风湿性心脏瓣膜病 病人的护理 顺德职业技术学院医学系 石姝梅 石姝梅. 患者 ×× ，女， 26 岁，因 “ 四肢大关节游走性 疼痛 4 年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周 ” 于 06-3-15-17:15pm 入院。 患者 ×× ，女， 26 岁，因 “ 四肢大关节游走性 疼痛 4 年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周.

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1 风湿性心脏瓣膜病 病人的护理 顺德职业技术学院医学系 石姝梅 石姝梅

2 患者 ×× ，女， 26 岁，因 “ 四肢大关节游走性 疼痛 4 年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周 ” 于 06-3-15-17:15pm 入院。 患者 ×× ，女， 26 岁，因 “ 四肢大关节游走性 疼痛 4 年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周 ” 于 06-3-15-17:15pm 入院。 患者四年前曾有过四肢大关节疼痛。今年 2 月底因受凉后咽痛，继之出现心悸、气促，心 前区不适，并伴有全身乏力、纳差。在我院门 诊诊为 “ 风心病 ” ，经治后 ( 具体不详 ) 疗效不明 显。一周前上述症状加重，夜间阵发性呼吸困 难，并双下肢浮肿，为进一步求治来院。 患者四年前曾有过四肢大关节疼痛。今年 2 月底因受凉后咽痛，继之出现心悸、气促，心 前区不适，并伴有全身乏力、纳差。在我院门 诊诊为 “ 风心病 ” ，经治后 ( 具体不详 ) 疗效不明 显。一周前上述症状加重，夜间阵发性呼吸困 难，并双下肢浮肿，为进一步求治来院。 PE ： T:37 o C, P104 次 /min, R29 次 /min ， Bp:90/60mmHg 。半卧位，口唇轻度紫绀。

3 咽充血 (+) 。双颈静脉充盈。双肺呼吸音粗， 咽充血 (+) 。双颈静脉充盈。双肺呼吸音粗， 双肺底可闻及少量细湿罗音。心前区可见弥散性搏 动。心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线外 1cm 处，有轻度抬举感。心浊音界叩诊呈梨形。 HR104 次 / 分，律齐，心尖区可闻及舒张期隆隆 样杂音，强度Ⅲ ~ Ⅳ /6 级，局限于心尖部。肝大， 剑下 2cm, 右肋下 3cm, 质中无压痛，肝颈静脉回 流征 (+) 。双踝关节红、肿、热，双踝关节以下 凹陷性水肿。辅检： 06.3.14 化验： WBC11.2×10 9 /L, NC81%, Hb95g/L ； 抗 “O” ： 1 ： 1000 。

4 问题： 1.该病人患何种疾病？ 2.说出其典型临床症状与体征。 3.该病人的护理措施？ 课前 预习

5 教学目标 掌握临床常见的风湿性心脏瓣膜病 ( 简 称风心病 ) 包括风心病二狭 、 二闭 、 主 狭 、 主闭的典型临床表现特点及并发 症。 掌握临床常见的风湿性心脏瓣膜病 ( 简 称风心病 ) 包括风心病二狭 、 二闭 、 主 狭 、 主闭的典型临床表现特点及并发 症。 熟悉风心病的诊断与治疗要点。 熟悉风心病的诊断与治疗要点。 熟练掌握风心病患者的护理措施。 熟练掌握风心病患者的护理措施。

6 概念 风心病是指链球菌感染侵犯相应瓣膜 而导致受累瓣膜狭窄或关闭不全性病 变的疾病。

7 症状 体征 症状 体征 二狭 肺淤血表现 1. 二尖瓣面容 2. 心尖区 (MS)( 气促、咯血、咳痰 ) S1 亢和开瓣音，隆 隆样 DM3. 肺 A O 高压和右室扩大征 二闭 1.CO 减少致组织 1. 心尖左下移位 2. (MI) 氧供不足表现 左室扩大征 ( 心区吹 2. 肺淤血症出现晚 风样 SM, 向左腋下和 左肩下传导 ) 左肩下传导 ) 主狭 三联征 ( 呼吸 1.S2 逆分裂，主 A O 听诊区 (AS) 困难、心绞痛、晕厥 ) 喷射样 SM, 向颈部和心 尖区传导；伴钙化者杂音呈乐音样 主闭 早期为 CO 增多的 1. 周围血管征 2. 主 A O 听 (AI) 的不适，晚期左心衰表现 诊区哈气样 DM (AI) 的不适，晚期左心衰表现 诊区哈气样 DM

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10 风心病患者常见并发症 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 心律失常 ( 房颤和室性心律失常 ) 心律失常 ( 房颤和室性心律失常 ) 血栓栓塞 血栓栓塞 肺部感染 肺部感染 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 猝死 猝死

11 二狭最易发生肺部感染 二狭最易发生肺部感染 二狭和二闭易发生体循环栓塞，尤以 二狭多见！ 二狭和二闭易发生体循环栓塞，尤以 二狭多见！ 感染性心内膜炎常见于二闭和主闭 感染性心内膜炎常见于二闭和主闭 主狭要警惕猝死的发生！ 主狭要警惕猝死的发生！

