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冠心病介入治疗新进展 中南大学湘雅二医院 心内科 胡信群
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先看看心脏 人的心脏每 天跳动十万 次左右，把 血液输送到 全身的各个 器官。我们 可以几星期 不吃饭，几 天不喝水， 几分钟不呼 吸，但心脏 一分钟也不 能停止跳动。
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左冠状 动脉回 旋支 左冠状 动脉前 降支 心脏在向全身输 送血液的过程中， 自身也要消耗能 量，这些能量来 自于血液中的各 种营养物质。
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堵了又会怎么样呢？
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怎么办？
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其结果将是 …………
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正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！
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处于 低危险 状态 健 康健 康健 康健 康 疾 病疾 病疾 病疾 病 进入 疾病危险 状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不同的预后不同的预后 疾病疾病 临床干预 预防干预 应该从这里开始未雨绸缪 到此处已经为时过晚 ! 亡羊补牢，未为晚也！
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常用的关于冠心病的检查 血糖、血脂、肝、肾功能血、尿、便常规、电解质等 心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速 CT ……
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对于冠心病，最准确 的检查是什么？ 金标准：冠状动脉造影！
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郭师傅的故事
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郭师傅的故事
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实际上，没有哪一种检查的准确率是 百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要 根据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。 实际上，没有哪一种检查的准确率是 百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要 根据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。 但是 作为冠心病诊断金标准的冠状 动脉造影检查的准确程度可以达到 99 ％以 上。 但是 作为冠心病诊断金标准的冠状 动脉造影检查的准确程度可以达到 99 ％以 上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人， 在做造影检查的同时可以进行 介入治疗 。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人， 在做造影检查的同时可以进行 介入治疗 。
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介入心脏病学 冠心病介入诊断和治疗 冠心病介入诊断和治疗 先天性心脏病介入治疗 先天性心脏病介入治疗 经皮球囊瓣膜成形术 经皮球囊瓣膜成形术 肥厚性心肌病化学消融术 肥厚性心肌病化学消融术 心脏电生理检查和导管射频消融 心脏电生理检查和导管射频消融 人工心脏起搏 人工心脏起搏 心导管检查 心导管检查
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心脏导管的奠基人 ( 德国 ) Werner Forssmann 1929 年首次在人体进行心导管检查
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“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin “ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表 演而不配在正规医院授课 ” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin
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Werner Forssmann ( 1904 -1979 ) 1956 年获诺贝尔医学奖 启 示： ► 勇于献身精神 ► 勇于突破传统的禁锢
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血管疾病介入治疗的研究始于 1963 年， Charles Dotter 发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得 到了一定程度的扩张， 1964 年，他成功进行了世界上首 例外周动脉成形术，并 在 1969 年进行了外周血管植入 支架的实验研究。 Intervention
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德国人 Andreas Grüntzig, 1977 年 9 月 15 日在瑞士苏黎 士，在局麻下，经股动脉穿 刺，采用自制的球囊导管成 功扩张了一例冠状动脉狭窄 病变，由此，经皮腔内冠状 动脉球囊成形术得到发展， 现代介入心脏病学由此开始 1984 Coronary Intervention
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1986 年， Puel 和 Sigwart 将第一枚冠脉支架植 入人体 支架植入
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介入心脏病学
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介入治疗的技术革命
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PTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他 斑块消蚀技术 冠心病的介入治疗
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怎么做冠状动脉造影 和介入治疗？
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动脉穿刺的过程
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造影的过程
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支架的方法
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刘奶奶的故事 刘 ×× ，女性， 90 岁，主因 “ 突发胸 闷、胸痛伴恶心呕吐 2 小时 ” 于 2006-3-17 急诊以 “ 冠心病、急性 心肌梗塞 ” 于 2006-3-17 上午 9 ： 30 收入院。既往右乳腺癌 2 年，高血 压史 10 余年。 刘 ×× ，女性， 90 岁，主因 “ 突发胸 闷、胸痛伴恶心呕吐 2 小时 ” 于 2006-3-17 急诊以 “ 冠心病、急性 心肌梗塞 ” 于 2006-3-17 上午 9 ： 30 收入院。既往右乳腺癌 2 年，高血 压史 10 余年。
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初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室 心肌梗死，心源性休克，心律失常， III 度房 室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发 性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血 压病 2 级（极高危），右侧乳腺癌 初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室 心肌梗死，心源性休克，心律失常， III 度房 室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发 性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血 压病 2 级（极高危），右侧乳腺癌
