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肝性脑病 hepatic encephalopathy 肝（性）昏迷 hepatic coma 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神 经系统功能失调的综合征，其主要临床是意识 障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病 porto-systemic encephalopathy 是肝静脉与腔静脉侧支循环存在所致. 亚临床性脑病 subclinical encephalopathy 隐性肝 性脑病, 无明显临床表现和生化异常，仅精细心 理智能试验和 / 或电生理异常
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病因 肝硬化（各种），大部分，肝炎后肝硬 化最多见，门 - 体分流（手术或肝内自然 分流） 急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎 （病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重 胆道感染 各种肝病的终末期
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诱因 上消化道出血、感染、大量排钾利尿、 放腹水、高蛋白饮食、便秘、尿毒症、 催眠镇静剂、麻醉药、外科手术
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发病机制 病理生理基础：肝功能衰竭、门 - 体分流 肠源性毒性代谢产物未被肝解毒或清除， 经侧支进入体循环，透过血脑屏障入脑， 引起大脑功能紊乱 一、氨中毒学说 经典学说，研究最多，确实有据 是肝性脑病的重要发病机制
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一、氨的形成与代谢 主要：肠道、肾、骨骼肌产生氨 正常人 4 克 / 日，尿素经肠菌的尿素酶分解产生， 食物蛋白质 氨在肠道的吸收以非离子型氨（ NH 3 ）弥散进 入肠粘膜， 其吸收比离子型氨 (NH 4 + ）高得多 游离 NH 3 有毒，能通过血脑屏障， NH 4 + 呈言类 存在，相对无毒，不能通过血脑屏障 NH 3 与 NH 4 + 相互转化受 pH 影响，肠 pH>6 大量弥散入 血； pH <6 ， NH 4 + 从血转移入肠道，随粪排泄
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氨的清除途径 1 、肝合成尿素：肠源性氨在肝经鸟氨酸 代谢环转变成尿素 2 、脑、肝、肾利用和消耗氨：在 ATP 供 能条件下，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺 3 、肾排泄：尿素、 肾在排酸同时也排 NH 4 + 4 、肺呼出：氨过多时，少量从废部呼出
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血氨增高的原因 生成过多和代谢清除减少 肝功能衰竭时，肝合成尿素能力减退， 门体分流氨未经肝解毒进入血循环，使 氨增高 诱发肝性脑病的因素既影响氨进入脑组 织的量，也改变脑组织对氨的敏感性
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1 、产氨过多 ： 摄入过多含氮食物（蛋白质） 药物、 上消化道出血（蛋白质 20g/100ml 血液） 2 低钾性碱中毒 ：低钾：进食少、呕吐、腹泻、利尿 排钾、放腹水、继发醛固酮增多。低钾时尿排氢离子 增多，致代谢性碱中毒，促使血非离子型氨透过血脑 屏障，进入细胞产生毒害 3 低血容量于缺氧 ：休克于缺氧致肾前性氮质血症 4 便秘： 5 感染：增加组织分解代谢产氨，缺氧高热增加氨毒性 6 低血糖：低血糖脑去氨活动停滞，氨毒性增加
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氨对神经系统的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢，高能磷酸化合物降低 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶 A 的生 成，干扰脑三羧酸循环 脑在去氨中合成谷氨酰胺（ 耗辅酶、 ATP 、 a 酮戊 二酸、谷氨酸）， 过多致星形细胞肿胀，脑水肿。 a 酮戊二酸缺少 ( 氨与其结合成谷氨酸） ，脑细 胞供能不足，不能维持正常活动 兴奋性神经递质谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能
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二、 r 胺基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说 GABA/BZ r 氨基丁酸是哺乳动物大脑的主要神经递质，由肠菌产 生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体 循环。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 甲基硫醇是 蛋氨酸被肠菌代谢的产物，其抑制神经系 统，肝臭是其挥发物。短链脂肪酸能诱发实验性肝性 脑病 三者联合毒性作用对肝性脑病的发病机制中起重要作 用
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四、假神经递质学说 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙 酰胆碱、、谷氨酸、门冬氨酸等 抑制性神经递质只在脑内形成 γ 酪氨酸 肠菌脱羟酶 酪胺 肝未清除 脑内 β 羟化酶 樟胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 二者结构与去甲肾上腺素相似，但无前者的功能，故 称为甲神经递质。假递质取代正常递质，传导障碍， 兴奋冲动不能传至大脑皮质而产生抑制，出现意识障 碍与昏迷
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五、氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸 （苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸） 增多 支链氨基酸 （颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸） 减少 肝衰竭时胰岛素增高，促使支链氨基酸进入肌肉，充 血浓度降低 2 组氨基酸相互竞争和排斥通过血脑屏障，进 入脑的芳香族氨基酸增多，形成假神经递质。 肝衰竭时白蛋白降低，使游离色氨酸增多，脑内其增 多可衍生为 5 羟色胺（神经抑制剂），拮抗去甲肾作用
