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中南大学湘雅医院 汤恢焕教授
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急腹症是常见外科病，由于起病急、变化快、 病情有时很复杂。早期确诊则能得到及时治疗，若 延误 可导致误诊、误治，甚至危及病人生命。 急腹症是常见外科病，由于起病急、变化快、 病情有时很复杂。早期确诊则能得到及时治疗，若 延误 可导致误诊、误治，甚至危及病人生命。 急腹症可牵涉到内、外、妇、儿各科的许多疾 病，他们之间虽有区别，但有许多相似之处，鉴别 不易，故必须做 “ 过细 ” 的调查研究，掌握较多的临 床资料进行综合分析、比较才能得出正确的诊断。 急腹症可牵涉到内、外、妇、儿各科的许多疾 病，他们之间虽有区别，但有许多相似之处，鉴别 不易，故必须做 “ 过细 ” 的调查研究，掌握较多的临 床资料进行综合分析、比较才能得出正确的诊断。
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定 义 急腹症有两个含义： 起病急 腹痛明显
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需手术治疗的急腹症称外科急腹症。然而，随 着现代医学进步和我国中西结合的发展，可有例外。 急腹症的每种疾病都有其一定的病理变化、临床症 状、体征和实验室检查等方面的特点，都是临床诊 断的依据。急腹症的早期，某些症状或体征尚未完 全显露，而且某些急腹症早期的症状有相似之处， 因此，诊断比较困难。诊断时应注意：
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1 、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。 2 、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的 病史，避免主观性。 3 、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐 明显，应反复检查、密切观察。 4 、综合资料，全面分析。
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病 史
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详细的病史对急腹症的诊断极为重要，必须力 求全面、真实。 1 、发病前情况 ( 诱因 ) 包括病前诱因、起病缓急、症状主次、先后及 演变过程。 炎症时症状由轻 → 重。 脏器破裂、扭转、梗阻时症状由重 → 轻。 外伤后腹痛，提示内脏破裂、出血、穿孔。 饱餐后腹痛，提示可能有胃、胆道、胰腺病变。 运动后腹痛，可能有器官扭转。 先发烧后腹痛，提示内科系统病变。
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2 、腹痛 (1) 腹痛的病理 急性腹痛是急腹症的主要表现，其病理变化多种 多样，病情发展快，同一疾病可以表现为不同的腹 痛，不同的疾病可表现为类似的腹痛。 引起腹痛的传入神经包括： 内脏反射和张力冲动 → 副交感神经 内脏疼痛的感觉反应 → 交感神经 腹壁的疼痛反应、腹膜壁层的躯体神经
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(2) 腹症的分型 A 、内脏痛：指内脏炎症、充血、空腔脏器扩 张或实质脏器牵拉，膨胀引起的疼痛，疼痛定位不 明显 ( 胚胎学腹腔内脏来自胚胎的原肠，胃十二指肠 来自前肠，十二指肠又衍生肝，胰，疼痛表现在上 腹部，小肠来自中肠，腹痛表现在脐周，大肠来自 后肠，疼痛表现在下腹部 ) 。 腹痛虽有节段性区别，但疼痛往往表现在腹部 中线，无局限体征，不受体位变化影响。 内脏痛常伴恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下 降等迷走神经兴奋症状。
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B 、牵涉痛：即放射痛，内脏痛达一定 程度后出现相应的表浅部位或较远部位的疼 痛，横膈部位受刺激时，可牵涉到肩部和肩 背部痛，输尿管结石放射至会阴或大腿内侧 疼痛。
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C 、壁层腹膜痛。脊髓神经分布于腹膜壁层及 肠系膜根部，神经末梢位于腹膜外蜂窝组织间，内 脏疾病刺激或累及腹膜产生痛觉，对牵引、肿胀、 酸碱、炎症刺激特别敏感，由于壁层腹膜充分受躯 干神经支配其感觉敏锐，定位明确，疼痛剧烈：可 随体位变动，咳嗽而疼痛加重，病人常处于被动体 位，并有腹部肌肉紧张，压痛，皮肤过敏。
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(3) 腹痛性质 腹痛是急腹症共同的基本症状，各种疾病的腹 痛性质和特点常各不相同：持续性疼痛 ( 钝痛或隐 痛 )→ 腹腔脏器炎症或腹腔出血。绞痛、阵发性发作、 空腔器梗阻，痉挛所致。刀绞样痛 → 消化液 ( 胃酸 ) 进入腹腔。钻顶样疼痛 → 蛔虫进入胆道或使 0ddi 括 约肌痉挛。
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(4) 腹痛程度 指腹痛轻、重程度不同，常与病变性质一致， 梗阻、炎症、缺血严重时腹痛剧烈，酸碱液体对腹 膜刺激性强腹痛非常剧烈，常合并休克。但有时虽 疼痛剧烈病变并不严重，如胆道蛔虫症。老年人因 反应差、病变虽严重，有时疼痛常较轻。