12 辅助检查 ECG ECG USG USG X-Ray( 心脏三位片 ) X-Ray( 心脏三位片 )

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15 左心耳扩大 形成左心缘 的局部膨隆 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的 X 线表现 左房

16 超声检查 钙化的 二尖瓣叶

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18 彩超 心室舒张期自 左房流向左室 的血流面积减少

19 风心病二闭的 X-Ray 表现风心病主闭的 X-Ray 表现 左室增大 左室增大 ( 靴形心 )

20 诊断要点 病因诊断 病理生理诊断：二狭？二闭？主狭窄？ 主闭？是否合并心律失常等 病理解剖诊断： 依据 — 杂音、各房、室腔增大的特点 1. 二狭：左房、右室大 ( 梨形心 ) 2. 二闭 : 左室大 3. 主狭 : 左室肥厚 4. 主闭 : 左室大 ( 靴形心 ) 心功能诊断：心功能分级 超声心动图具有特异的诊断价值 !

21 风心病患者的治疗  内科治疗： 原则：防治风湿活动，改善心功能， 防治风湿活动改善心功能防治风湿活动改善心功能 防治并发症 防治并发症 防治并发症  介入治疗 介入治疗  外科换瓣手术 外科换瓣手术

22 防治风湿活动 防治风湿活动 预防时长期使用苄星青霉素 120 万 u im, q4w ；治疗：风湿活动期选用 PG 类头孢菌素类，加大剂量，并改 用静脉滴注，足够疗程直至抗 “O” 阴 性

23 抗心衰治疗 休息 氧疗(中流量氧疗) 利尿、扩血管、强心治疗 抗心律失常 抗凝药物 20

24 防治并发症的处理 有感染因素者，积极抗感染治疗 有感染因素者，积极抗感染治疗 房颤时防治血栓栓塞的治疗 房颤时防治血栓栓塞的治疗 a. 控制房颤患者的心室率, 根据病情 使用心脏复律或转律后维持窦性节 律的药物 a. 控制房颤患者的心室率, 根据病情 使用心脏复律或转律后维持窦性节 律的药物 b. 根据患者年龄因素及病情选用抗血 小板聚集和 / 或抗凝药物 b. 根据患者年龄因素及病情选用抗血 小板聚集和 / 或抗凝药物 20

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27 各种人工心脏瓣膜

28 带支架生物瓣

29 常用护理诊断、依据及护理措施 1 ．体温过高 与风湿活动或合并感染有关 （ 1 ）病情观察 每 4h 测体温一次，注意热 型，观察有无风湿活动的表现 (2) 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生 素易消化饮食，补充足够水份；卧床休 息，限制活动量，实验室检查正常后再 逐渐增加活动 (2) 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生 素易消化饮食，补充足够水份；卧床休 息，限制活动量，实验室检查正常后再 逐渐增加活动

30 (3) 用药及降温护理 遵医嘱给予抗生素 及抗风湿药物治疗，观察其疗效和副作 用，阿司匹林可导致胃肠道反应、柏油 样便、牙龈出血等副作用； 体温超过 38.5 o C 时给物理降温，半小 时后测量体温并记录降温效果。 体温超过 38.5 o C 时给物理降温，半小 时后测量体温并记录降温效果。 (4) 口腔与皮肤护理：鼓励病人多嗽口， 积极防治口腔溃疡；观察皮肤颜色与出 汗情况，出汗后及时更换衣服，注意保 暖。

31 2 ．潜在并发症 心力衰竭 (1) 观察有无心力衰竭征象 (2) 避免诱因 (3) 心力衰竭的护理

32 气体交换受损时： 体位 : 高枕半卧位 体位 : 高枕半卧位 稳定情绪、休息 稳定情绪、休息 低盐饮食 低盐饮食 给氧 —— 原则 : 给氧 —— 原则 : 1) 慢性者低至中流量吸氧 (1 ～ 4L/min) ； 1) 慢性者低至中流量吸氧 (1 ～ 4L/min) ； 2) 急性者高流量吸氧 (4 ～ 6L/min) 并 20% ～ 30% 酒精湿化 2) 急性者高流量吸氧 (4 ～ 6L/min) 并 20% ～ 30% 酒精湿化 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境 Ⅰ级护理 --- 生命体征与病情观察 Ⅰ级护理 --- 生命体征与病情观察 维持体液平衡，记录 24h 液体出入量 ( 液体 入量 ≤1500mL) 维持体液平衡，记录 24h 液体出入量 ( 液体 入量 ≤1500mL)

