医疗风险防范 急诊急救工作现状 医疗风险防范 北京协和医院急诊科 刘继海 2016-7-261PUMCH Emergency Department.

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1 医疗风险防范 急诊急救工作现状 医疗风险防范 北京协和医院急诊科 刘继海 2016-7-261PUMCH Emergency Department

2 主要内容 对急诊的认识 —— 急诊工作现状之 “ 危机四 伏 ” ； 如何应对危机？ —— 医疗风险防范之 “ 防不 胜防 ” ； 提高自身素质和加强医患沟通 —— 社区危重 病人的现场判断和处理 2016-7-26PUMCH Emergency Department2

3 对急诊的认识 —— 理想与现实 2016-7-263

4 对急诊的认识 —— 繁重的工作压力 2016-7-264 z 急危重症患者抢救中心 z 疑难病人会诊中心 z 慢性病人康复中心 z 临终病人关怀中心  待住院患者侯床中心  醉酒患者的暴力发泄中心  三无人员的收留中心  各种检查的必查中心

5 对急诊的认识 —— 不要期望太高 2016-7-265

6 对急诊的认识 —— 自己是 “ 明星 ” 2016-7-266

7 对急诊的认识 —— 业余生活 2016-7-267

8 对急诊的认识 —— 联欢派对 2016-7-268

9 9 对急诊的认识 —— 基本定义与特点 急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究 的对象即为发生外伤和突发医学问题的病人；研究的领域包括： 院前（现场急救）、医院急诊科（急诊病人的处置）、危重病监 护室（危重症病人的复苏、初始评估和稳定、脏器功能支持）、 灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。 在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的 速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科 治疗赢得宝贵时间。 在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的 速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科 治疗赢得宝贵时间。

10 10 This is Emergency Medicine!!

11 11 内科外科妇科儿科 …………… 0 时刻 急诊 0 时刻＝？ 发病、急性加重、被发现的时刻

12 12 急诊医师 —— 居安思危 “ 灾害与危机 ” 随时可能来到，你准备好了吗？

13 急诊医疗的 “ 危机四伏 ” 流水接诊一个以 “ 胸痛 ” 为主诉的患者 急诊来了一个 “ 心慌、腹痛 ” 的孕妇 发热门诊来了一个 “ 上感 ” 的小女孩 外院转来一个 “ 产后大出血 ” 的产妇 患者就诊过程中 “ 猝死 ” 急救车拉来一个 “ 多发伤 ” 的患者 根据神经科会诊指示，准备为意识不清的病人进 行头颅 MRI 检查 …… 2016-7-2613 待续

14 2016-7-26PUMCH Emergency Department14PUMCH Emergency Department 思考 -- 急诊工作范围  紧急病情评估  紧急脏器系统功能复苏  紧急脏器系统功能支持  创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治  急性物理环境因素损伤性疾病  急性中毒疾病  兼顾 — 各医院特色  多脏器系统受累病人  专科疾病  老年病  … Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 2016-7-2614

15 2016-7-26PUMCH Emergency Department15PUMCH Emergency Department2016-7-2615

16 2016-7-26PUMCH Emergency Department16PUMCH Emergency Department 急诊病情评估 识别病情－危重病情判断 是急诊科医护人员必须具备的能力 只有经过长期训练才能达到！  急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段 筛选出高危病人  急诊病情评估体系 2016-7-2616

17 2016-7-26PUMCH Emergency Department17PUMCH Emergency Department 急诊评估体系的建立  急诊分诊体系  急诊常用监护体系  急诊临床检验评估体系  特殊检查及影像学病情评估  循环系统功能评估  呼吸系统功能评估  神经系统功能评估  消化系统功能评估  血液系统评估  ………… 2016-7-2617

18 2016-7-26PUMCH Emergency Department182016-7-2618 分诊时主要采集指标  急诊就诊病人主诉、一般状态  临床征象： A 、 B 、 C 、 D  分诊时测量 BP 、 HR 、 SaO2  筛选检查：血糖、 ECG 等 PUMCH Emergency Department

