肾小球疾病. 肾小球病：一组有相似的临床表现，但病因、 发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同， 病变主要累及双肾肾小球的疾病。 原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因 原发性继发性遗传性 病因不明全身性疾病遗传变异基因 举例 SLE 、糖尿病 Alport 综合征.

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1 肾小球疾病

2 肾小球病：一组有相似的临床表现，但病因、 发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同， 病变主要累及双肾肾小球的疾病。 原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因 原发性继发性遗传性 病因不明全身性疾病遗传变异基因 举例 SLE 、糖尿病 Alport 综合征

3 病 因 免疫反应： 体液免疫：形成免疫复合物 (IC) 循环抗原＋抗体 → CIC 自身抗原＋抗体 → 原位 IC→ 在肾小球沉积

4 病 因 免疫反应： 体液免疫：形成免疫复合物 (IC) 细胞免疫： TC 功能受损 炎症细胞 炎症介质 趋化、激活 产生 炎症反应：

5 病 因 免疫反应： 体液免疫：形成免疫复合物 (IC) 细胞免疫： TC 功能受损 炎症反应： 非免疫机制的作用： – 球内高压、高灌注及高滤过促进肾小球硬化 – 大量蛋白尿是一个独立的致病因素 – 高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一

6 临 床 分 型临 床 分 型 急性肾小球肾炎 ( acute glomerulonephritis ) 急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 隐匿型肾小球肾炎 ( 无症状性血尿和 / 或蛋白尿 ) ( latent glomerulonephritis) 肾病综合征 ( nephrotic syndrome)

7 病 理 分 型病 理 分 型 轻微性肾小球病变 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜增生性 毛细血管内增生性 系膜毛细血管性 新月体和坏死性 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎 同一病理类型可呈现多种不同的临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型 肾活检是确定病理类型和病变程度的必须手段

8 微小病变微小病变 膜增生性膜增生性 膜性肾病膜性肾病 毛细血管内增生毛细血管内增生 系膜增生系膜增生 新月体新月体

9 慢性肾小球肾炎 （ chronic glomerulonephritis ） （ CGN ）

10 概 述 慢性肾炎： – 起病隐匿，起病方式各有不同，表现多样 – 病情迁延，病变缓慢进展 – 有不同程度的肾功能减退 – 最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病 – 多见于青中年男性 临床表现： 蛋白尿、血尿、高血压、水肿

11 病因和病理 病因：确切病因不清楚 病理： 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化等 肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化 硬化性肾小球肾炎 尿毒症

12 临 床 表 现 差异大，症状轻重不一 有相当长的无症状尿异常期 早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差 蛋白尿：是本病必有的表现 尿蛋白常在 1 ～ 3g/d 血尿：多为镜下血尿 水肿 高血压 肾功能损害 其他：贫血、心脑血管并发症

13 实验室及其他检查 血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血 血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等 尿常规：多数为轻度尿异常 蛋白尿、血尿、管型尿 肾功能：多数病人可有较长时间肾功能稳定期 BUN 、 Scr 、 Ccr ？ B 超：早期肾脏大小正常 晚期可对称性缩小、皮质变薄 肾活检：可确定病理类型

14 诊断要点：凡尿化验异常、水肿及高血压 病史达一年以上 无论有无肾功能损害均应考虑 除外继发性肾炎及遗传性肾炎 鉴别诊断： 继发性肾炎：系统表现及特异性实验室检查 Alport 综合征：青少年，阳性家族史 隐匿型肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿 感染后急性肾炎 原发性高血压肾损害 诊 断

15 治疗要点 目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 蛋白尿 ≥1g/d ， BP <125/75mmHg 尿蛋白 <1g/d ， BP <130/80mmHg 选择具有肾保护作用的降压药物  高血压患者应限盐（ <3g/d ）  有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂  对肾素依赖型则首选 ACE-I 或 ARB  钙拮抗药  β- 受体阻滞剂  高血压难以控制时可联用

16 治疗要点 目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量： 优质低蛋白、低磷饮食 辅以 α- 酮酸和肾衰氨基酸

17 治疗要点 目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量 三、应用抗血小板药 四、糖皮质激素和细胞毒药物

18 治疗要点 目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量 三、应用抗血小板药 四、糖皮质激素和细胞毒药物 五、避免加重肾损害因素： 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物

19 病例分析： 男， 36 岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀， 眼睛睁不开；时有时无。近 2 月感头晕、眼花、耳 鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。 体检： T36.8 ℃， P86bpm ， R20 次 / 分， Bp150/98mmHg ，神清，眼睑和颜面轻度浮肿； 皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸 音清晰，未闻干、湿罗音。心率 86 次 / 分，律齐， 未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏 未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。

20 病例分析： 实验室检查： 血常规： Hb110g/L,RBC4.42×10 9 /L ， WBC7.6×10 9 /L ， N0.66 尿常规：蛋白尿（ ++ ）， 24h 尿蛋白定量为 2.0g ； RBC2 ～ 6/HP ；有颗粒管型。 血生化：血清总白蛋白 50g/L ；肾功能正常。 初步诊断：慢性肾炎

21 护理诊断：体液过多 / 与肾小球滤过率下降导致水钠潴 留，长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关 预期结果：水肿减轻或消失 护理措施： 1 、卧床休息，取舒适体位，软垫支撑受压部位 2 、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物，保证食物热量 3 、蛋白质的摄入根据肾功能而定 4 、记 24 小时出入量（尿量） 5 、观察：生命体征（ Bp ）、体重、腹围 、并发症 6 、监测：尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质 7 、按医嘱给利尿剂、糖皮质激素 …… ，观察药物疗效 及可能的副作用 8 、心理护理 9 、保健指导

22 【保健指导】 1 、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药 2 、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食 3 、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等； 注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。 4 、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时， 应积极治疗； 5 、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或 水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。

23 【预后】 病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭 病变进展速度个体差异很大 病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化 预后差 持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差 与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关