SIRS 、 SEPSIS 及 MODS 北京大学深圳医院 ICU 蔡文训 罗华. SIRS 、 SEPSIS 、 MODS 是疾病发生、发展的不同阶段和 状态 既有关联 又有区别.

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1 SIRS 、 SEPSIS 及 MODS 北京大学深圳医院 ICU 蔡文训 罗华

2 SIRS 、 SEPSIS 、 MODS 是疾病发生、发展的不同阶段和 状态 既有关联 又有区别

3 全身炎性反应综合症 （ systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。 对感染及非感染（如创伤、手术、胰腺炎） 等强烈刺激所产生的全身性反应。 妇产科常见病因： 感染： 腹腔 宫腔 非感染：大量失血 输血 大手术打击

4 。 本质 ： 炎性因子引起的化学反应 自身持续放大 自身破坏 SIRS 痊愈 MODS

5 全身炎症反应综合征中炎症介质增多  细胞因子 * 肿瘤坏死因子 * 白细胞介素 -1 ，白细胞介素 -8 ，白细胞介素 -6 等  心肌抑制因子  花生四烯酸代谢产物 * 环氧化酶通路 * 前列腺素： PGE 2 等 * 血栓素 TXA 2 * 白烯酸（脂氧化酶通路）  血小板活化因子  一氧化氮

6  白细胞 - 内皮细胞表面粘附分子  蛋白酶及活化的氧自由基  内啡肽  激活的血浆前体 * 补体片断 C5a * 凝血因子 * 激肽  内皮素 -12 两大病生理紊乱： 免疫与凝血 火 电 硫酸

7 SIRS 诊断标准 具有下列两种或两种以上表现： 1. 体温﹥ 38 ℃或﹤ 36 ℃ 2. 心率﹥ 90 次 / 分 3. 呼吸频率﹥ 20 次 / 分或 PaCO 2 ﹤ 32mmHg 4. 白细胞计数﹥ 12*10 9 /L 或﹤ 4*10 9 /L ， 或未成熟（杆状核）白细胞﹥ 10 ％ （生命体征 + 白细胞异常）

8 SEPSIS  菌血症、败血症、毒血症 脓毒血症  脓毒症 (SEPSIS) ： 感染所致的系统性炎症反应 综合征（先后 因果关系） 脓毒症不等于脓毒血症。

9 脓毒症亚型分类  脓毒症 ：感染所致的系统性炎症反应综合征（先后 因果关系）  严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官功能不全，低灌注或低 血压  脓毒症休克 ：尽管充足的液体灌注仍有低血压并伴有 组织灌注不足；即使使用升压药，低灌 注和器官功能不全仍持续  脓毒症低血压 ：在无其它低血压原因时，由感染导致 收缩压 ＜ 90mmHg ， OR 较基础血压下降＞ 40mmHg  毒血症 ：大量毒素而非病原体进入血循环，引起剧烈的 全身反应

10 严重脓毒症 =SEPSIS+ 器官功能不全 + 低灌 注 = 感染 +SIRS+ 器官功能不全 + 低灌注

11 严重脓毒症诊断标准 感染＋下列条件（ 1 ）： 一般指标：发热或体温不升、心率增快、呼吸急 促、意识状态改变、水肿、血糖升高。 炎症指标：白细胞计数、 CRP 、 PCT 血流动力学指标：低血压、 SvO2 ＞ 70% 、心脏指数 ＞ 3.5L/min/m2 感染 + 下列条件（ 2 ） 器官功能障碍指标：氧饱和度下降、无尿、血肌 酐上升、凝血异常、肠梗阻、血小板减少、高胆 红素血症。 组织灌注指标：乳酸升高、毛细血管灌注或充盈 不足。

12 MODS 其他病因 非感染 感染 SEPSIS SIRS SIRS 、脓毒症和 MODS 之间的关系

13 多器官功能不全综合征 Multiple Organ Disfunction Syndrome （ MODS ） 既往无器官功能障碍，强调急性起病 在严重创伤、感染、休克等或复苏 24 小时后， 相继出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍 严重创伤及多发伤 10% 急诊大手术 8%-22% 大面积深度烧伤 30% 。 既往有慢性器官功能障碍的 MODS ： 急性诱因 + 慢性脏器功能不全急性恶化？ 慢性脏器功能不全慢性恶化不是 MODS! 一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也 涉及多个脏器，但不属于 MODS 的范畴

