2011 心脏骤停与心脏性猝死 (Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death)

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1 2011 心脏骤停与心脏性猝死 (Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death)

2 2011 内 容 一、概述 二、病因与病理生理 三、临床表现 四、心脏骤停的处理

3 2011 概述 心脏骤停（ SCA ）：指心脏射血功能的突然 终止。 为意外性非预期猝死，及时、有效的抢救存 活率可达 70-80% 心脏骤停常为心脏性猝死（ SCD ）的直接原 因

4 2011 概述 心脏性猝死（ sudden cardiac death ） 是指急性症状发作后 1 小时内发生的 以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因 引起的死亡。

5 2011 概述 原因： 心源性：冠心病 80% ，心肌病 5-15% 。 非心源性：电解质紊乱 、 酸中毒、 药物中 毒、 麻醉意外、手术、介入性操作、电击

6 2011 概述 发生机制：致命性心律失常 室性快速心律失常（室速和室颤） 缓慢性心律失常或心室停顿 无脉搏性电活动（心电图显示间断出现的低矮宽 大畸形 QRS 波，但触不到脉搏、听不到心音，也 称心肌电 - 机械分离）

7 2011 心室颤动

8 2011 心室停顿

9 2011 无脉性电活动

10 2011 临床经过可分 4 期 前驱期 终末事件期 心脏骤停 生物学死亡 4-6min

11 2011 心脏骤停症状体征的先后顺序（一） 心脏停跳 — 心电图示心室颤动，心室停搏，电 - 机 械分离 循环中止 — 血压测不到，大动脉搏动消失，心音 消失 意识丧失 — 心脏停跳后 6 ～８秒出现，呈深度昏迷， 对强刺激无反应

12 2011 心脏骤停症状体征的先后顺序（二） 全身抽搐 — 部分病人有此表现，无器质性心脏病或心脏病较 轻、全身情况良好者易出现，表现为全身伸侧肌群强烈收缩， 可在意识丧失同时或之后出现 呼吸停止 — 意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止， 并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸，如在心肺复 苏中措施及时而得当，其自主呼吸可能维持较长一段时间 瞳孔散大 — 循环中止后约 50 ～ 60 秒时出现 呕吐、大小便失禁 — 部分患者或早或晚有此表现

13 2011 时间就是生命 —— 紧迫性 要尽可能早地进行 CPCR ，不要因为任何原 因而延误复苏时间。 现已证实： “4 分钟技术 ” 4min 内 50% 的存活率； 4 ～ 6min10 ％的存活率； 超过 6min 者 4 ％的存活率； 超过 10min 存活的可能性就更低了。

14 2011 心脏骤停的处理 内容 —— 评估（判断） 呼救 初级心肺复苏 高级心肺复苏 复苏后处理

15 2011 心脏骤停的判断 突发意识丧失 大动脉搏动消失 心搏呼吸骤停的判断方法：看、听、感觉（ ≤ 10s ） 2010 版取消看、听、感觉 判断：无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅有喘息）即可开始启动急 救系统

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17 心脏骤停的呼救 高声 高声 有效 有效 不延缓实施 CPR 不延缓实施 CPR

18 2011 心肺复苏术 Cardio － PulmonaryResuscitation ， CPR 为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措 施。 成功的心肺复苏－心肺脑复苏（ CPCR ） 恢复心跳 、呼吸 恢复智能和工作能力

19 2011 心肺脑复苏三个阶段  现场复苏 --- 基础生命支持 （ basi life support BLS ）  二期心肺复苏 --- 高级生命支持（ advenced life support ALS)  复苏后处理 --- 持续生命支持 (prolonged life support PLS )

20 2011 一、基础生命支持 ---3-5min 内 1. 开放气道（ Airway,A) 2. 人工呼吸 (Breathing,B) 3. 人工循环 (Circulation,C) 2010 版成人 CPR 有变化 C → A → B 代替 A → B → C 单人施救时首先进行 30 次胸外按压开始心肺复苏，而不是 进行 2 次通气，以避免延误首次按压。

