消化道出血 Gastrointestinal bleeding. 消化道出血 (Gastrointesinal bleeding) 1. 上消化道出血：屈氏韧带以上, 呕血及 / 或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2. 呕血 Hematemesis 便血 Hematochezia 3. 急性.

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1 消化道出血 Gastrointestinal bleeding

2 消化道出血 (Gastrointesinal bleeding) 1. 上消化道出血：屈氏韧带以上, 呕血及 / 或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2. 呕血 Hematemesis 便血 Hematochezia 3. 急性 Acute bleeding 慢性 Chronic bleeding

3 呕血 (hematemesis) 一、定义 (define) ： 上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血，血液经胃从口腔 呕出。 纯呕血多位于幽门以上病变 呕血： 胃内积血大多超过 250ml

4 呕血与咯血鉴别 (distinguish) 鉴别项目 呕血 hematemesis 咯血 hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 PH 反应 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） 出血后痰的性状 无痰 痰中带血

5 呕血三大主要原因： Digestive system disease(3) 消化性溃疡 49% 胃底食管静脉曲张破裂 11.2% 急性胃粘膜病变 20% 胃癌 4.5% 84.7% 急症胃镜检查： 48 小时内，诊断率 〉 90% 北京友谊医院 714 例分析

6 二、病因 (pathogeny) 1 、 消化系统疾病 （ 1 ） 食管疾病 食管静脉曲张破裂、 食管炎、食管憩室炎、 食管癌 esophagus cancer 、 食管异物 Mallory-Weiss-Syndrom 、 食道裂孔疝、外伤

7 食管炎出血

8 （ 2 ） 胃、十二指肠疾病 主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer ）

9 次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、 胃动脉硬化、十二指肠炎 Dieulafoy Syndrome

10 胃角小弯侧癌

11 喷射性出血 钛铗止血

12 食管静脉破裂喷血套扎止血

13 （ 3 ） 肝、胆疾病 (liver 、 gallbladder) * 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤 （ 4 ）胰腺疾病 (pancreas disease) 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌

14 2 、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、 DIC 、凝血机制障碍 3 、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、爆发性肝炎 4 、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量

15 三. 临床表现（取决于出血量、 失血速度、出血前机体情况） 1 、 呕血 (hemetemesis) 恶心 (nausea)(vomiting) → 呕血 → 黑便 食管、胃 → 呕血 → 黑便 十二指肠 —— → 黑便（多无呕血） Hb （红色） +HCI — 酸化正铁血红蛋白 （ hematin ）咖啡色、棕黑色 时间短、量大 —— 鲜红色、暗红色 时间长、量小 —— 咖啡色、棕黑色

16 上消化道出血程度估计 分级 失血量 血压 Hb 症状 占循环血量 脉搏 轻度 <500ml 基本正常 无变化 呕血，多有 10-15% 头昏 中度 500-1000ml 轻度下降 70-100g/L 一时性昏厥 20% 100 次  次 / 分 口渴、心烦少尿 重度 > 1000ml 收缩压 <70/L 心悸、四肢厥冷、 > 3 0% 80mmHg 以下 少尿或无尿 > 120 次 / 分 神志改变 出血早期（ 3-4 小时内）：组织液未渗出前， Hb 浓缩， RBC 浓 缩。不能以 Hb 、 RBC 来判断出血程度。出血早期 WBC 亦可轻度升高。 BUN 升高

17 2 、 失血性急性周围循环衰竭 (shock up) 出血量大、速度快 有效血容量 ↓ 回心血量 ↓ 心排量 ↓ 失血症状 (symptom) ：头昏、心悸、乏力、出 汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥 失血性休克 (shock) ： 脉细速、心音减弱、血压下降、 收缩压〈 80mmHg 外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、 紫灰花斑、静脉塌陷

