安 徽 省 2013 版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院 何金茹. 现 状  概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和 所采取的护理措施等护理工作的全面记录  意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反.

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1 安 徽 省 2013 版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院 何金茹

2 现 状  概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和 所采取的护理措施等护理工作的全面记录  意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反 映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。

3 现 状  卫生部分别与 2010 年和 2011 年颁发《病 历书写基本规范  2010 年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文 书书写规范》对护理工作提出具体要求 —— 简化护理文件书写。

4 出台背景  优质护理的深入和以病人为中心的服务 理念在临床的运用  《三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 版）》对护理工作的具体要求 2013 年 7 月 30 2013 年 7 月 30 日安徽省卫生厅正式下文出台 此规范（卫医秘〔 2013 〕 448 号）

5 护理文书修订情况 2010 年版 7 节 2013 年修订 15 节 第一节基本要求相同 第二节体温图增加生命体征观察单（选择应用） 第三节医嘱执行单增加备用医嘱书写要求 第四节危重患者护理记录单细化、具体化 第五节手术护理记录单 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 增加心脏介入手术护理记录单 第六节各专科危重患者护理记录单纳入第四节 第七节住院患者护理记录单 增加产科护理记录单（含新生儿护理记录 单）

6 2013 版护理文书要求建立并归档的护理 文书 1 、生命体征观察单（体温单） 2 、医嘱单 3 、住院患者入院评估单 4 、生活自理能力评估单 5 、压疮风险评估单 6 、管道滑脱风险评估单 7 、跌倒、坠床风险评估单 8 、住院患者护理记录单 9 、手术护理记录单 10 、产科护理记录单 11 、特殊护理记录单 12 、住院病人健康教育评价单 13 、护理会诊单 14 、各种告知同意书

7 2013 年护理文书新增加项目  生命体征观察单  评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、 儿科、新生儿入院评估单  四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单 （成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风 险评估单。  血透护理记录单  PICC 穿刺记录单  急诊抢救护理记录单  转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。  健康教育评价单  护理会诊单  患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告 知书。

8 护理文书书写规范修订的指导思想  与等级医院评审要求相一致  以病人为中心理念  以病人安全为宗旨安全  体现过程追踪追踪  体现专科性  体现效率性

9 生命体征观察单 - 病情预警 体温图和早期预警评分系统体温图和早期预警评分系统（ MEWS 评分表） 以及疼痛评估单结合在一起。 使用范围：适用于年龄＞ 14 岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末 期患者不适宜该评分表。使用方法：评分 ≥4 分，应立即通知医生，及早采取措施。 MEWS 评分 ≥5 分，建议将患者收入专科病 房或 ICU 。

10 入院患者评估单 以病人为中心的护理计划 — 源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记 录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评 估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科 入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。 凡是办理入院手续的患者都要建立本单。

11 入院患者评估单 1. 凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手 术室按手术室护理记录单记录。 2. 各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检 查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不 应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房， 共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 3. 急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待 病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 4. 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性 体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医 院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措 施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。 （通用、产 科）、小儿入院患者评估单、 NICU 。通用产 科小儿入院患者评估单 NICU

12 四种风险评估单 生活自理能力评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《生活自理能力 （ ADL ）评估单》评估患者运动、自理、交 流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel 指数＜ 60 分，需要协助完成日常 生活。

13 四种风险评估单 压疮风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的 压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、 诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填 报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏 填写具体部位和范围大小，具体到 cm 。 2. 儿童 Braden-Q 压疮风险评分 ≤17 分、成人患者 Braden 压疮 风险评分 13-17 分, 每周评估 1 次；评分 ≤12 分的每周评估 2 次， 建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、 局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分 ≥13 分采取措施，建立动态评估，每周评估 1 次。

14 四种风险评估单 跌倒、坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据 Morse 《跌倒 / 坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环 节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2. Morse 评分 ≥45 分每周评估一次。 3. 儿童根据《儿童跌倒 / 坠床风险评估单》评 估, 总分 ≥7 分为高危人群，同成人动态评估。

15 四种风险评估单 管道滑脱风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评 估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓 名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2. 管道评分总分 ≥13 分，为管道滑脱高危人群实行动 态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分 钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏 进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。

16 住院患者护理记录单 内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 围手术期护理记录单 危重患者护理记录单 各专科危重患者护理记录单（ ICU 、 CCU 、 NICU 等）

17 手术护理记录单  手术护理记录单 手术护理记录单 由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室 护士共同书写 内容包括 : 术前交接内容，入手术室后的核查评 估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与 复苏室、病房交接记录  手术安全核查表  介入手术护理记录单 介入手术护理记录单  心脏介入手术护理记录单 心脏介入手术护理记录单

18 产科护理记录单  产程观察记录单 产程观察记录单 是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动 态的记录 书写内容及要求 1 包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、 胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变 的记录以及病情观察、异常情况的处理等。 2 宫口开大 3cm 前， 30 分钟至 1 小时记录一次。肛门、阴道检查后 随时记录。宫口开大 3cm ， 15 分钟至 30 分钟记录一次。宫口 开全后 5 分钟记录一次。  产程图 产程图  产科护理记录单 产科护理记录单  新生儿护理记录单（ 24 小时监护记录单、新生儿护理记录单）

19 特殊护理记录单  血透护理记录单 血透护理记录单 是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治 疗时的原始记录  PICC 穿刺记录单 PICC 穿刺记录单 用于进行 PICC 导管置入术的患者状况、导管 信息及手术过程的如实记录 记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺 套件的条形码，存档备案，方便追溯调查

20 特殊护理记录单 急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1 由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2 根据医嘱或每 15~30min 测量生命体征、心电、 SP02 并观察神志、瞳 孔等情况，及时、准确、客观记录。 3 神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4 观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方 向为准，大小用数字记录, 单位为 “ mm ” ，对光反射存在用 “ ＋ ” ，对光 反射消失用 “ － ” ，对光反射迟钝用 “ ± ” 表示。 5 用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6 病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救 护理措施、病情观察及会诊等情况。 7 转科栏内记录：科别、住院号。 8 离开抢救室前再次监测：生命体征、 SP02 并观察神志、瞳孔等情况， 如实记录。

21 特殊护理记录单  （急诊、危重、一般）病人转运交接单 （急诊、危重、一般）病人转运交接单 书写内容及要求 1 由抢救室护士和／或科室转运护士填写转运交接单。 2 电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、 神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。 3 一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时 间、陪同人员等。 4 转运病人栏内：转运方式及携带的急救药械，到接收科 室时间。 5 交接栏内：腕带、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者 就诊病历资料等情况并双方确认签名。

22 住院病人健康教育评价单  内科健康教育评价单  外科健康教育评价单  产科健康教育评价单 产科健康教育评价单  儿科住院病人健康教育 儿科住院病人健康教育

23 护理会诊单 申请科间会诊由责任护士提出，经护士 长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。会诊单 申请院外会诊由科室提出书面会诊申请， 报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。

24 各种告知同意书  入院告知 入院告知  陪护告知 陪护告知  新生儿入院告知 新生儿入院告知  约束告知 约束告知  护理耗材告知 护理耗材告知

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26 思 考 题 1 、护理文书的 意义 2 、新版护理文书书写规范修订的指导思想 3 、新版护理文书新增加项目