33 控制输液速度 (<30 滴 /min) 控制输液速度 (<30 滴 /min) 若出现肺部感染，采取以下保持呼吸道 通畅的措施 若出现肺部感染，采取以下保持呼吸道 通畅的措施 协助病人翻身、拍背 1) 协助病人翻身、拍背 2) 指导病人深呼吸和有效咳嗽 2) 指导病人深呼吸和有效咳嗽 3) 湿化和雾化疗法： 3) 湿化和雾化疗法： 痰溶解剂和 / 或抗生素和 / 或平喘药加 入 湿化剂 ( 蒸馏水或 0.9%NS 或 0.45%NS) 4) 遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理 4) 遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理

34 抗心衰药物用药护理 抗心衰药物用药护理 利尿剂： 病情观察与血生化监测, 防治低钾！ 、 高糖 、 高尿酸血症等 利尿剂： 病情观察与血生化监测, 防治低钾！ 、 高糖 、 高尿酸血症等 血管扩张剂： 观察好血压和周围循环状况 血管扩张剂： 观察好血压和周围循环状况 洋地黄 洋地黄 （ 1 ） 用药注意事项：  易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低 钾低镁，肾功能减退，密切观察  给药注意：遵医嘱，监测脉搏﹑心律 心电 图 — 脉搏 <60 次 / 分或节律不规则应停药并告 诉医生，必要时监测血清地高辛浓度

35 洋地黄 （2）密切观察察毒性反应：长期使用可能 出现的心脏反应:室早、AVB、房速等!) （3）协助处理： 停用洋地黄和排钾利尿剂： 补充钾盐： 纠正洋地黄中毒所致心律失常 (快速性心律 失常用苯妥因钠;缓慢性心律失常者用 Artopic) 特异性地高辛抗体解毒

36 活动无耐力时 活动无耐力时 1) 告知病人 / 家属适当活动的重要性，与其共同制 定活动计划，并督促病人执行。如：根据病情， 每日下床活动 2 次，每次活动 20-30min 1) 告知病人 / 家属适当活动的重要性，与其共同制 定活动计划，并督促病人执行。如：根据病情， 每日下床活动 2 次，每次活动 20-30min 2) 根据心功能分级制定活动计划 2) 根据心功能分级制定活动计划 心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，被动活动肢体； 心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，被动活动肢体； 心功能Ⅲ级：可行床边活动； 心功能Ⅲ级：可行床边活动； 心功能Ⅱ级：幅度较大的四肢运动为主， 中间可穿插步行； 心功能Ⅱ级：幅度较大的四肢运动为主， 中间可穿插步行； 心功能Ⅰ级：避免重体力劳动和剧烈运动 心功能Ⅰ级：避免重体力劳动和剧烈运动 3) 急性风湿活动、出现风心病并发症者需要卧床 休息，病情稳定后逐渐增加活动量。 3) 急性风湿活动、出现风心病并发症者需要卧床 休息，病情稳定后逐渐增加活动量。

37 3 ．潜在并发症 栓塞 (1) 评估栓塞的危险因素 阅读超声心动图报告有 无心房、心室扩大及附壁血栓，心电图有无异 常 ( 尤其是心房颤动） (2) 遵医嘱用药 抗心律失常、抗血小板聚集药物 (3) 休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对卧床 - 防 血栓脱落造成栓塞，病情允许时，鼓励并协助 病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下 床活动 (4) 栓塞的观察与处理 密切观察有无栓塞征象， 一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治 疗，配合抢救

38 其他护理诊断 4. 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 5. 疼痛： 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血 液灌注量减少有关 6. 家庭应对无效：与病人家属长期照顾导 致体力、精神、经济上负担过重有关 7. 焦虑：与担心疾病预后、工作、生活与 前途有关。 前途有关。 8. 潜在并发症 心房颤动、亚急性感染性 心内膜炎、猝死等 心内膜炎、猝死等

39 保 健 指 导保 健 指 导保 健 指 导保 健 指 导 1. 告诉病因和病程进展特点，做好长期与 疾病斗争以控制病情进展的思想准备有 手术适应证者劝病人尽早择期手术，以 免失去最佳时机 2. 改善居住环境，室内空气流通、温暖、 干燥，阳光充足，防止风湿活动 3. 协调好休息与活动，适当锻炼，避免重 体力劳动和剧烈运动, 加强营养， 避免与 上呼吸道感染的病人接触。发生感染， 立即用药

40 4. 在拔牙、内镜检查、等手术前，告诉 医师自己有风心病史，预防性使用抗 生素。扁桃体反复发炎者在风湿活动 控制后 2 ～ 4 个月手术摘除扁桃体 5. 育龄妇女要根据心功能情况在医师指 导下控制好妊娠与分娩时机。较重不 能妊娠与分娩者，做好思想工作 6. 坚持按医嘱服药，定期门诊复查，防 止病情进展

41 预 后预 后预 后预 后 各种风湿性心脏瓣膜病病程长短不 一，有的可长期处于代偿期而无明 显症状，有的则病情进展迅速 最常见的死亡原因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人的生活质 量和存活率

42 课堂小结与课后作业 作业：请分析病历摘要， 回答所提出的问题 2