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肾病综合征 （ Nephrotic syndrome ， NS ）
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发病率、发病年龄 发病率： NS 约占儿科泌尿系统住院的 21% ， 居第 2 位，仅次于急性肾炎（ ANG ）。 发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为 3~5 岁， 男女比例为 3.7:1 。
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概念 病因 发病机制
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概念 肾病综合症是由于肾小球基底膜的损坏，肾小 球滤过屏障破坏而引起血浆蛋白大量从尿中丢 失所产生的病理生理状态。肾病综合征是肾脏 疾病中很常见的一种疾病。 肾病综合征（ NS ）不是一个独立的疾病，而 是许多疾病过程中，损伤了肾小球毛细血管滤 过膜的通透性而发生的一个症候群。 病因 病理变化临床特点
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临床四大特点 【 1 】大量蛋白尿 Proteinuria 超过 3.5g/d ，可有脂质尿 【 2 】低白蛋白血症 Hypoalbuminemia 血清白蛋白小于 30g/L; 【 3 】高脂血症 Hyperlipidemia 【 4 】明显水肿 Edema 其中（ 1 ）、（ 2 ）两项为诊断所必需的， 这些表现都直接或间接地与肾小球滤过 膜对血浆白蛋白的滤过增加致使大量白 蛋白从尿中丢失有关。 三高一低
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急性肾炎与肾病综合征的比较 急性肾炎肾病综合征 病因多由溶血性链球菌感染引起原发性肾脏损害； 其他疾病继发引起 流行病学特点多见于 5-14 岁小儿，特别是 6-7 岁， <2 岁少见。男女比 例 2:1 多为学龄前儿童，高峰为 3- 5 岁。男女比例为 3.7:1 临床特点少尿，血尿，水肿，高血压。 可出现蛋白尿 蛋白尿，低白蛋白血症。 可出现高脂血症，水肿
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分类 先天性：较少见，生后 3 月内发病，多在 1 岁以内 死亡。 原发性 (primarynephroticsyndrome ， PNS) ：小儿 多见，占 90% 。原发性肾脏损害使肾小球通透性 增加导致蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇 血症是继发的病理生理改变。成人的 2 ／ 3 和大部 分儿童的肾病综合征为原发性。 （本节主要内容） 继发性：继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系统 性疾病，药物、中毒、过敏等。成人肾病综合征 的 1 ／ 3 和儿童的 10 ％可由继发性因素引起 。
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分类 儿童 青少年 老年 原发 性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎， 系膜毛细血管性肾小球 肾炎，局灶性节段性肾 小球硬化 膜性肾病 继发 性 过敏性紫癜肾炎， 乙型肝炎相关性肾 小球肾炎，先天性 肾病综合症 系统性红斑狼疮肾炎， 过敏性紫癜肾炎，乙型 肝炎相关性肾小球肾炎 糖尿病肾病，肾 淀粉样变性，多 发性骨髓瘤、淋 巴瘤或实体肿瘤
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原发性肾病综合征分型 按临床表现： 单纯性肾病 最为多见，起病或复发时常有呼吸道感 染，有较高的变态反应伴发率 ( 如湿疹、哮喘等 ) ， 血清 IgE 升高。 肾炎性肾病 按激素疗效： 激素敏感型 Steroid-responsive NS 激素耐药型 Steroid-resistant NS 激素依赖型 Steroid-dependent NS 肾病复发与频复发
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按病理分型 ： 微小病变型（ MCNS ）； 非微小病变型： 系膜增殖性肾炎 (MSPGN) 局灶节段性肾小球硬化 (FSGS) 膜性肾病 (MN) 膜增殖性肾炎 (MPGN) IgA 肾病
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病理 Pathology （正常肾小球结构图）
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肾小球的结构
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肾小球滤过膜 是指肾小球 毛细血管袢的管壁。它由三层 构成，最里层是毛细血管内皮 细胞，中层为基底膜，外层为 上皮细胞（也称足细胞，即肾 小球囊的脏层）。 肾小球滤过膜具有一定的 “ 有 选择性 ” 的通透性。这是因为滤 过膜各层的孔隙只允许一定大 小的物质通过，而且和滤过膜 带的电荷有关。滤过分子大小 一般以有效半径来衡量，半径 小于 14 如尿素、葡萄糖、通过 滤过膜不受限制；半径大于 20 如白蛋白，滤过则受到一定限 制，半径大于 42 ；如纤维蛋白 原，则不能通过。
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静电屏障 内皮细胞 基膜 上皮细胞 滤过膜所带电荷对其通透性有很大影响。正常时滤过膜表 面覆盖一层带负电荷的蛋白多糖，使带负电荷的较大分子 不易通过，如白蛋白，当在病理情况下滤过膜上负电荷减 少或消失，白蛋白滤过增加而出现蛋白尿。
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肾病综合征
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病理：