14 MODS 组合  发生率最高的是肺功能障碍，其次是胃肠及肾 功能障碍  死亡率最高肾功能障碍的，平均达 79 ％；其次 为肺功能障碍 68 ％；胃肠功能障碍 59 ％；肝功 能障碍 55 ％ ; 凝血功能障碍 44 ％。  “ 死亡组合 ” ： （ 1 ）肺功能衰竭与代谢功能衰竭； （ 2 ）肾功能衰竭与肺功能衰竭； （ 3 ）心功能衰竭与肺功能衰竭

15 MODS 的常见原因 三大病因： 感染 创伤 休克  严重感染所致的败血症，因内毒素导致 MODS  严重的创伤或大手术，特别是心脏手术  低血压、低血容量休克  急性药物或毒物中毒  原有慢性器质性疾病及功能障碍，在致病诱因 （感染、创伤或大手术等）作用后加重。  重症病毒性肝炎  大出血、以及大量输血、输液后。

16 MODS 发病机制 ( 一 ) 诱发 MODS 的危险因素 ( 二 ) 缺血 - 再灌流损伤 ( 三 ) 细菌感染 ( 四 ) 全身炎症反应失控 ( 五 ) 肠屏障功能障碍 ( 六 ) 免疫功能障碍 ( 七 ) 持续高代谢和异常消耗 ( 八 ) 全身炎症反应综合症、 代偿性抗炎症反应综合征 (CARS) 与 MODS 各种病因 ---- 炎症因子 --- 过度激活 --- 自我攻击

17 病因和类型

18 MODS 的诊断 诱发因素 全身炎症反应综合征（ SIRS 或 CARS ） 多脏器功能障碍  与严重 SEPSIS ： 既相似又有区别

19 MOF （多脏器功能衰竭） MOF 是 MODS 的晚期阶段, 死亡率高。 MOF 的死亡率 1 个脏器死亡率为 30%; 2 个脏器死亡率为 50-60%; 3 个脏器死亡率为 72-100%; 4 个脏器死亡率为 85-100%; 5 个脏器死亡率为 100%.

20 注意 1 MODS 是 MOF 的前期阶段, 具有可逆行 2 急性起病，不是一种单一疾病, 是临床综合征 3 不是慢性疾病终末阶段 4 不是休克或复苏 24 小时内，在 24h 内的为复苏失败

21 器官功能障碍、衰竭的标准（ Fry,1991 ） 肺  功能障碍：低氧血症需呼吸支持至少 3-5 天  功能衰竭：进行性 ARDS ，需 PEEP 大于 10cmH2O 和 FiO2 大于 0.50 。 肝  功能障碍：血清 TBIL≥34-50umol/L ， GOT ， GPT≥ 正常 2 倍  功能衰竭：黄疸， RBIL≥272-340 umol/L

22 器官功能障碍、衰竭的标准（ Fry,1991 ） 肾  功能障碍：少尿 ≤479ml/24h ，或 Cr≥177-270 umol/L  功能衰竭：需肾透析 胃肠道  功能障碍：肠、胃 腹胀不能耐受口进食大于 5 天  功能衰竭：应急性溃疡需输血，无结石性胆囊炎 血液  功能障碍： PT 、 PTT↑>25% 或 Plt<5-8×10 9 /L  功能衰竭： DIC

23 器官功能障碍、衰竭的标准（ Fry,1991 ） 中枢神经  功能障碍：意识混乱，轻度定向障碍  功能衰竭： 进行性昏迷 心血管  功能障碍： EF 降低或毛细血管渗漏综合症  功能衰竭：对血管活性药和正性肌力药无反应

24 MODS 严重程度诊断标 准 ARDS 需要 PEEP 通气 ≥10 cm H 2 O 和 FiO 2 ≥ 0.5 胆红素 8-10mg/dl 需透析 应激性溃疡需输血，无结石性胆囊 炎 DIC 进行性昏迷 心血管系统对正性血管和 心肌药无反应 组织缺氧 / 低碳酸血症机械通气 支持 >5 天 胆红素 2-3 mg / dl 或其他肝功能指标 >2 倍正常值 PT >2 倍正常值 少尿（尿量 <500 ml/ 24 h) 或肌酐 （ 2-3 mg / dl ） 腹胀不能耐受进食 >5 天 PT 和 PTT↑>25 % 或血小板 <50×10 9 意识混乱 轻度定向障碍 射血分数 或持续毛细血管渗漏 肺脏 肝脏 肾脏 胃肠 血液 中枢 神经 心血管 重 度 中 度 受累器官 Some Generally Used Criteria for Organ Dysfunction