21 2011 开通气道 —— 仰头抬颏

22 2011 人工呼吸 — 700-1000ml/ 次 12-15 次 / 分

23 2011 人工循环 机制（一）  心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，使心脏起到泵 血作用。心脏挤压时，心腔内血液受到驱动，由于各 瓣膜可起到正常生理作用，从而使心腔内血液按正常 方向流动并排出心脏；心脏按压放松时，胸廓因有弹 性而扩张，胸腔内压力为负压，静脉血被吸回心脏， 反复不断的按压与放松即可起到推动血液循环。

24 2011 人工循环 机制（二）  胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来起到泵血作用， 心脏仅作为一个管道来起作用，部分病人中可能同时 存在心脏泵血，但作用可能极小。胸部按压时胸腔内 压力升高，主动脉内压升高，血液流向外周，放松时 胸腔内压下降，静脉血被吸回心腔，反复不停按压、 心脏瓣膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向运动。 已得到超声的证实。

25 2011 人工循环的基本原则  心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维 持人体最低需求、心音明显减弱、 SBP ＜ 60mmHg ，即可 开始心肺复苏，如心率＞ 60 次 / 分，按其自主心率决定按 压频率。  维持不间断按压，尽量避免 8 秒以上的暂停。  正规操作。最好由 2-3 名医护人员轮流按压，每人每次不 宜超过 5 分钟。

26 2011 人工循环常见并发症 主要并发症：肋骨骨折 其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、 血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全 避免 不可因害怕并发症而不进行胸外按压

27 2011 胸外心脏按压法 部位：胸骨中下 1/3 交界处 姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向 下按压 深度：胸骨下压至少 5cm （ 2010 版） 时间：按压与放松相等，保证每次按压后胸廓 回弹 频率：至少 100 次 / 分（ 2010 版） 按压呼吸比： 30:2

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29 两乳头间

30 2011 交替式胸腹按压术 原理：下腔静脉缺少静脉瓣 优点：提高主动脉压力 20-30mmHg 缺点：腹部按压不宜过强、时间过长，易发生肝脾破 裂及食管返流 方法：胸部同前。腹部手法同胸部，双手重叠于脐部， 胸部按压放松时按压腹部。

31 2011 交替式胸腹按压方法（一）

32 2011 交替式胸腹按压方法（二）

33 2011 主动加压 — 减压心肺复苏术  原理：应用吸盘可使胸廓主动、迅速扩张，增加 回心血量，心室充盈更充分。  优点：增加心输出量 2-3 倍，增加脑血流量 1 倍， 冠脉的平均灌注压增加 30-40% ，心内膜血流量增 加 70-80% ，通气量增加。  方法：双手握主动加压 — 减压复苏泵手柄，将吸 盘按压在胸骨中下 1/3 交界处，其它同胸部按压。  缺点：按压力量不易控制，用力过度易发生骨折， 不适用于胸廓畸形、胸部皮肤瘢痕者。

34 2011 主动加压 — 减压复苏泵

35 2011 评估 体位 呼救 A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外心脏按压 心肺复苏流程图 D 除颤 1min

36 2011 5 个 CPR 要判断复苏是否有效 有效指标 大动脉搏动扪及； 瞳孔缩小； 知觉, 反射, 自主呼吸恢复； 缺氧改善（口唇、甲床）。

37 2011 S-120-180-90-2-100-30 ： 2-5 （生命密码） S(sense) ：意识 120 ：急救号码 180 ：体位（仰卧位，头、颈、胸、腹和下肢在一条轴线上，呈 180 ° ） 90 ：开放气道（成人患者下颌和耳垂连线与地面呈 90 ° ） 2 ：人工呼吸两次 100 ：心脏按压的频率为至少 100 次 /min 30 ： 2 ：心脏按压与人工呼吸的比例 5 ： 5 个周期，即每做 5 个 30 ： 2 的心脏按压和人工呼吸，应重新 判断一次呼吸和循环体征 郑进 中国急救医学 09 年第 1 期

