病例报告. 病史 男性， 49 岁，以 “ 反复胸闷气短 2 年余，加重 1 个月 ” 为主诉入 院。 患者 2 年前无明显诱因出现胸闷气短，曾于当地医院诊断为 “ 扩张型心肌病 ” ，并给于对症治疗（具体情况不详）。 1 月前 患者上述症状无诱因再发加重，现为求进一步诊治而入院。 入院时患者明显呼吸困难，不能平卧。

Presentation on theme: "病例报告. 病史 男性， 49 岁，以 “ 反复胸闷气短 2 年余，加重 1 个月 ” 为主诉入 院。 患者 2 年前无明显诱因出现胸闷气短，曾于当地医院诊断为 “ 扩张型心肌病 ” ，并给于对症治疗（具体情况不详）。 1 月前 患者上述症状无诱因再发加重，现为求进一步诊治而入院。 入院时患者明显呼吸困难，不能平卧。"— Presentation transcript:

1 病例报告

2 病史 男性， 49 岁，以 “ 反复胸闷气短 2 年余，加重 1 个月 ” 为主诉入 院。 患者 2 年前无明显诱因出现胸闷气短，曾于当地医院诊断为 “ 扩张型心肌病 ” ，并给于对症治疗（具体情况不详）。 1 月前 患者上述症状无诱因再发加重，现为求进一步诊治而入院。 入院时患者明显呼吸困难，不能平卧。 既往高血压 10 年, 血压最高达 160/100mmHg ，未系统治疗。 吸烟 30 年，每日约 40 支。 否认冠心病及糖尿病病史。

3 体格检查 神清语明， BP:117/70mmHg ， P:105 次 / 分；双肺呼吸音 粗，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及干鸣音；心前区 无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦音，心脏 相对浊音界向左下扩大，心律不齐，心率 105 次 / 分，可 闻及早搏，无杂音, 双下肢浮肿。

4 辅助检查 血象正常 CK-MB 1.9ng/ml ，肌钙蛋白 0 ng/ml Cr 64 umol/L 血清钾钠氯、凝血五项均正常 低密度胆固醇 1.68 mmol/L BNP 1718 pg/ml 动脉氧分压 69.5 mmhg

5 入院后第一天动态结果回报

6 入院前心电图

7

8 诊断 扩张型心肌病 心功能不全，心功能Ⅳ级 心律失常，频发室早，短阵室速

9 治疗 1 、持续吸氧，心电监护 2 、扩血管：异舒吉 20mg 日一次泵控静点 3 、利尿：速尿 20mgBID ，螺内酯 20mgBID 4 、强心：地高辛 0.125mgQD 5 、防止心肌重构：蒙诺 5mgQD 6 、营养心肌：莱博通 2.0+20mg 盐水日一次静 推

10 治疗经过 入院后经过药物治疗 3 天后，患者呼吸困难逐渐消 失，可以平卧，双下肢浮肿也逐渐消退。 加用口服倍他乐克，根据心率血压逐渐调整计量， 由平片 12.5BID 逐渐加量至缓释片 71.25mgQD ， 甚至最后加量至 95mgQD 。 患者血压由入院的 117/70mmHg 逐渐下降至 95/55mmHg 。 心率由入院的 105 次 / 分逐渐下降至 60 次 / 分。 心律由入院频发室早 3900 次 /24 小时下降至 200 次 /24 小时。

11 倍他乐克应用 时间药物用量心率 28/11-31/11 倍他乐克平片 12.5mg Bid100 1/12-3/12 倍他乐克平片 12.5mg Tid90 4/12-6/12 倍他乐克缓释片 47.5mg Qd75 7/12-17/12 倍他乐克缓释片 71.25mg Qd70 18/12-20/12 倍他乐克缓释片 95mg Qd60

12 经过大约近一个月的临床治疗，患者获得了很 好的临床疗效，至出院时已可以步行离院，呼 吸困难完全消失。 出院时 BNP ： 318 pg/ml ；复查心功能 EF ： 45% ；动脉血气： 89mmHg 。 大大降低了患者心源性猝死的风险。

13 Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395. Lancet. 1981;2,pp.823-827.J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437. Eur Heart J. 1985;6(3):190-198.Eur Heart J. 1985;6(3):199-226. Eur Heart J. 1987;8:1056- 1064.Lancet. 2005;366(9497):1622-1632. Lancet. 1993;342:1441-1446.Am Heart J. 2003;146(4):721-728. 倍他乐克 ® 的循证证据贯穿 整个心血管事件链

14 高血压心力衰竭心肌梗死 降低血压降低死亡率 美托洛尔 +1+1 +1+1 +2+2 +3+3 比索洛尔 +4+4 不确定 +5+5 卡维地洛 +6+6 不确定 +7+7 +8+8 奈比洛尔 +9+9 不确定 + 普萘洛尔 + 10  10 不确定 + 11 阿替洛尔 + 12 不确定 1.Hypertension 1991;17;579-588 2.Lancet 1999; 353: 2001–07 3.European Heart Journal (1985) 6,199-226 4.European Heart Journal (1987) 8, {Supplement M), 103-113 5.Lancet 1999; 353: 9-13 6.Am J Hypertens 2005;18:1563–1569 7.Circulation 2002;106;2194-2199 8.Am J Cardiol 2006;98:1115–1119 9.Circulation 2001;104;511-514 10.J Clin Hypertens.2004;6:231–241 11.Circulation 1974;49;1078-1087 12.Lancet 2002; 359: 995–1003 倍他乐克 ® 缓释片是大型循证医学证据 最充分的 β 受体阻滞剂

15 循证医学证据 迄今已有 20 个以上安慰剂对照随机试验，逾 2 万例慢 性 HF 患者应用 β 阻滞剂。 入选者均有收缩功能障碍（ LVEF ＜ 35% ～ 45% ）， NYHA 心功能分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的 Ⅳ级和 MI 后 HF 患者 。 这些试验结果一致显示，在应用 ACEI 和利尿剂的基 础上，加用 β 阻滞剂长期治疗能改善 HF 患者临床状况 和左心室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下 降 36% ，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相 加的有益效应。

16 心脏性猝死是 HF 死亡的主要原因。根据 MERIT-HF 亚 组分析，在 NYHA 心功能 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分 别占 HF 死因的 64% 、 59% 和 33% ，而 β 阻滞剂治疗 HF 的独特之处就是能显著降低猝死率达 41% ～ 44% ，这 是其他药物所未有的，也正是 β 阻滞剂在慢性 HF 治疗 中地位不可取代的有力证据。 亚组分析还表明，在不同年龄、性别、心功能分级、 LVEF ，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病 或非糖尿病患者， β 阻滞剂一致地产生临床益处。

17 倍他乐克 ® 显著降低慢性心 衰患者心源性猝死风险 The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-2007.

18 Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28-S32 n=12 美托洛尔缓释片 50 mg 美托洛尔平片 50 mg 安慰剂 06121824 时间（ h ） -10 -20 0 EHR 变化 (%) 基线 的 倍他乐克 ® 缓释片控制心率的临床优势：持续稳定 倍他乐克 ® 缓释片的作用特点

19 治疗体会： β 阻滞剂，不但作用于心脏，使心率减慢，心电活动 稳定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用， 增强迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。 β 受体阻滞剂只有依据指南达到最大耐受剂量（或目 标剂量，即清晨静息心率 55 ～ 60 次 /min ，不低于 55 次 /min ），才能最大限度地降低终点风险。

20 谢 谢！