19 2016-7-26PUMCH Emergency Department192016-7-26 急诊危重判定遵循原则 急诊金科玉律 ABCD A ＝ airway, B=breath, C=circulation ， D=Disability  判断 ABC ，支持 ABC  确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路； ABCD 原则  当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的 ABCD ；  凡 ABCD 任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。 假设重病原则  急诊病人的诊断不明确，有多种可能 ;  时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此 保证病人的最大利益。

20 2016-7-26PUMCH Emergency Department202016-7-26 危重病情判断  即死的／非即死的  下颌样呼吸， BP 0 ／ 0 ，瞳孔不等大  致死的／非致死的  大面积 AMI ／胸膜炎  器质性的／功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！

21 2016-7-26PUMCH Emergency Department212016-7-26 诊断思路应从重症到轻症 把最致命疾病放在首位 ! 不要按概率排序 !  腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层 等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞； AMI  胸痛： AMI ，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔  头痛：颅内感染，脑血管病， CO 中毒，青光眼  呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘

22 2016-7-26222016-7-2622 急诊病人的病情分诊 种类定义分诊 Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急) 生命体征不稳定，必须立刻进行抢救 呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管休克 昏迷（ GCS 〈 9 ） 惊厥多发伤明确心肌梗死进入抢救区域 Ⅱ 类(危重)Ⅱ 类(危重)Ⅱ 类(危重)Ⅱ 类(危重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 不明原因胸痛伴气促，给予 NTG 不缓解 呼吸窘迫 非 COPD 患者 SaO2 〈 90% 活动性出血监护生命体征， 优先就诊〈 10 分钟 Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)生命体征稳定有状态变坏，有潜在风险如哮喘发作，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛安排急诊流水 优先诊治〈 30 分钟 Ⅳ 类 ( 半紧急 ) 生命体征稳定 有急诊情况但病情稳定 如扭伤，但沒有骨折出現 安排急诊流水顺序就诊 护士每 30 分钟评估病情 除非病情变化，否则继续候诊

23 2016-7-26232016-7-2623 分诊处理时间限制种类处理时间限制 Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)立即 Ⅱ 类 ( 危重 ) < 10 分钟 Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急) < 30 分钟 Ⅳ 类 ( 不紧急 ) < 120 分钟

24 2016-7-26PUMCH Emergency Department242016-7-26 时间窗疾病  急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾 病进行诊断及治疗 ;  早期干预以改变患者的预后！  时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、 和致残率！ 常见的有 ACS 、脑卒中 …

25 2016-7-26PUMCH Emergency Department252016-7-26 流水医生  要求：判读 ECG ，简单询问相关病史；  处理：一经诊断或高度怀疑为 ACS 立即 平车护送病人入抢救室 ! 整个过程不能超过十分钟！

26 2016-7-26PUMCH Emergency Department262016-7-26 脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间＜ 30 分钟！  一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木  言语不清或理解困难  双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）  突发反复呛咳、视物旋转、失平衡  既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐 处理办法： 立即送入抢救室 第一时间通知专科医师！

27 2016-7-26PUMCH Emergency Department27 急诊病情评估 之影像学评估  X 线检查  超声  DSA  CT 、 MRI 2016-7-2627PUMCH Emergency Department

28 2016-7-26PUMCH Emergency Department28 急诊病情评估 之床旁监护  多参数生命体征监护  Biss  呼吸末 CO 2  。。。。。 2016-7-2628PUMCH Emergency Department

29 神经系统简单评估方法  神经系统病史、症状  神经系统体征及特殊辅助检查  Galsgow Coma Scale （ GCS ） 2016-7-2629PUMCH Emergency Department

30 2016-7-26PUMCH Emergency Department30 格拉斯哥昏迷评分 Galsgow Coma Scale （ GCS ） 2016-7-26PUMCH Emergency Department30 睁眼 Eye Opening 评分 自动 spontaneously 4 语言刺激 to verbal stimuli 3 疼痛 to pain 2 无反应 never 1 GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应 最佳语言反应评分 准确定向 5 定向混乱 4 不正确 3 无法理解的声音 2 无反应 1 最佳活动反应评分 服从指令 6 疼痛定位 5 反射退缩 4 不正常反射（去皮层强直） 3 过伸（去大脑强直） 2 无反应 1