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39 二、高级生命支持 纠正低氧血症 — 尽早行气管插管 除颤和复律 药物治疗

40 2011 心脏电复律 ---- 心脏电除颤 用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细 胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最 高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治 疗过程 。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。

41 2011 除颤开始的时间是 CPR 成功的关键 若未能在 8-10 分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久 性大脑损害 呼吸循环停止后，每耽搁 1 分钟，成功率下降 7 ～ 10% ，超 过 12 分钟，生存率只有 2 ～ 5% 主张开展公众参与的除颤 AED 是心搏骤停 “ 灭火器 ”

42 2011 盲目除颤  主要意义：争取时间，以便及早复苏。  心脏骤停患者 80-90% 为室颤。  一分钟内可连续三次除颤： 200J-200 ～ 300J- 360J ，非同步  药物除颤：三次电除颤未奏效，推注肾上腺素 1mg ， 3-5min 一次，直至 3mg/ 次，每次给药 30-60s 除颤一次 360J

43 2011 药物治疗 途径： 外周静脉 中心静脉 气管内 心内注射

44 2011 药物治疗 给药途径（ 1 ） ： 外周静脉途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 注意： 只可考虑肘前静脉或颈外静脉 药物应快速注射 注射药物后立即给 20ml 液体注入 抬高肢体 10 ～ 20 秒钟 弹丸式： 推药 -NS20ml- 按压 - 除颤 （推药 + 按压 =1min ）

45 2011 药物治疗 给药途径（ 2 ）： 中心静脉 优点：药物很快达到作用部位。 除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。 需要有经验的人员，设备，有一定风险。 可使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最近，但 并发症多，需停止心肺复苏。股静脉，穿刺容易，并发 症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管

46 2011 药物治疗给药途径（ 3 ）： 气管内给药 可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品 剂量为静脉应用的 2 ～ 2.5 倍 药物稀释至 10ml 用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物 快速加压通气数次 因给药次数有限，现应用有争议。

47 2011 缺点：有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发 症，且需要中断心肺复苏。 仅在无其他途径时才考虑使用，一般不主张应用。 注射部位：左侧第 4 肋间隙，胸骨左缘旁开 2-2.5cm 注意：一定要证实针头进入心腔才能注药 药物治疗给药途径（ 4 ）： 心内给药

48 2011 药物治疗 药物： 室颤 —— 肾上腺素 利多卡因 胺碘酮或溴苄胺 普鲁卡因胺 药物： 缓慢性心律失常、心室 停顿 —— 肾上腺素 阿托品 异丙肾上腺素

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50 心室停顿或严重心动过缓的处理

51 2011 终止心肺复苏的指征 (1) 心脏有效泵血：停止心脏按压下， 心音基本正常，收缩压 80mmHg 以上。 此时心电图表现：窦性，异位， 心电不稳定。

52 2011 终止心肺复苏的指征 (2) CPR 已历时 1h ，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准：① 昏迷伴反射消失② 15 分钟无呼吸③瞳孔散 大④脑反射活动消失⑤静止型脑电图 在开始 CPR 前循环呼吸停止已 >15min

53 2011 三、持续生命支持 全身支持：维持有效循环、呼吸管理、水电 平衡、防止急性肾衰、防止继发感染 脑复苏：防止脑缺氧和脑水肿 降温 脱水 防抽搐 人工冬眠 高压氧舱 促进脑血流灌注

54 2011 低温是降低大脑代谢率的有效方法 降温： 早（ <5min ） 深（头温 28°C ，肛温 32-35°C ） 快（ 30min 达到降温效果） 够（持续时间： 12-24h ，以听觉恢复为指标）

55 2011 早期启动 早期 CPR 早期除颤 早期 ACLS

56 2011 CPCR —— 三阶段九步骤法 BLS （ basic life support ）： A(Airway) 、 B(Breathing) 、 C(Circulation) ALS(advanced life support) ： D(Drug) 、 E(Electrocardiograph) 、 F(Firbrillation treatment) PLS(prolonged life support) ： G(Gauging) 、 H(Human mentation) 、 I(Intensive care)

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