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血栓闭塞性脉管炎 石家庄平安医院周围血管科 高剑波
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血栓闭塞性脉管炎 (Thromboangiitis obliterans ， Buerger disease ， TAO) 是一种累 及血管的炎症性、节段性、周期发作的慢 性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉， 以下肢血管为主，少数病例病变可累及心、 脑、肾、肠等脏器血管，好发于青壮年男 性。
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我国各地均有发病，北方较南方多见，是 临床上较为常见的周围血管疾病。 其临床特点为：肢体先有发凉、怕冷、麻 木、间跛、皮肤营养障碍，严重时肢端剧 痛，形成溃疡、坏疽。本病属祖国传统医 学的 “ 脱疽 ” 、 “ 脉痹 ” 范畴。
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血栓闭塞性脉管炎的病因： 血栓闭塞性脉管炎的病因尚未完全明确， 可能与多种因素有关，可归纳为两方面： ① 外源性因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿 的生活环境、营养不良、损伤和感染。 ② 自身免疫功能紊乱、血液高凝状态、性 激素和前列腺素失调、遗传因素以及血管 神经调节障碍。
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上述因素中，吸烟与血栓闭塞性脉管炎关 系极为密切，大多数患者有吸烟史。吸烟 可促使症状发作，病情加剧，戒烟后病情 可以缓解，再度吸烟后又能加剧。 动物实验证实：用烟草浸出液给动物注射， 可使实验动物致敏，发生变态反应，肢体 坏疽发生率为 33 ％。
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临床表现 : （一） 感觉和色泽改变 （二）疼痛 （三）游走性血栓性浅静脉炎 （四）动脉搏动减弱 （五）营养障碍性变化
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分期和分级： 为了便于掌握临床诊断和辨别病情的轻重， 根据发病过程，我国目前多采用Ⅲ期三级的 临床分期方法。 第Ⅰ期 局部缺血期 第Ⅱ期 营养障碍期 第Ⅲ期 坏死期
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根据肢体坏疽和溃疡的程度和范围，可分 为三级： 一级坏疽：坏疽仅限于跖趾或掌指关节远 瑞； 二级坏疽：坏疽扩延到跖趾关节； 三级坏疽：坏疽扩延至足背、踝或腕关节 以上部位。
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体格检查： （一）跛行距离和跛行时间测定 可观察下 肢肌的动脉血液的供应情况。一般动脉供 血愈差， 跛行距离和时间愈短。
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（二）皮肤温度测定 肢体皮肤温度高低与 动脉血流量成正比关系，正常时，同一个 人对称部位的皮肤温度基本相等，温差不 大于 2 ℃。如果两个对称部位的皮肤温度相 差 2 ℃以上，或同一侧肢体某一平面的温度 明显降低，即为皮肤温度测定试验阳性。
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（三）肢体抬高试验（伯格氏征） 令病人 平卧，下肢抬高 45° ， 3 分钟后观察足部皮 肤色泽的变化，阳性者足部，特别是足趾 和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫 后更为明显，有自觉麻木或疼痛。然后让 病人坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床 旁压迫腘窝），足部皮肤色泽逐渐出现潮 红或斑块紫绀。试验阳性者，提示患肢有 严重供血不足。
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（四） Allen 试验 可以判断手部动脉闭塞情 况。方法是压住桡动脉，令病人做数次手 拳开闭运动，运动后如果手指颜色迅速恢 复，说明尺动脉远端到指动脉的连续性存 在，提示侧支健全。若有血色恢复慢的部 分，即说明自尺动脉远端到该部分之间有 动脉闭塞。反之也可判断桡动脉远端到指 动脉之间连续性开闭情况。
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（五）静脉充盈时间试验 可以估计动脉供 血和侧支循环情况。方法是将肢体高举数 分钟，使静脉血排空，静脉瘪陷，然后迅 速放下肢体。正常时，足背静脉应在 5 ～ 10 秒钟内充盈。如充盈时间超过 10 ～ 15 秒， 提示动脉有供血障碍；如充盈需 1 ～ 3 分钟， 系动脉供血明显不足；充盈时间达 3 分钟， 提示侧支循环供应不足，系坏疽前期。
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（六）解张试验 作蛛网膜下腔或硬膜外腔 阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻 滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度 升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。 如果没有改变，说明病变动脉已处于严重 狭窄或完全闭塞。