31 2016-7-26PUMCH Emergency Department31 急诊医学的需要  急诊快速评估病情的需要  早期识别危重病  早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率  “ 时间窗疾病 ” 患者的福音  优化流程急诊管理的需要  减少患者急诊等候时间  明显降低急诊病人拥挤度  提高急诊医疗质量和服务质量 2016-7-2631PUMCH Emergency Department

32 急诊临床关注的重点  重视急诊病人病情的病理生理学  关注病理生理学紧急变化的原因  一定程度上暂时忽视急诊病人的诊断 ;  关注病人的危险程度分层  注意病人的个体化治疗方案  从全身和系统角度考虑脏器功能平衡

33  女性， 22 岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧 1 周，加重 1 天入院。  既往史：健康。既往生产史：流产 1 次，早产 0 次，末 次流产 3 年前。  十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸 闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前 憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其 丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。 急诊病情分析 - 病例

34  一般检查：体温 37 ℃，脉搏 140 次 / 分，呼吸 40 次 / 分， 血压 119/59mmHg ，血氧饱和度 76% 。一般情况差， 强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率 140 次 / 分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿 （ ++ ）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查， 未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126 次 / 分。  初步诊断：①急性心功能衰竭，②重症肺炎，③孕足 月，④妊娠期高血压？ 急诊病情分析 - 病例

35 白细胞 20.9*10^9/L, 红细胞 4.59*10^12/L ，血红蛋白 138g/L ，中性粒细胞 % 90.20% ，中性粒细胞 18.90*10^9/L 。 血糖 6.38mmol/L ，尿素氮 6.20mmol/L ，肌酐 90.0umol/L ，尿酸 420.0umol/L ，谷丙转氨酶 18.2U/L ，谷草转氨酶 43.6U/L ，总蛋白 55.0g/L ，白蛋白 26.0g/L ，球蛋白 29.0g/L ，前白蛋白 140.3mg/L ，乳酸 脱氢酶 282.2U/L ，肌酸激酶 517.6U/L ，肌酸激酶同工酶 24.7U/L ， α- 羟 丁酸脱氢酶 249.0U/L ，钾 4.16mmol/L ，钠 139.3mmol/L 。 血气分析： Ph 值 7.083 ，动脉血氧饱和度 68.6% ，动脉血二氧化碳分压 42.1mmHg ，动脉血氧分压 46.9mmHg ，实际碳酸氢盐 12.1mmol/L ，标 准碳酸氢盐 11.1mmol/L 。 病例 - 实验室检查

36 患者病情是轻、是重？ 病理生理学改变是什么？ 如何判断患者的病情

37 患者病情危险分层如何？ 患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？ 如何进行正确的起始治疗 ! 病例 - 如何判断患者的预后

38  就诊时神志清楚、呼吸急促；  入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡；  抗炎治疗反应差  入院三小时后气管插管、机械通气；  插管后十分钟呼吸、心跳停止。  抢救 1 小时候宣布临床死亡。 病例结局

39 临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查； 个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激； 病情评分：危重症评分 (APACHE Ⅱ ) 、肺炎严重程度评分 (PSI) 、心功能分级（ Forrester ）。。。。 动态评估：快速进展、治疗反应差 综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！ 临床对策：尽早开始呼吸循环支持！ 病例 - 结论分析

40 2016-7-26PUMCH Emergency Department40PUMCH Emergency Department 急诊危重症病情评估标准？ 2016-7-2640 临床病情评估！ 病人的个体化因素评估！ 采用适合的评分标准评估！ 对临床治疗措施的反应评估！ 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！

41 2016-7-26 41 “ 医学认识一个病人是什么样的人， 比认识是什么病更重要 ” 。 医学之父 ---- 希波可拉底

42 人文化地关怀病人及家属  疾病实质  病人与家属职责与能力  医护责任与义务 职业化与以人为本 和谐统一 2016-7-26 42

43 PUMCH Emergency Department432016-7-26PUMCH Emergency Department43 Thanks for your attention !