肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 寿张飞. 肾小球肾炎概述 定义： 病变主要累及双肾肾小球； 临床表现为血尿，蛋白尿，高血压等； 病因，病理，发病机制，病程，预后多样 化。 分类： 原发，继发，遗传.

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1 肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 寿张飞

2 肾小球肾炎概述 定义： 病变主要累及双肾肾小球； 临床表现为血尿，蛋白尿，高血压等； 病因，病理，发病机制，病程，预后多样 化。 分类： 原发，继发，遗传

3 原发性肾小球肾炎的临床分型 原发性肾小球肾炎的病理分型 同一病理可有多种临床表现 同一临床表现可由多种病理类型引起 肾活检是确定病理类型的重要手段 病理和临床相结合

4 发病机制 免疫机制是始发机制，炎症介质（补体， 白介素，活性氧）参与，慢性进程有非免 疫非炎症机制参与。

5 免疫反应 炎症反应 非免疫机制：高血脂，大量蛋白尿 体液免疫 细胞免疫（无 IC 沉积，炎细胞在小球浸润） 循环 IC: 在血循环中形成 CIC 原位 IC: 游离抗体 - 固定抗原 炎症细胞 : 单核巨嗜，中性粒， 嗜酸粒，血小板 肾小球固有细胞 （系膜，内皮，上皮 ） 炎症介质

6 临床表现 一、蛋白尿 正常人 <150-200mg/d ，阴性 病人 > 150-200mg/d ，阳性，称为蛋白尿 大量蛋白尿： > 3.5 g/d

7 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞，基底膜， 脏层上皮细胞 ( 足细胞 ) 分子屏障 电荷屏障

8 二、血尿  3 个 RBC/ 高倍视野，（镜下）血尿  1L 尿含 1mL 血，肉眼血尿  特点：无痛，全程  分类：单纯性血尿； 伴蛋白尿，管型尿（ RBC 管型）  相差显微镜（变形 RBC ）  尿 RBC 容积分布曲线（非对称，体积小）  机理：断裂基底膜挤出；肾小管各段不同渗透压 和 PH 作用 临床表现

9 三、水肿 基本病生改变：水钠潴留 分类 肾病性水肿： 大量蛋白尿 血浆蛋白低 胶体渗透压降低 水分从血管进入组织间隙 肾炎性水肿： 小球滤过下降 小管吸收正常 球 - 管失衡 临床表现

10 四、高血压 1 ）钠、水潴留－血容量增加 2 ）肾素分泌增多－血管收缩 3 ）肾内降压物质分泌减少－血管扩张减少 五、肾功能损害 急性，慢性 临床表现

11 临床分型 1. 急性肾小球肾炎 2. 急进性肾小球肾炎 3. 慢性肾小球肾炎 4. 隐匿性肾小球肾炎 5. 肾病综合征

12 急性肾小球肾炎 定义：起病急，以急性肾炎综合症为临床表现，患 者出现血尿，蛋白尿，水肿，高血压，可伴一过 性氮质血症。 病因： - 溶血链球菌 “ 致肾炎菌株 ” ，呼吸道或皮肤 感染 发病机制：细菌的致病抗原形成循环 IC 或原位 IC ， 激活补体，吸引炎细胞浸润，刺激内皮及系膜细 胞增生。

13 病理： 1. 内皮细胞及系膜细 胞增生 2. 免疫病理： IgG 和 C 3 颗粒状沉积于毛 细血管壁和系膜区 3. 电镜：上皮下驼峰 状电子致密物沉积

14 临床表现 1. 儿童多见 2. 前驱感染 1-3 周后起病 3. 几乎都有血尿，可伴轻、中度蛋白尿 4. 大多数有水肿和高血压，与水钠潴留有关 5. 肾小球滤过率下降导致少尿，轻度氮质血 症 6. 实验室检查： C 3 及总补体下降， 8 周内恢 复正常； ASO 增高

15 治疗 1. 一般治疗：卧床，低盐 <3g/d 2. 治疗（摘除）感染灶 3. 对症治疗：利尿，降压 4. 透析：重症，内科治疗效果差 预后 绝大多数 1-4 周内好转 少数迁延至一年 极少数转为慢性

