，加重 4 天，晕厥 1 次 动脉血气： PH7.445 ， PCO 2 35.3 ， PO 2 68.2↓ ， SaO 2 94% ， 动脉血气： PH7.445 ， PCO 2 35.3 ， PO 2 68.2↓ ， SaO 2 94% ， D- 二聚体： 0.05ug/ml D- 二聚体： 0.05ug/ml 凝血正常, HIV 阴性, 抗核抗体（ - ），肝功（ - ）， 凝血正常, HIV 阴性, 抗核抗体（ - ），肝功（ - ）， 肺功能试验（ - ） 肺功能试验（ - ） UCG ： RA ， RV 增大，左室收缩活动呈 D 型， PASP 约 79mmHg UCG ： RA ， RV 增大，左室收缩活动呈 D 型， PASP 约 79mmHg X-ray ：两肺纹理增多，肺动脉段膨隆 X-ray ：两肺纹理增多，肺动脉段膨隆 初步诊断：肺动脉高压，特发性？先心分流性？ 初步诊断：肺动脉高压，特发性？先心分流性？

32 病例 3 病例 3 右心导管： 压力： PRA 2mmHg, PRV 54/5(23) mmHg, 压力： PRA 2mmHg, PRV 54/5(23) mmHg, PAP 57/27(38) mmHg, PCWP 9mmHg PAP 57/27(38) mmHg, PCWP 9mmHg 各腔室氧饱和度： 各腔室氧饱和度： SO 2 （ SVI ） 78% ， SO 2 （ RA ） 76% ， SO 2 （ SVI ） 78% ， SO 2 （ RA ） 76% ， SO 2 （ RV ） 72% ， SO 2 （ PA ） 76%↑ ， SO 2 （ RV ） 72% ， SO 2 （ PA ） 76%↑ ， SO 2 （ PA ）＞ SO 2 （ RV ） 3% ， SO 2 （ PA ）＞ SO 2 （ RV ） 3% ， CO ： 6.8L/min CO ： 6.8L/min PVR: (mPAP-PCWP) / CO x 80 =341 dyn.s.cm -5 PVR: (mPAP-PCWP) / CO x 80 =341 dyn.s.cm -5 右心导管拟诊：肺动脉高压，肺水平分流可 能 右心导管拟诊：肺动脉高压，肺水平分流可 能

33 病例 3 病例 3 最后诊断：肺动脉高压，慢性血栓栓塞性 ，合并肺水平左向右分流（冠状动脉肺动 脉瘘） 最后诊断：肺动脉高压，慢性血栓栓塞性 ，合并肺水平左向右分流（冠状动脉肺动 脉瘘）

34 肺动脉高压诊断 --- 功能评估 WHO 心功能分级 WHO 心功能分级 6 分钟步行试验（ 6MWD ） 6 分钟步行试验（ 6MWD ） 心肺运动试验（ CPET ） 心肺运动试验（ CPET ） ---- 评估疗效及预后 ---- 评估疗效及预后

35 评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标 提示预后较好影响预后的因素提示预后较差 无右心衰竭的临床证据有 慢症状出现的快慢快 无晕厥有 Ⅰ、ⅡⅠ、Ⅱ WHO 功能分级Ⅳ 较长（ >500m ） 6 分钟步行试验较短（ <300m ） 最大氧耗量 >15ml/min/kg 心肺运动试验最大氧耗量 <12ml/min/kg 正常或接近正常血浆 BNP/NT-proBNP 水 平 很高或持续上升 无心包积液、 TAPSE>2.0cm 超声心动图指标有心包积液、 TAPSE<1.5cm RAP<8mmHg 且 CI≥2.5L/min/m 2 血流动力学参数 RAP>15mmHg 或 CI≤2.0L/min/m 2 有（水肿，利尿剂，心绞 痛，晕厥， SVT ）

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37 总结 左心病变肺高压的鉴别主要靠临床； 左心病变肺高压的鉴别主要靠临床； 心脏超声用于筛查肺高压，初步探索病因，评 估预后； 心脏超声用于筛查肺高压，初步探索病因，评 估预后； 动脉血气 / 肺功能 /CT 等肺部检查用来鉴别低 氧性肺高压的病因； 动脉血气 / 肺功能 /CT 等肺部检查用来鉴别低 氧性肺高压的病因； 右心导管确诊肺动脉高压，鉴别疑难肺高压。 右心导管确诊肺动脉高压，鉴别疑难肺高压。

38 谢 谢！