25 脏器系统 分值 01234 氧分压与吸入氧浓度比值 (PaO 2 /FiO 2 ) ≥40.0 30.1~4 0.0 20.1~3 0.0 10.1~2 0.0 ≤10.0 血清肌酐浓度 (CRE ， μmol/L) ≤100 101~2 00 201~3 50 351~5 00 >500 血清胆红素浓度 (BIL ， μmol/L) ≤2021~60 61~12 0 121~2 40 >240 压力调整的心率 (PAHR ，次 /min) ≤10.0 10.1~1 5.0 15.1~2 0.0 20.1~3 0.0 >30.0 血小板计数 (BPC ， ×10 9 /L) >120 81~12 0 51~8021~50≤20 GCS1513~1410~127~9≤6 Marshall 预后评价系统（ 1995 ）

26 MODS 评分的应用 每一系统分值为 0~4 分，总分值为 0~24 分 MODS 评分的分析 MODS 评分与 ICU 患者的病死率呈正相关 MODS 评分与患者院内病死率及存活患者住 ICU 的 时间呈正相关 MODS 评分中的神经系统变量对预后的预测影响 最大，肝功能变量的影响无统计学意义 此评分预测的准确度为 93.1%

27 MODS 评分与 ICU 患者的病死率关系 MODS 评分病死率 (%) 00 9~1225 13~1650 17~2075 >20100

28 MODS 防治原则 （驱邪扶正） 前提：监测到位 早发现，早诊断，早转入 血气分析 血乳酸 1 驱邪 --- 及时干预病因（外科引流感染灶 创伤 修复、抗感染、 止血抗休克） 2 扶正 --- 脏器保护和功能支持 呼吸支持、循环支持、 CRRT 治疗、 代谢支持、免疫调理、营养支持

29 脓毒症的抗生素治疗  腹腔及盆腔感染： 常见 G- 杆菌 厌氧菌  病原学监测： 血培养 引流液 导管 痰液培养 PCT  严重 SEPSIS 选药：重拳猛击原则 广谱强效药物如碳氢酶 烯类 注意对妊娠 肝肾的影响 疗效不佳的原因： 是否覆盖耐药杆菌 是否合并球菌 真菌 是否未进行有效的外科引流 是否特异性感染：如结核

30 脓毒症治疗中的血流动力支持  液体复苏目的（微观指标改善） ①维持有效的组织灌注 ②维持正常的细胞代谢 ③测定血乳酸浓度有助于估计预后  充分的组织器官灌注： ①肾功能 ②中心静脉系统 ③凝血功能指标 ④肝功能 ⑤肠道功能（肠梗阻、吸收不良）

31 早期目标治疗（发病 6 小时内）  传统治疗： CVP 8 ～ 12 ， MAP≥65mmHg, 尿量 ≥0.5ml/kg/h ，入住监护病房。  目标治疗： CVP 8 ～ 12 ， MAP≥65mmHg, 尿 量 ≥0.5ml/kg/h ，中心静脉或混合静脉血氧饱 和度（ ScvO 2 或 SvO 2 ） ≥ 70 ％（若不能满足可 通过输液，增加 Hct ＞ 30%, 应用血管活性药物 多巴酚丁胺不高于 20 μg/kg/min ）持续 6 小时。  注：机械通气和腹压高病人，将 CVP12 ～ 15mmHg 做为复苏目标。

32 小结 1. 非感染 /SEPSIS SIRS MODS MOF 2. 生命体征 +WBC 异常 =SIRS 化学反应 感染 +SIRS=SEPSIS 因果关系 SEPSIS+ 至少 1 个脏器功能急性障碍 = 严重 SEPSIS SEPSIS+ 至少 2 个脏器功能急性障碍 =MODS MODS 终末期 =MOF 3. SIRS 敏感但不特异，其严重程度与 MODS 的发生率及死 亡率有关 4.MODS 的 “ 1234 ” ： 1 天后 2 个脏器 3 大诱因 4 字治则