过敏性休克急救处理 广东省人民医院急危重症医学部 主治医师 黄伟平 2013 年 5 月.

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1 过敏性休克急救处理 广东省人民医院急危重症医学部 主治医师 黄伟平 2013 年 5 月

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4 概述  过敏性休克（ Anaphylactic shock ） 是一种急性、危及生命的临床综合症，是由 于已致敏的机体接触相应的过敏物质后，肥 大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组胺、缓 激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致全 身毛细血管扩张和通透性增加，血浆外渗， 有效血容量下降所致

5 概述  其表现和程度依机体反应性、抗原进入量及 途径有很大差别。通常突然发生且很剧烈， 不及时处理常可危及生命

6 发病机理  由 IgE 介导的抗原抗体反应属Ⅰ型快速变态反 应。 IgE 介导的抗原作用于机体的肥大细胞 及嗜碱性粒细胞。细胞脱颗粒变化，迅速释 放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张， 血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿， 气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多

7 发病机理  青霉素过敏性休克就属于典型的Ⅰ型变态反应

8 发病机理 常见过敏原  异种蛋白：内分泌激素（胰岛素、加压素）、酶 （糜蛋白酶、青霉素酶）、花粉浸液（豚草、树）、 食物（蛋清、牛奶、坚果、海产品、巧克力）、抗 血清（抗淋巴细胞血清或丙种球蛋白）、职业性接 触蛋白质（橡胶产品）、蜂类毒素等  多糖类：如葡聚糖铁  常用药物：如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉 素 B 、硝基呋喃妥因）、局麻药（普鲁卡因、利多 卡因）、维生素（硫胺、叶酸）、诊断性制剂（磺 化 X 线造影剂、磺溴肽）、职业性接触的化学制剂 （乙烯氧化物等）

9 流行病学  临床最易引起过敏性休克的因素是放射性碘显影剂， β- 内酰胺类 抗菌素以及蜂螫。  表 1. 临床常见致敏因素的过敏发生率及年死亡数 ( 美国， 1984) 过 敏 发 生 率 致敏因素 轻度 休克 年死亡人数 青霉素 0.5%-1% 0.04% 400-800 蜂螫 0.5% 0.05% > 100 显影剂 5% 0.1% 250-1000

10 病理表现  喉头水肿  肺间质水肿与出血  急性肺淤血与过度充气  内脏充血

11 临床表现  皮肤粘膜： 皮肤发红，瘙痒，继以荨麻疹，血管 性水肿，喷嚏、水样鼻涕、声哑  呼吸系统： 喉头水肿、痉挛（是早期致死原因） 呼吸困难：非心源性肺水肿 支气管痉挛，肺泡内出血等  循环系统： 休克

12 临床表现  消化系统： 腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，严重的可出现血性腹泻  中枢神经系统： 往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕，继而晕厥，嗜 睡或昏迷，抽搐或肢体强直  眼及鼻腔： 结膜充血，瘙痒。鼻腔粘膜的充血，卡他样分泌，过 敏性鼻炎，鼻部瘙痒  血液系统： 血液浓缩，弥漫性血管内凝血（ DIC ）

13 临床表现  过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒至 数分钟内迅速发生（约 50% ），也可在半小 时后发生（约 10% ）。过敏症状出现得越早， 病情越严重  过敏性休克常有 2 个以上的下述器官受累： 皮肤，呼吸系统，心血管及胃肠道系统

14 诊断 诊断要点： 1. 有致敏原； 2. 起病迅速； 3. 多个系统器官受损：循环系统的实质为有效 的血液循环量下降, 表现为血压下降

15 休克诊断 诊断标准： 有休克诱因 1 、意识障碍 2 、脉搏 >100 次 / 分或不能触及 3 、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性；皮肤花斑、粘 膜苍白或发绀；尿量 <0.5ml/ （ kg.h ）或无尿 4 、收缩压 <90mmHg 5 、脉压 < 30mmHg 6 、原有高血压者收缩压较基础水平下降 30% 以上 两项 壹项

16 鉴别诊断 1. 迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）： 也就是俗称的 “ 晕针 ” 多发生在注射后，尤其是病 人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面 色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被 误诊为过敏性休克 迷走血管性昏迷可用阿托品类药物治疗

17 鉴别诊断 2. 输液反应： 寒战、发热， WBC 增高 鉴别的要点：有无渗出性体征

18 鉴别诊断 3. 遗传性血管性水肿症： 具有家族史的血管性水肿，不伴有荨麻疹，但胃 肠粘膜常显著水 肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿 而造成气道梗阻

19 特异性病因诊断  过敏原检测对预防本症有重要意义  过敏原检测原则： ①在休克解除后 ②在停用抗休克及抗过敏药物后 ③如做皮肤试验，最好先由斑贴、挑刺等试验 开始，严格控制剂量，并准备好必要的抗休克 药物。少数皮试阴性者仍有发生本症可能

20 救治 （一）一般处理 ①立即脱离或停止进入可疑的过敏物质 ②保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧，缓 解气道痉挛，必要时给予气管插管 ③密切监测神志、血压、心率及经皮氧饱和 度等

21 治疗 （二） 肾上腺素 ： --“ 救命针 ” 立即给予 0.1% 肾上腺素 0.3 ～ 0.5ml 立即 皮下或肌肉注射。病情需要可间隔 10 ～ 15 分 钟再注射 2 ～ 3 次 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物

22 治疗 （三）糖皮质激素： 如休克持续无好转，应及早静脉滴注地塞 米松 10 ～ 20mg ，琥珀酸氢化可的松 200 ～ 400mg 或甲基泼尼松龙 120 ～ 240mg 糖皮质激素对速发相反应无明显治疗效果， 但可阻止迟发相过敏反应发生

23 治疗 （四）抗组胺药物： H 1 受体阻断剂 ：苯海拉明 20-40mg （或非那 根 50mg 或扑尔敏 10mg ）肌肉注射 H 2 受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和 H 1 阻滞剂不 能控制的休克有效。西咪替丁延长 β 阻滞剂的 代谢，可能会延长使用 β 阻滞剂病人的过敏状 态，应使用西咪替丁以外的 H 2 抗组胺剂治疗 超敏反应

24 治疗 （五）补充血容量： 液体可选择林格氏液体 500ml 。首剂补液 500ml 可快速滴入，或生理盐水 20ml/Kg, 首 日补液量可达 3000ml 。注意晶体胶体的配 搭 （六）血管活性药物： 对顽固性低血压酌情选用药效持久、副作 用小的抗休克药物如去甲肾上腺素、阿拉明 （间羟胺）。 （七）纠正酸中毒 （八）对症处理

25 预后  预后主要取决于是否能够及时发现休克的早 期症状并进行有效地抢救  接触过敏物质后出现休克症状越迟者，预后 越好。反之越差  有冠心病者易并发心肌梗塞。神经系统症状 明显者可残留脑缺氧后的各种并发症  应警告患者永远不再接触此类过敏原，并将 禁忌药物登记在病历卡首页

26 小结  迅速识别  积极救治  开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和 保持有效血液循环。

27 谢谢！