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立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造 影结果提示冠脉严重病变，对其 “ 罪犯 ” 血管－－右冠状动脉实行介入治疗， 在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植 入支架一枚。 立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造 影结果提示冠脉严重病变，对其 “ 罪犯 ” 血管－－右冠状动脉实行介入治疗， 在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植 入支架一枚。
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术后患者恢复良好，至今健在。 术后患者恢复良好，至今健在。 此例患者虽然高龄，但经过积极、 有效的治疗，取得了令人满意的结 果。 此例患者虽然高龄，但经过积极、 有效的治疗，取得了令人满意的结 果。
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那些病人需要作介入治疗？
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PCI 适应证 （欧洲心脏协会指南 2005 ）
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稳定性心绞痛 PCI 适应症 （ 1 ） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（ I ， A ） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（ I ， A ） ACME 研究：单、双支病变 PCI 较内科治疗 缓解心绞痛，增加运动耐量 ACME 研究：单、双支病变 PCI 较内科治疗 缓解心绞痛，增加运动耐量 ACIP 研究：日常生活中发生严重缺血患者 ACIP 研究：日常生活中发生严重缺血患者 2 年后总死亡率 心绞痛指导的方案 6.6% 2 年后总死亡率 心绞痛指导的方案 6.6% 缺血指导的方案 4.4% 、血管重建方案 1.1% 缺血指导的方案 4.4% 、血管重建方案 1.1%
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稳定性心绞痛 PCI 适应症 （ 2 ） 慢性完全闭塞病变（ II ａ， C ） 外科高危患者，包括 EF ＜ 35% （ II ａ， B ） AWESOME 研究： CABG 后及 EF 者 PCI 优于 CABG 不适于手术的无保护左主干病变（ II ｂ， C ） 多支病变 / 糖尿病（ II ｂ， C ） ARTS 研究：糖尿病多支病变 CABG 优 于 PCI 、 DES 可能改变预后
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稳定性心绞痛 PCI 适应症 （ 3 ） 自身冠状动脉 de novo 病变常规置入支 架（ IA ） BENESTENT － 1 STRESS 大隐静脉桥 de novo 病变常规置入支 架（ IA ） SAVED ， VENESTENT
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非 ST 抬高的急性冠状动脉综合 征（ NSTE － ACS ） 高危的 NSTE － ACS 患者早期 PCI （＜ 48h ）（ IA ） FRISC － II ， TACTICS － TIMI 18 ， RITA － 3 高危特征： 反复发作静息心绞痛 ST 0.1mv 或短暂 ST 0.1mv TnT or I 或 CK-MB 升高 血液动力学不稳定 严重心律失常 ( 室速、室颤 ) 早期梗死后心绞痛、糖尿病
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非 ST 抬高的急性冠状动脉综合 征（ NSTE － ACS ） 对高危的 NSTE-ACS 立即 PCI(<2.5h) (IIa ， B) ISAR-COOL 研究，比较立即 PCI vs 内科 ( 冷 却 ) 治疗， 30 天死亡 +MI 5.9% vs 11.6% (P=0.04) 对所有 NSTE-ACS 患者的 de novo 病变常规置 入支架 (I ， C)
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急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI)
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直 接 PCI 对发病 12h 内的 STEMI 行直接 PCI(I ， A) 对发病 >3h ，血液动力学不稳定，大面积 梗死者优于溶栓治疗 对有溶栓禁忌者行直接 PCI(I ， C) 要求就诊 90 分钟内开始球囊扩张 技术要求 对 STEMI 常规置入支架 (I ， A) Zwolle, Stent-PAMI, CADILLAC
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直 接 PCI 心原性休克： AMI 发病 36h 内，休克 18h 内紧 急 PCI ， <75 岁 (IC,or IA) >75 (IIa,B) SHOCK 研究 多支病变时处理非梗死相关动脉的 CTO 或严 重狭窄
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易 化 PCI 胸痛发作 12h 内在给予溶栓药之后立即 开始的 计划中的介入治疗 溶栓药易化的 PCI PRAGUE-1 ， SPEED ， PACT 半量 rt-PA 或半量 TNK+GPIIb /IIIa 受体拮抗剂 到达导管室时 TIMI 3 级增多，但未减少梗死面积及 死亡 GPIIb /IIIa 受体拮抗剂易化 PCI BRIDGING ， TIGER-PA ，可能改善冠脉通畅 但目前尚无确切证据减少死亡
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补 救 PCI 对溶栓失败的 STEMI 患者行补救性 PCI(I ， B) RESCUE-1 ， RESCUE II ，补救性 PCI 有 益 MERLIN 研究：补救性 PCI 未改善 30 天存活率 只改善无事件存活率 REACT 研究：补救性 PCI 优于再次溶栓和内 科保守治疗
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成功溶栓后常规造影, 若病变适宜 PCI(I ， A) TIMI 4,9 ， 10B ， In TIMI-11 汇总分析 (20101 患 者 ) 住院期间 PCI 组 MI 复发少 (1.6% vs 4.5% ， P<0.001) 2 年病死率低 (5.6% vs 11.6% ， P<0.001) SIAM-III GRACIA-1 ， CAPITAL-AMI ， LPLS 四 个小样本研究在溶栓后立即 -24h 内 PCI, 较单 独溶栓治疗比可改善预后
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溶栓后缺血驱使的 PCI(I ， B) DANAMI-1 研究 对溶栓后患者有可诱发的心肌缺血时 应 造影,PCI
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确定适应证、禁忌证：平衡收益 / 风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿
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PCI 术后并发症 PCI 术后首先要严密观察病情，及早发现 并发症并能正确处理，防止危及生命的事 件发生。 PCI 术后并发症 PCI 术后首先要严密观察病情，及早发现 并发症并能正确处理，防止危及生命的事 件发生。
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（ - ）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、 血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动 - 静脉瘘 以及腹膜后出血。发生率据国外报道为 8.5 ％，国内报道为 7 ％。 （ - ）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、 血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动 - 静脉瘘 以及腹膜后出血。发生率据国外报道为 8.5 ％，国内报道为 7 ％。
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（二）再发心肌缺血 PCI 术后另一特别值得注意的问题是要 观察患者有无心肌缺血的再次出现。 （ 1 ） ECG （ 2 ）心肌标记物 （二）再发心肌缺血 PCI 术后另一特别值得注意的问题是要 观察患者有无心肌缺血的再次出现。 （ 1 ） ECG （ 2 ）心肌标记物
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（三）栓塞性并发症 1. 脑栓塞 发生率为 0.07 ％， （三）栓塞性并发症 1. 脑栓塞 发生率为 0.07 ％， 2. 肺栓塞 2. 肺栓塞