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(5) 腹痛部位： 腹痛部位对于疾病定位有极为重要的意义。如 病变性质已基本肯定，再结合部位一般不难确定病 变器官。
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3 、胃肠道症状： 外科急腹症除腹痛外常伴有不同程度的胃肠道症 状，如恶心、呕吐及大便的改变，这些排泄物的性 质，出现的迟、早和数量对鉴别诊断常有帮助。 (1) 恶心、呕吐，因腹内脏器炎症，机械或麻痹 性梗阻引起。 呕吐早而频繁，多为胃内容物 → 高位梗阻。 呕吐发生晚，有粪样内容物、低位梗阻，结肠梗 阻呕吐晚或不呕吐。
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(2) 肠功能改变： 便秘 → 肠麻痹或机械性肠梗阻。 腹痛 → 肠道炎症。 血便 → 肠套造、肠绞窄、肠系膜血管梗塞、溃 疡性结肠炎。
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4 、其它情况： 包括继往史、手术、外伤、炎症史、月经史、小 便改变、饮食改变及呼吸系统改变等。 (1) 以往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛应考 虑胃十二指肠溃疡穿孔。 (2) 手术外伤，炎症史 ( 腹部 ) 应考虑肠粘连肠梗阻。 (3) 停经后阴道流血者应考虑宫外孕；卵巢滤泡 破裂多在两次月经中期即第一次月经后 12-14 日内； 黄体破裂在月经中期后即下次月经囊前 14 日内。
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(4) 尿频、尿急、血尿、排尿困难应考虑泌尿系 统结石。 (5) 有食不洁食物者应考虑痢疾或胃肠炎。 (6) 发烧、咳嗽、吐痰并腹痛应考虑呼吸道疾病。 (7) 心脏及血压情况。
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体 查
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包括一般情况、腹部检查及辅助检查。 1 、一般情况： T 、 P 、 BP 、 R 病人的神志、姿态、表情、面色及体表有无血 迹、伤痕及皮肤巩膜、色泽等。 (1) 面色苍白、表情淡漠、 P 细弱、 BP 下降，四 肢湿冷，腹部有伤痕应考虑内脏破裂、出血。
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(2) 腹膜炎病人常屈膝弯腰，静卧不动，体温十， 腹氏呼吸减弱或消失。 (3) 胆道蛔虫患者绞痛时常满床翻滚，坐卧不宁， 间歇期如正常人，有时有黄疸。 (4) 心肺检查，心肺疾病可引起腹痛，急腹症手 术前必须了解心肺功能。
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2 、腹部检查 腹部检查应了解全腹情况必须全面检查，包括 望、触、叩、听四个方面。 (1) 望诊：腹氏呼吸存在否，有无腹胀及对称否， 有无肠型及蠕动波。 腹膜炎病人常腹部膨隆，腹氏呼吸减退或消失， 幽门梗阻患者上腹部隆起，有时有明显的从左向右 的蠕动波，有时有右 → 左逆蠕动。
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(2) 触诊：须先触诊不痛处，再查疼痛区，手法 要轻柔，由周边逐渐移向疼痛中心部位，必要时要 反复检查。注意腹部有压痛、肌紧张及反跳痛，并 明确原发部位、范围及程度。有无包块及活动度。 如胃十二指肠穿孔，腹肌紧张，呈 “ 板状 ” 强直，明 显压痛，反跳痛，且上腹部明显。
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(3) 叩诊：包括移动性浊音，肝浊音界等，有无 局限性隆起及异常浊音。内脏破裂出血病人腹部可 有移动性浊音。肝浊音介缩小或消失见于空腔脏器 穿孔。 (4) 听诊：有元气过水音、肠鸣音亢进，减弱或 消失。肠梗阻绞痛时，有高音调甚至 “ 金属 ” 样 “ 叮吟 ” 音，若肠梗阻持续时间较长或者造成坏死后，肠鸣 音可消失或减弱，并应注意有无血管杂音。
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(5) 肛门指检：有的急腹症在诊断时必须行肛门 指检，盆腔脓肿，直肠前壁或直肠膀胱凹饱满，可 们到边界不清的肿块有压痛及波动感。 指检手套上有无血迹，盆腔压痛性肿块。腹部 有腊肠形肿块，肛门指检有粘液血便者可以诊断为 肠套迭。
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3 、辅助检查： (1) 实验室检查：一般都应行血、尿、粪三大常 规检查及相应的生化检查。 感染性急腹症常有 WBC 及 N 个。 内脏出血者 HB 、 RBC 逐渐下降。 尿路结石小便中有 RBC 、 WBC 。 宫外孕时妊免 (+) 急性胰腺炎血尿淀粉酶 ↑ ＞ 500 索氏单位， 256 温 氏单位。 脓血便、粘液便有助于肠炎、肠套迭的诊断。