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诊断与鉴别诊断： 1995 年，中国中西医结合学会周围血管疾 病专业委员会修订的血栓闭塞性脉管炎的 诊断标准是： （一）几乎全为男性，发病年龄 20~40 岁。 （二）有慢性肢体动脉缺血表现：麻木、 怕冷、间歇性跛行、瘀血、营养障碍改变 等，常累及下肢，上肢发病者少。 （三） 40%~60% 有游走性血栓性浅静脉炎 病史和体征。
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（四）各种检查证明，肢体动脉闭塞、狭 窄的位置多在腘动脉及其远端动脉 ( 常累及 肢体中小动脉 ) 。 （五）几乎全有吸烟史，或有受寒冻史。 （六）排除肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿 病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷 诺病、外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性 血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等 疾病。
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（七）在疾病活动期，病人血液中 IgG 、 IgA 、 lgM 、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率增高， T 细胞功能指标降低。 （八）动脉造影： ① 病变多在腘股动脉及 其远端多见； ② 动脉呈节段性闭塞、狭窄， 闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常； ③ 动脉闭塞的近远端多有 “ 树根 ” 形侧支循环 动脉； ④ 动脉没有纡曲、僵硬和粥样斑块 影像。
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鉴别诊断： （一）闭塞性动脉硬化 患者年龄多在 40 岁以上，多见于男性老年人， 常伴有高血压病、冠心病和糖尿病等。两下肢 常同时发病，症状明显，两上肢也有发凉、麻 木、疼痛感觉。病程较短，发展快，坏疽发生 较早而且广泛，可累及小腿或大腿，但疼痛比 较轻。四肢动脉或颞浅动脉多有弦硬和扭曲现 象。眼底检查常有视网膜动脉硬化。化验检查 血脂增高。 X 线平片，显示患肢动脉壁内有钙 化阴影。
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（二）肢端动脉痉挛病（雷诺病） 最多见于青壮年女性，男性比较少见。两手对 称性发病，下肢少见。常因寒冷、精神刺激或 情绪波动阵发性发作两手苍白、紫绀、潮红， 发作过后恢复正常，患肢动脉搏动无变化。发 生溃疡和坏疽甚为少见，仅个别病例在后期发 生指端局限性表浅小溃疡或坏疽。作者临床上 多次见到不典型的肢端动脉痉挛病病例，青壮 年女性，发病时单侧下肢发凉、疼痛，趾部苍 白或紫红色，而后对侧下肢发病，最后两上肢 发病时，才出现肢体对称性发作特点。
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（三）大动脉炎 患者多为青少年女性。主要侵犯降主动脉、 腹主动脉、头臂动脉，在上肢常见桡动脉 消失 ( 无脉症 ) ，血压测不到，在下肢可有发 凉、间歇性跛行，但主要是肢体酸软无力， 一般不痛，皮色改变不明显。在活动期伴 有低热、出汗、贫血及关节痛。常在颈部、 背部听到血管杂音。化验检查血沉加快。
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（四） 糖尿病性肢体血管病 患者有糖尿病史，或无临床症状，但化验 检查血糖和尿糖高，常伴有动脉粥样硬化。 多有周围神经病变，感觉障碍，晚期常出 现肢体坏疽和难以控制的感染，坏疽多呈 湿性，发展迅速；严重者可并发肾病、肝 病、视网膜血管病变和心脑血管病变。肢 体血管既有大中动脉狭窄、闭塞等病变， 同时也有微血管病变。
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一般治疗： 严格戒烟、防止受寒、受潮湿和外伤，但 不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加 重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静 剂，慎用易成瘾的药物。患肢应进行适度 锻炼，以利促使侧支循环建立。
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药物治疗： 1. 扩张血管药物 2. 抗血小板药物 3. 溶栓去纤药物 4. 肾上腺皮质激素 5. 抗生素
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手术治疗： 1. 单纯坏死组织切除术 2. 趾（指）部分切除缝合术 3. 截肢术 4. 血管重建术 5. 大网膜移植术 6. 腰交感神经切除
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