2004 年全国妇科内镜 子宫手术研讨会传达. 一、概况介绍 时间： 2004 年 4 月 1 日 ~4 月 4 日 地点：广东省佛山市第一人民医院 参加者来自全国各地近 400 人，会义安排紧凑， 每天上午专题讲座和大会发言，下午是腹腔镜， 宫腔镜下的各种手术表演可以说是大饱眼福啦。 每天中午就在会场外吃自助餐，自始至终会场.

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1 2004 年全国妇科内镜 子宫手术研讨会传达

2 一、概况介绍 时间： 2004 年 4 月 1 日 ~4 月 4 日 地点：广东省佛山市第一人民医院 参加者来自全国各地近 400 人，会义安排紧凑， 每天上午专题讲座和大会发言，下午是腹腔镜， 宫腔镜下的各种手术表演可以说是大饱眼福啦。 每天中午就在会场外吃自助餐，自始至终会场 都是饱满的， 2/4 晚上有一场卫星会，由阿斯利 康公司请郎景和教授和李光仅主任讲座，内容 是 “ 子宫内膜异位症腹腔镜与药物治疗 ” 。

3 二、讲座内容 1. 郎景和教授讲座题目为《子宫肿瘤手术 的现代观》 子宫肌瘤是女性生殖器官肿瘤的主体，子宫肿瘤的好发 部位 子宫肌层 子宫内膜和子宫鳞柱交接区 女性生殖器最常见肿瘤 常见良性肿瘤为肌瘤、内膜息肉 “ 恶性 ” 子宫颈癌、子宫内膜和子宫肉瘤

4 子宫肿瘤的治疗的基本原则：因瘤而异手术方 式虽然千变万化，仍以切除为主。手术方式途 径因肿瘤类型、部位不同而异。包括子宫全切、 双附件切除、盆腔和 / 腹主动脉旁淋巴结切除、 腹式阴镜、腹腔镜、阴道路 “ 联合 ” 等。 子宫发生的交界性肿瘤 或癌前病变 宫颈上皮内瘤变 (CIN) 子宫内膜不典型增生 (AH) 子宫交界性平滑肌瘤 子宫肿瘤手术方式呈现 多元化 个体化 人性化

5 癌前病变或交界性，明确病变程度及与恶性 肿瘤鉴别，手术基本原则是与良性肿瘤相比 更强调局部肿瘤切除干净，而术后多需长期 随诊。 宫颈 CIN 和宫颈癌治疗原则手术与放疗并重 对防治宫颈癌 HPV 检测十分重要 称治瘤即治毒。 ( 早期 ) ( 中、晚期 )

6 子宫内膜不典型增生与宫内膜癌 诊刮是最可靠的诊断，但宫腔镜诊刮更为全 面细致。 治疗主要参考增生类型，细胞异型程度，要 去除 E + 的病因，发病率近年持续升高有超过 宫颈癌的趋势。发病高峰年龄 58~60 岁，以 内膜样癌占 57~80% ，治疗以首选手术，辅 以放疗激素和化疗。

7 子宫交界性平滑肌瘤与子宫肉瘤 子宫交界性平滑瘤发生率 0.1~0.4% 介入肌 瘤和肉瘤之间。诊断主要依赖于病理，对 有生育要求者可行剔除但可能远期复发重 视随诊。肌瘤恶变 3~4‰ ，子宫肉瘤仅占 妇科恶性肿瘤的 1% ，以手术治疗为主， 全子宫 + 双附件 + 淋巴清扫，术后放疗或术 后加 PVB 化疗。

8 妊娠滋养细胞肿瘤 是一种原发母细胞的疾病，好发生育年龄， 以化疗为主，效果良好，胎盘部位滋养细 胞肿瘤者才考虑子宫切除。 子宫手术的多元化 术式繁多，因瘤施术 途径多样化，腹式、阴式、腹腔镜、宫颈 镜联合。

9 子宫手术的个体化与人性化 宫颈癌趋向年轻化，保留生育功能尤为重要。 ①根治术 + 放疗：根治性宫颈切除及盆腔淋巴清扫。 ②卵巢移位术：晚期宫颈癌主要是放疗，辅以化疗。 ③内膜癌：Ⅱ期以前全宫切除不定广泛 Ⅲ - Ⅳ手术 + 放化疗联合 ④子宫肌瘤剔除术，一次剔除 258 个，去尼斯记录 子宫肌瘤剔除术，保留生育功能，是人性化的手 术 ⑤微创手术：近年来，腹腔镜，阴道路手术的开展 或是二者结合。优点是创伤小、美观，术后恢复 快，如肌瘤剔除术。