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病因 许多疾病可引起肾小球 毛细血管滤过膜的损伤， 导致肾病综合征。 根据病因可分为原发性 和继发性。 前者之诊断主要依靠排 除继发性肾病综合征。
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原发性病因 不十分明确
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原发性病因 肾小球滤过屏障的改变：结构、 电化学 免疫功能紊乱： T 细胞 遗传基础 – 激素敏感 NS 患儿与 HLA-DR7 有关 – 频复发 NS 患儿与 HLA-DR9 有关 – 家族性。 NS 具有家族性表现，且绝 大多数是同胞患病。 – 人种及环境。在流行病学调查发现， 黑人患 NS 症状表现重，对糖皮质激 素反应差。提示 NS 发病与人种及环 境有关。
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继发性肾病综合征病因 1. 感染 细菌感染，见于链球菌感染后肾炎 ; 病毒感染见于乙型肝炎、巨细胞病毒、传染性 单核细胞增多症、人类免疫缺陷病毒 ; 寄生虫感染见于疟原虫、弓形虫病、蠕虫、血 吸虫病、丝虫病。 2. 药物或中毒、过敏 有机或无机汞、有机金及银、青霉胺、二醋吗啡、 丙磺舒、非甾体抗炎药、三甲双酮等药物 ; 蜂 蛰、蛇毒 ; 花粉、疫苗、抗毒素等过敏。
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继发性肾病综合征病因 3. 肿瘤 肺、胃、结肠、乳腺、卵巢、甲状腺等肿瘤， 白血病及淋巴瘤， Willm 瘤等。 4. 系统性疾病 系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌 炎、舍格伦综合征、过敏性紫癜、淀粉样 变等。
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继发性肾病综合征病因 5. 代谢性疾病 糖尿病、甲状腺疾病。 6. 遗传性疾病 先天性肾病综合征、 Alport 综合征、 Fabry 病、镰状 细胞贫血、指甲 - 膑骨综合征、脂肪营养不良、 家族性肾综等。 7. 其他 子痫、移植肾慢性排异、恶性肾硬化、肾动脉狭 窄等。
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发病机制 原发性肾病综合征由于其病理类型不同， 发病机制也不尽相同。目前认为原发性肾 病的发病机制与 T 细胞免疫功能紊乱有关。病理类型
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发病机制 ① 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋 白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小 病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障 破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出， 形成高选择性蛋白尿。因分子滤过屏障损伤，尿 中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋 白尿。静电屏障
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发病机制 ② 非微小病变型常见免疫球蛋白和 ( 或 ) 补体成分 肾内沉积，抗原 - 抗体复合物引起的局部免疫病 理过程致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜 断裂，损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。沉积 ③ 微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静 电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。
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发病机制 ④ 患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉 注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合 征的病理改变，表明 T 淋巴细胞异常参与本 病的发病。 ⑤ 近年发现 NS 的发病具有遗传基础。
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足突的模式图 Cas, p130Cas; Cat,catenins; CD,CD 2 -associated protein; Ez,ezrin; FAk,focal adhesion kinase; ILK, integrin-linked kinase; M,myosin; N,NHERF2; NSCC,non-selective cation channel; PC,podocalyxin; S,synaptopodin; TPV,talin, paxillin,vinculin; U,utrophin; Z,ZO-1 自 1998 年以来，对足细胞及 裂孔膈膜的认识从超微结构 跃升到细胞分子水平提示 “ 足 细胞分子 ”nephrin 、 CD2—AP 、 podocin 。 —actinin—4 等是肾 病综合征发生蛋白尿的关键 分子。
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致病因素 肾小球滤过膜通透性 肾内蛋白质 分解代谢 肾内蛋白质 分解代谢 大量蛋白尿 低蛋白血症 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 血容量 肾小球滤过率 ADH ALD 水钠潴留 水肿 水分转入间质 利钠因子 大量蛋白被滤出 肾小管重吸收不完全 机制 毛细血管通透 性增加
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