16 急进性肾小球肾炎 定义：以急性肾炎综合症为表现，肾功能急 剧恶化（数周或数月内出现），早期出现 少尿性急性肾衰，病理为新月体性肾炎。 病因： 1. 原发性 2. 继发于全身性疾病（ SLE ） 3. 在其他病理类型基础上形成广泛新月体

17 I （抗 GBM ）型 II （免疫复合物）型 III （非免疫复合物）型 ANCA （抗中性粒细胞胞浆抗体） IV （抗 GBM+ ， ANAC+ ） V （ ANCA- ） 免疫病理分型

18 肾小球囊腔内有大新月 体形成，早期为细胞 性，后期为纤维性 I 型： IgG 和 C 3 线状沉 积 II 型： IgG 和 C 3 颗粒状 沉积 III 型： 无或微量 IC

19 临床表现 急性肾炎综合症 早期出现少尿或无尿 进行性肾功能恶化并发展成尿毒症 实验室检查： I 型有抗 GBM 抗体 + ， II 型血 CIC+ ， III 型 ANCA+ B 超 : 双肾增大

20 一、强化（挽救）治疗 1 ）血浆置换 主要适用于 I 型， III 型 2 ）甲强龙冲击伴 CTX 治疗 二、替代治疗 透析，肾移植 预后：差 治疗

21 慢性肾小球肾炎 定义：以蛋白尿，血尿，高血压，水肿为主 要临床表现，病程迁延，病变缓慢进展， 可有不同程度的肾功能减退 临床表现： 1. 蛋白尿，血尿，高血压，水肿（病史 1 年 以上） 2. 尿蛋白 1-3/d ，可见管型 3. 血压升高 4. 肾功能减退（急性加重）

22 1. 控制血压 限盐： <3g/d 标准 尿蛋白 1g/d BP<125/75mmHg 尿蛋白 <1g/d BP<130/80mmHg 选择延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药： ACEI ， ARB （血管紧张素受体拮抗剂） ACEI ：扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉，降 低肾小球内高压力，高灌注和高滤过，是慢性肾 炎患者控制高血压的首选药物 治疗

23 2. 限制蛋白和磷的摄入 3. 抗血小板药 4. 糖皮质激素和细胞毒药物 5. 避免加重因素（感染，抗生素） 治疗

24 隐匿性肾小球肾炎 定义：无症状性血尿或（和）蛋白尿，无水肿，高 血压及肾功能损害。 单纯性蛋白尿：尿蛋白定量 <1g/d ，无血尿。 措施： 1. 定期（ 3-6 个月）检查 2. 保护肾功能 3. 去除感染源（摘除扁桃体） 4. 中医

25 鉴别诊断（病理确诊） 血尿蛋白尿肾功能实验室其他系统 急性 ++++ 0  +     C 3  ， 8 周 内恢复 无 急进性 +++++        肺出血 慢性 0  ++ 正常  C 3 不低无 Alport 0  ++ 正常   基因异常耳，眼，家族 史 SLE++ ++++++ 正常  C 3  ，不恢 复 皮疹，关节痛， 血液系统

26 肾病综合症 定义： 尿蛋白 >3.5g/d 血白蛋白 <30g/L 水肿，血脂升高 综合征诊断不等于最终诊断：年龄，性别， 原发病

27 病理类型 1. 微小病变：肾小球脏层上皮细胞足突广泛 融合，无电子致密物，免疫荧光阴性 血尿少，激素治疗敏感，易复发 2. 系膜增生性肾炎：系膜细胞及基质弥漫增 生， IgA 或非 IgA 型 血尿明显，

28 3. 系膜毛细血管性肾炎：系膜细胞及基质重 度增生，插入到内皮细胞与基膜间，形成 双轨 血尿明显，早期出现高血压及贫血， C 3 持续 降低，治疗反应差。 4. 膜性肾病：基底膜增厚 极易出现血栓栓塞，部分可自行缓解 病理类型