10 2. 夏恩兰教授讲座《子宫肌瘤的宫腔镜诊治》 国际宫腔镜按肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜 下肌瘤分为三种类型，国际宫腔镜按肌瘤与 子宫层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型。 O 型为有蒂粘膜下肌瘤未向肌层扩展 ( 脱出、 未脱出 ) 。 Ⅰ型为无蒂粘膜下肌瘤向肌层扩展 <50% 。 Ⅱ型为无蒂粘膜下肌瘤向肌层扩展 >50% 。 宫腔镜检查在诊断粘膜下肌瘤方面有重要的 价值。立即诊出、大小、部位。宫腔镜检查 在决定适当治疗方面有重要的价值。

11 宫腔镜手术治疗 – 粘膜下肌瘤有蒂脱出，未脱出等手术方法不同。 – 宫颈部肌瘤。 – 子宫内膜切除，出血严重，不要求再生育。 手术监护，经腹超声，首选 – 腹腔镜 并发症：出血、子宫穿孔，体液超负荷与 低钠血症，子宫内翻、子宫瘘管、子宫 肌瘤恶变。

12 3. 香港威尔士亲王医院妇产科阮邦武 子宫肌瘤剔除术的进展 主要是针对要求保留生育的妇女，行宫、腹腔 镜下剔除术，减少术后粘连。 缩小、出血少 术前 GnRH-a 应用的分歧 子宫肌瘤变软，界限不清， 包膜不易辨认 10% 的不孕症是单纯子宫肌瘤引起，术后生育 力倍受关注。开腹术后粘连 90% ，腹腔镜相对 较低 30% ，子宫破裂与缝合技术有关。子宫肌 瘤剔除术后肌瘤复发率令人关注。

13 4. 林秋华教授《腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 是肌瘤性不孕症的最佳选择》

14 女性不孕的原因多见： 排卵障碍 输卵管因素

15 一、子宫肌瘤性不孕只占不孕症的 1% ～ 2.4 % ，但不容忽略。原因是： 1 、子宫肌瘤合并不孕的机率高达 27% 。 （ 1 ）子宫肌瘤属于性激素依赖性肿瘤，常合并多种生殖 生理及生殖内分泌的功能紊乱，如无排卵、子宫内 膜组织与功能欠佳、及血管功能失调等。 （ 2 ）也常合并子宫内膜异位症及腺肌症。 2 、子宫肌瘤由于肌瘤结节压迫宫腔变形及生殖功能障 碍，常造成受精卵难以着床，早期流产及习惯性流产 等结果，

16 二、子宫肌瘤性不孕的治疗 1 、期待：肌瘤小、月经正常、宫腔无明显改变 2 、药物保守性治疗：为了保留生育功能，对较小 肌瘤未造成月经过多者；或较大肌瘤术前用药可 迅速缩小肌瘤而利于手术者 3 、手术治疗：肌瘤剔除术 开腹 腹腔镜 ：微创、恢复快

17 三、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对不孕妇 女是最理想的手术方法，但并非每 位肌瘤性不孕者都可以行此方法

18 1 、医院应具备的条件： （ 1 ）应具备基本的腹腔镜设备以外， 应有单极电凝 ( 切 ) 刀或超声刀； （ 2 ）电动齿缘筒状旋转粉碎器； （ 3 ）术者应具有熟练的腹腔镜下各种 操作技巧和丰富的内镜手术经验

19 2 、子宫肌瘤性不孕腹腔镜下 剔除术手术适应症的选择 （ 1 ）子宫浆膜下肌瘤、阔韧带内肌瘤、肌 壁间肌瘤向外突出； （ 2 ）多发性子宫肌瘤数量不超过 3 ~ 4 个； （ 3 ）子宫肌瘤的大小应该是 5cm 以下的单个 肌瘤最好。如果子宫肌瘤的基底部不大 或带蒂的浆膜下肌瘤，最好不超过 10cm ， 否则会给镜下操作带来很大的困难。

20 3 、不适合腹腔镜下剔除的子宫肌瘤 ①巨大的肌壁间肌瘤，直径超 过 10cm 或多发性子宫肌瘤； 或多为小肌瘤生长在子宫肌 层深部或宫颈部肌瘤等应开 腹行子宫肌瘤剔除术。 ②子宫粘膜下肌瘤是肌瘤向宫 腔内生长，大部分或全部突 向宫腔内，适合在宫腔镜下 切除肌瘤。

21 四、腹腔镜肌瘤剔除术操作方法和步骤 1 、摆好头低膀胱截石卧位，常规消毒、铺巾 2 、从阴道经宫颈插入举宫器以固定和摇摆子 宫便于操作 3 、全麻下常规腹腔镜操作进入腹腔。下腹左、 右各穿刺套管，其中 1 个 5mm 大小，另 1 个穿 刺套管 10mm 大小， 4 、肌瘤周围注射催产素 20IU ，同时静脉输液 中加入 20IU 的催产素