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(2)X 线检查： 对急腹症诊断有较大帮助，能同时了解胸腹有 无病变及膈肌活动情况。 空腔脏器穿孔膈下有游离气体，但无气体者不 能排除穿孔。 肠梗阻肠道充气扩大，有气液平面。 尿路或胆道混合型结石平片常显结石阴影。 肠套迭时钡灌肠有典型的杯口状充盈缺损。
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(3) 腹腔穿刺： 腹部有移动性浊音，诊断困难时可行腹腔穿刺。 内出血者在下腹部穿刺能获血液。 绞窄性病变腹腔能抽到血性液体，腹膜炎时有 脓液。 宫外孕时后穹窿穿刺 (+) 。
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(4)B 超检查： 为无损伤性检查，经济、简便、诊断率高，能 了解深部结构有无气体，液体、结石、腹部包块， 另可酌情行 CT 、 MRI 等检查。
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分 析 鉴 别分 析 鉴 别分 析 鉴 别分 析 鉴 别
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急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和 准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好 效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死 亡率也高。对急腹症诊断要求明确：
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(1) 、有无急性腹膜炎。 (2) 、有无手术指征。 (3) 、能否删除内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、 心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒。 (4) 、应排除妇科疾患。 (5) 、可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及 时手术。 综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多 能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多 数需剖腹探查才能确诊。
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l 、鉴别是否确为外科急腹症。 有急性腹痛的病人并非都是外科急腹症，外科 急腹症的病变通常在腹内脏器，疼痛性质明显，定 位明确，常有明显腹膜刺激征；而非外科急腹症腹 痛泛散，位置不固定，定位不明确，腹膜刺激征不 明显 ( 表 1) 。
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但除以上区别外，对具体病人有时还须区别对 待： 小孩因神经系统和腹部肌肉发育尚不健全往往 较轻的病变可引起明显的全身反应，高热、 WBC↑ ， 腹部病变严重者腹膜刺激征也可能不明显。 老年人反应迟钝即使相当严重的腹内病变，腹 膜刺激征也不典型或轻微，甚至 WBC 和体温也不升 高。
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2 、鉴别病别的性质 根据病变的性质、炎症、穿孔、出血、梗阻及扭 转绞窄进行判断，确定为哪一类型（表 2 ）。
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2 、鉴别病别的性质 根据病变的性质、炎症、穿孔、出血、梗阻及 扭转绞窄进行判断，确定为哪一类型 ( 表 2) 。
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3 、确定病变所在脏器 明确急腹症病变性质后进一步了解判断病变部 位以得出完整的诊断，一般腹痛部位即为病变所在 部位（表 3 ）。
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(1) 、根据病变的性质及阳性体征结合解剖部位 确诊。 外伤后腹痛 + 腹穿阳性 + 右上腹 → 肝破裂 炎性腹痛 + 麦氏点压痛反跳痛 + 右下腹 → 阑尾炎
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(2) 、根据病变器官的某些特征结合症状和体征 确诊。 血清淀粉酶＞ 500U+ 临床表现 → 胰腺炎 黄疸 + 病床症状和体征 → 胆道疾患 尽管经过仔细询问病史及详细的体格检查及必 要的物理检查仍有一部分病例仍需手术探查才能确 诊，在手术探查中根据以下四点原则可以找到病变 部位。
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(1) 、炎性病灶： 炎症组织大都变硬、肿胀、表面充血。 (2) 、梗阻性病变： 空腔脏器梗阻后大都近端扩大远端萎陷，从萎 陷处向上追查在扩大与萎陷处即为梗阻病变。 (3) 、穿孔病灶： 在穿孔处有白色纤维蛋白积聚，或有大网膜包 裹。 (4) 、出血部位： 开腹吸净游离血液后血凝块最多处常为出血所 在部位。
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