29 5. 局灶节段性肾小球硬化（ FSGS ）：节段性硬化 （系膜基质增多，毛细血管塌陷） 血尿明显，早期有肾功能减退，高血压及小管功能 障碍，疗效差。 并发症 感染，血栓及栓塞，急性肾功能衰竭，蛋白质及脂 肪代谢紊乱 与继发性 NS 鉴别 紫癜， SLE,DM ，淀粉样变，骨髓瘤 病理类型及并发症

30 1. 利尿：速尿 2. 糖皮质激素： 1mg/kg/d×8-12 周；每 2- 3 周减原量的 10 ％， 10-15mg 维持半年 -1 年。 3. 其他免疫抑制剂： CTX,CSA 。 治疗

31 IgA 肾病 又称 Berger 病，为我国最常见的原发性肾小 球肾炎病理类型 病理：系膜增生， IgA 沉积为主 牛津分型。 临床：无症状血尿伴或不伴蛋白尿 特点：前驱感染时间短，血 IgA 可增高，混 合性血 尿，腰酸痛明显 治疗和预后：各不相同

32 继发性肾小球疾病 由其他系统的原发病引起的肾小球损害为 主的肾脏疾病 1 ）系统性红斑狼疮 2 ）糖尿病肾病 3 ）多发性骨髓瘤

33 系统性红斑狼疮 1. 系统疾病，诊断标准 （ 1997 年美国风湿病学 会修订标准， 4/11 ） 2. 有无肾脏累及是决定病人长期预后的重要因素 3. 高发人群：育龄期女性（ 13 ： 1 （ 14-39 岁） -4 ： 1 （ 40-59 岁）），但男性一旦发病，往往更重 4. 临床表现：蛋白尿往往明显， 1/4SLE 患者有 NS 范围蛋白尿，一半的 LN 患者表现为大量蛋白 尿

34 LN 病理分型（ ISN/RPS 2003 ） 1. 轻微系膜性（光镜正常，荧光或电镜显示 IC 存在） 2. 系膜增生性（光镜下即可见） 3. 局灶性（受累肾小球少于 50% ） 4. 弥漫性（受累肾小球大于或等于 50% ） 5. 膜性（基底膜弥漫增厚） 6. 严重硬化性（超过 90% 的肾小球硬化）

35 1. 激素 2. 免疫抑制剂： CTX,MMF,AZA,CSA,FK506, 雷公藤 3. 诱导期（ 4-6 月），维持期（ 6-12 月） 4. 药物的副作用 治疗

36 糖尿病肾病 1. 西方国家引起 ESRD 的首位病因 2. 我国的发病率逐年增长 3. 是糖尿病全身微血管病变之一 4. 发病隐匿，临床进展呈慢性 5. 发病机制：遗传因素、早期高灌注、高血糖、 高血压等 6. 特征性病理改变：基底膜增厚，系膜基质增多

37 DN 临床分期 1. 肾小球高滤过和肾脏肥大,GFR ↑ 2. 正常白蛋白尿期, 应激后可升高 3. 早期 DN 期（微量白蛋白尿期）： 30-300mg/d 4. 临床糖尿病肾病（蛋白尿）期， GFR ↓ 5. 终末期肾衰竭。 GFR<15ml/min

38 DN 治疗 1. 控制血糖 2. 控制血压 3.RAS 阻断剂

39 骨髓瘤相关肾损害 1. 多发性骨髓瘤是最常见的累及肾脏的血 液系统恶性疾病（单克隆浆细胞异常增生） 2. 多系统受累：血液系统，呼吸系统，骨 骼，肾脏 3. 确诊需要依赖骨穿 4. 肾脏损伤的机制：轻链，淀粉样变，高 钙，高尿酸 ( 往往在化疗后 )

40 临床表现 1. 血液系统：贫血，血小板减少，骨髓象 改变 ( 浆细胞 >15% 且存在畸形浆细胞 ) 2. 生化异常 : 球蛋白升高，血蛋白电泳出现 M 带，高钙，高尿酸 3. 骨骼异常：多发病理性骨折，扁骨透亮 区， 4. 肾脏损伤：蛋白尿，血尿， ARF, CRF