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病理 脑水肿： 急性肝衰竭，无解剖异常，多有 慢性肝性脑病：原浆性星形细胞肥大和 增多 病程长：大脑皮质变薄，神经元及神经 纤维消失，皮质部有片状坏死
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临床表现 急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性 肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状， 起病数日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝 功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起 病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。
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根据意识障碍程度、神经系统表现和脑 电图改变，分为四期 一期（前驱期）： 轻度性格改变和行为失常： 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。 吐词不清，缓慢 扑翼样震颤、肝震颤，握手 （ 1 分钟） 感手抖 脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显
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二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍和 行为失常为主。 定向力、理解力减退，对时、地、 人的感念混乱，失计算，语言不清、书写障碍、举止 反常。 睡眠时间倒错，昼睡夜醒。 精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛， Babinski 征阳性 扑翼样震颤 脑电图特征性异常 可出现不随意运动和运动失调
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三期（昏睡期 ）：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有神志不 清和幻觉 扑翼样震颤 肌张力增加，四肢被动运动时常有抵抗力，锥 体束征阳性 脑电图异常波
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四期（昏迷期）： 神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力亢进，检查不 合作，扑引不出 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛，换气过度 脑电图明显异常
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慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能 减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫 （肝性截瘫）
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肝性脑病临床分期的主要表现 分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图 一期 轻度性格改变 行为失常 + + 多正常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性 三期 昏睡精神错乱 + + 异常 四期 昏迷 - 降低 明显异常
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亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱 发电位异常。 在驾驶交通工具时，易发生交通事故 肝功能损害严重： 黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿
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辅助性检查 一、血氨 正常空腹静脉 40-70μg/dl, 动脉是静 脉的 0.5-2 倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功 能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性 θ 波或三相波， 4-7 次 / 秒可可 出现 δ 波， 1-3 次秒 三、诱发电位 视、听觉、躯体感觉诱发电位 四、心理智能测试
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诊断与鉴别诊断 诊断依据： 1 、严重肝病或广泛门体侧支循环 2 、精神紊乱、昏睡或昏迷 3 、诱因 4 明显肝功能损害和血氨增高 5 、肝震颤、典型脑电图改变 亚临床肝性脑病靠心理智能测验
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治疗 一、消除诱因 狂躁不安或抽搐：禁用吗啡及衍生物、副醛、 水合氯醛、哌替啶、速效巴比妥类 减量用：地西泮、东莨菪碱、 镇静替代药：异丙嗪、氯苯那敏 控制感染、上消化道出血、避免大量排钾利尿 和放腹水、纠正水、电解质和酸碱紊乱
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二、减少肠内毒物的生成和吸收 1 、饮食： 禁食蛋白质 数日， 每日供热量 5-6.7kJ, 足量维生素，以碳水化合物为主食，昏迷鼻饲。 2 、灌肠和导泻：生理盐水或弱酸性溶液灌肠， 33% 硫酸镁 30-60ml 口服或鼻饲导泻 3 、抑制肠菌生长：甲硝唑 0.2g,qid 乳果糖 lactulose 使肠呈弱酸性， 30-60 g/d ， 分 3 次口服，逐渐增加剂量，至每日排便 2-3 次， 粪 pH5-6 为宜。乳梨醇 30-45 g/d ，分 3 次口服
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三、 促进毒物的清除，纠正氨基酸紊乱 1 、降氨药：谷氨酸钾 (6.3g*4) 、谷氨酸 钠 (5.75g*4) 、精氨酸 (20g) 、苯甲酸钠 2 、支链氨基酸 250mlQd or Bid 四、肝移植 五、对症治疗 1 纠正水电解质和酸碱平衡失调 2 防治脑水肿
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预后 诱因明确容易祛除的预后好 肝功能较好，门体分流者较好 肝功能差预后也差 暴发性肝功能衰竭预后最差
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谢谢
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