18 五、伴随症状 1 、 上腹痛 (bellyache) ：消化溃疡 胃癌 2 、 肝脾肿大 (liver spleen swell) ： 肝硬化、门脉高压、肝癌 3 、 黄疸 (jaundice) ：肝胆疾病、急性感 染性疾病 4 、 皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制 障碍、感染性疾病

19 5 、 其他 ①伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、 败血症、颅脑损伤 — 应激性溃疡 ②皮肤粘膜血管扩张 — 血管瘤、 遗传性 出血性毛细血管扩张症 ③左锁骨上淋巴结肿大 — 胃癌、胰腺癌 ④剧烈呕吐后呕血 — Mallory-Weiss-Syndrome

20 六、问诊要点 1 、 确定是否呕血 (Yes or No) 2 、 呕血的诱因 (inducement) 3 、 呕血的颜色 (colour) 4 、 呕血的量 (quantity) 5 、 患者的一般情况 6 、伴随症状和既往史

21 便血（ Hematochezia ） 一、 定义 ：血液由肛门排出多呈鲜红色 、 暗红、黑色、（柏油样 Tarry Stool ） 上消化道出血量〉 50ml/ 日，多出现黑便 隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察， 经隐血试验才确定者 (Stool with occult blood) 隐血试验阳性：〉 5ml/ 日

22 二、病因 1 、 上消化道疾病 2 、 下消化道疾病 （ 1 ）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏 死性小肠炎、 Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血 管病、空肠憩室炎、 Meckel 憩室炎或溃疡、 肠套叠、淋巴瘤 （ 2 ）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、 UC 、结肠憩 室炎、结肠息肉、结肠癌 （ 3 ） 直肠肛管疾病： 损伤、炎症、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘

23 结肠癌 Colon cancer

24 结肠息肉 Colon polypus

25 TB UC

26 淋巴瘤

27 3 、 感染出血： 伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、 重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病 4 、全身性疾病： 白血病、血小板减少性紫癜、血友病等

28 三、临床表现 1 、 便血 主要是粪便带血 便血的颜色取决于出血部位高低、速度、 量 上消化道出血 —— 暗红色血便或柏油样 下消化道出血 —— 暗红或鲜红色 Hb 肠内硫化物  硫化亚铁（黑色） 硫化物刺激粘液分泌 柏油便

29 血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射 — 肛门、肛管疾病 暗红色果酱样脓血便 —------ 阿米巴痢疾 粘液脓血便 ——— 急性菌痢、溃疡性结肠炎 洗肉水血样便 ——— 急性出血坏死性小肠炎 （药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）

30 四、伴随症状 1 、 腹痛 腹痛、黄疸 —— 肝、胆道出血 腹痛、发热 —— 出血坏死性肠炎、肿瘤 慢性上腹痛 —— 消化性溃疡 腹痛便后减轻 — 结肠 (colon) 性 不减轻 — 小肠 (intstines) 性 2 、 里急后重（ tenesmus ） 肛门、直肠 (anus 、 rectum) 疾病

31 3 、 发热 (fever) 传染性 (infectivity) 疾病、肿瘤 (tumour) 4 、 全身出血倾向 传染性疾病、血液病 5 、 皮肤改变 肝硬化 (cirrhosis) 、遗传性毛细血管扩 张症 6 、 腹部肿块 Tumour 、 TB 、 Crohn 、 肠套叠 (indigitation)

32 五、问诊要点 1 、 便血的病因和诱因 2 、 便血的量、颜色 3 、 患者的一般情况 4 、 伴随症状和既往史

33 便血的诊断程序 小量或暗红色 大量鲜血 肛门检查 大便培养 肛门检查 乙状结肠镜 乙状结肠镜 发现病变 未发现病变 合适治疗 钡灌肠 合适治疗 药物治疗 结肠镜 有效 无效 钡灌肠 选择性 A 造影 结肠镜 ECT 发现病变 未发现病变 剖腹探查 合适治疗 全程钡餐 (MRI 模拟成像 ) 小肠镜 ( 胶囊内镜 ) 血管造影 凝血机制检查 核素扫描 剖腹探查

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