22 5 、手术开始先用超声刀呈纵 行或梭形切口切开肌瘤包 膜达瘤体，如果包膜切开 的层次合适，可见包膜自 然向下退缩，而瘤体则向 外突出。此时使用 10mm 的 大抓钳夹持固定瘤体，另 一器械推剥包膜

23 6 、当肌瘤剔除后均放 置在子宫直肠窝内 等缝合结束后出。 图 1. 肌瘤剔除后子宫创面 图 2. 开始缝合创面 图 3. 创面已缝合 图 4. 用纤维蛋白凝胶（或 止血纱布）覆盖，起 止血和减少粘连作用 图 5. 用肌瘤粉碎器粉碎肌 瘤并取出

24 五、阔韧带内肌瘤： 特别注意输尿管及周围丰富的血管 六、伴发子宫内膜异位症： 烧灼病灶，剥除巧克力囊肿。术后用药 (GnRH-a)3- 6 个月防止复发

25 七、子宫肌瘤性不孕行腹腔镜剔除术 最关键的是： 1 、肌瘤上切口尽量最小，减少 损伤 2 、彻底止血有利伤口愈合 3 、仔细缝合，止血同时缩小疤 痕，减少粘连。采用可吸收 线间断或 8 字内翻缝合 4 、缝合瘤腔及创面后，在创口 上方敷上止血纱布或纤维蛋 白凝胶（如图），达到止血 和防止术后粘连之目的。

26 八、取出肌瘤 1 、 10mm 穿刺套管转 换 成 20m 穿刺套管 2 、用电动肌瘤粉碎 器 将肌瘤粉碎后取出

27 九、术后随访： 十分重要，指导及定期监测子宫状况。适 当避孕 6 个月 ~ 不等。应视个体及肿瘤大小、多 少、部位而定。

28 总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 对不孕症妇女是一种安全、可行， 最 具有良好前景的微创外科手术 。

29 5. 周应芳教授《子宫肌瘤的临床诊断和微创手术》 诊断：痛经、月经过多、不孕、子宫增大 辅助诊断：超声检查、彩超 子宫腔造影、内窥镜、宫腔镜 CA 125 80% 升高 治疗微创： ①阴式子宫切除； ②子宫腺肌瘤挖除术，术前用 GnRH-a 3 个月； ③子宫内膜去除术 — 月经少 — 闭经 — 痛经； ④介入治疗：经验不多。

30 药物治疗：丹那唑、内美通、孕三 烯酮、 GnRH-a 连续 4 个月体积缩小 65% ，给不孕患者带来希望。 米非司酮也有应用有一定效果。

31 6. 冷金花教授《子宫内膜异位症治疗的新进展》 腹膜型、卵巢型 ( 巧囊 ) ，其他部位，阴道直肠隔 内。 腹膜型：浸润性、痛经，直径 5mm 应切除，烧 灼。表浅性, 无症状, 术后用药。随访 2 年， 57% 需治疗。 巧 囊： 17~44% ，占盆腔良性肿瘤 35% ，恶变可 能，应手术治疗。腹腔镜首选剥除。巧囊、穿刺 + 囊壁烧灼术后复发率比巧囊剔除升高 3 倍，妊 娠率也是剔除者高。 其他部位，阴道直肠膈、膀胱输尿管。 手术效果： EMT 不孕者术后 1~2 年内总妊娠率可 达 65% ，药物治疗丹那唑、孕三烯酮 GnRH-a 。

32 7. 刘彦教授《腹腔镜子宫疗切除术分类及 适应证》 全子宫切除 腹腔镜全子宫切除 (TLH/LH) 腹腔镜辅助的阴式子宫切除 (LAVH/VALH) 保留子宫颈 腹腔镜次全子宫切除 (LASH) 腹腔镜筋膜内子宫切除 (CISH)

33 腹腔镜子宫切除分类的基础及依据 基础传统的经腹子宫切除术式 依据镜下子宫动脉的处理途径和方式

34 腹腔镜是年轻人的手术， 2025 年以前妇科 绝大部分手术要在腹腔镜下进行，新世代 付于年轻人的使命，必须掌握。 结果一样，方式方法技术路线是不同，理 念改变，但一定有开腹及阴道路手术的基 础，反之要锻炼才能成为内镜学家。 内镜器械是手臂的延长 器械依赖性手术，得心应手 各种术式不必过分划分在那里。 各种术式符合原则开腹与腹腔镜不矛盾， 不必互相排斥。