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四）造影剂所致并发症 1. 造影剂所致过敏反应 2. 造影剂肾病 （ 1 ）定义 应用造影剂后 24 ～ 48h 内血清肌酐升高 ＞ 25 ％，或升高＞ 0.5mg ／ dl ，即可诊断造 影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏 死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不 当是最主要的三大危险因素。 四）造影剂所致并发症 1. 造影剂所致过敏反应 2. 造影剂肾病 （ 1 ）定义 应用造影剂后 24 ～ 48h 内血清肌酐升高 ＞ 25 ％，或升高＞ 0.5mg ／ dl ，即可诊断造 影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏 死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不 当是最主要的三大危险因素。
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（五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发 生率 3 ％～ 5 ％。与精神紧张、疼痛、血容量低、 压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。 多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚 至死亡者。 1. 临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、 呕吐。 2. 预防与处理 （ 1 ）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉 通道、扩充血容量。 （ 2 ）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。 （ 3 ）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品 (1mg ／次 ) ，多巴胺 (3 ～ 5mg 静脉注射， 5 ～ 10ug ／ kg 静脉滴注 ) 。 （五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发 生率 3 ％～ 5 ％。与精神紧张、疼痛、血容量低、 压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。 多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚 至死亡者。 1. 临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、 呕吐。 2. 预防与处理 （ 1 ）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉 通道、扩充血容量。 （ 2 ）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。 （ 3 ）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品 (1mg ／次 ) ，多巴胺 (3 ～ 5mg 静脉注射， 5 ～ 10ug ／ kg 静脉滴注 ) 。
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一些误区
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误区一： 装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！ 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健 康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括： 改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术 治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支 架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司 匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改 善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药 量。 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健 康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括： 改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术 治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支 架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司 匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改 善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药 量。
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误区二： 支架要到万不得已的时候才能装！ 中国有句古话，叫做 “ 未雨绸缪 ” 。住过平 房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的 时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不 会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的 时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且， 冠心病有些时候根本就不给我们医生以救 治的机会。 中国有句古话，叫做 “ 未雨绸缪 ” 。住过平 房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的 时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不 会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的 时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且， 冠心病有些时候根本就不给我们医生以救 治的机会。
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误区三： 装了支架以后，再也不能干任何体力活动， 成了废人！ 我们进行介入治疗的目的是让患者回 归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管 被 “ 疏通 ” 通畅以后，心脏恢复了良好的血液 供应，从而可以从事比治疗之前更多、更 强的体力活动。一些人，在植入了支架以 后感觉自己 “ 不行了 ” ，完全是心理因素在作 怪。 我们进行介入治疗的目的是让患者回 归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管 被 “ 疏通 ” 通畅以后，心脏恢复了良好的血液 供应，从而可以从事比治疗之前更多、更 强的体力活动。一些人，在植入了支架以 后感觉自己 “ 不行了 ” ，完全是心理因素在作 怪。
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误区四： 支架装到体内以后会倒，会移动！ 从前面我们看到的支架的形状，稍有常 识的人都能看出来，支架是不存在 “ 倒 ” 的问 题的。而我们在放置支架的过程中是要用 十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血 管壁上。支架植入后不久，由血管内层生 长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面 了。 从前面我们看到的支架的形状，稍有常 识的人都能看出来，支架是不存在 “ 倒 ” 的问 题的。而我们在放置支架的过程中是要用 十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血 管壁上。支架植入后不久，由血管内层生 长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面 了。
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误区五： 装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意 什么了。 您原来没有毛病的血管，由于您不健 康的生活方式，还会出现病变呢？我们不 可能把血管变成铁管子，如果不注意改善 生活方式，支架以外的血管还会再出新的 病变。 您原来没有毛病的血管，由于您不健 康的生活方式，还会出现病变呢？我们不 可能把血管变成铁管子，如果不注意改善 生活方式，支架以外的血管还会再出新的 病变。
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