偏 头 痛 Migraine 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经内科 邵宇权. 头痛 头痛是一种症状，而不是病名 –200 多种疾病会导致头痛：无害 危及生命 头痛的解剖学定义 – 眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 为何要重视头痛 – 多发 – 信号 – 可治.

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1 偏 头 痛 Migraine 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经内科 邵宇权

2 头痛 头痛是一种症状，而不是病名 –200 多种疾病会导致头痛：无害 危及生命 头痛的解剖学定义 – 眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 为何要重视头痛 – 多发 – 信号 – 可治

3 偏头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为 5% ～ 20% WHO 将严重的偏头痛、痴呆、四肢瘫痪和严重精神病定 义为四大最致残的慢性疾病。 偏头痛与多种疾病伴随

4 偏头痛定义 一组反复发作的头痛疾病 一侧或双侧头痛 常伴恶心呕吐 少数患者有先兆 可有家族史

5 偏头痛病因病机 病因：环境因素（多个）和遗传因素（多 个） 诱因：多个 病机： – 血管源学说 – 三叉神经血管学说 – 皮质扩散抑制

6 偏头痛发病机制：血管学说 脑血管 收缩 脑缺氧 先兆 反应性血 管扩张 颅内血管 颅外血管 神经原性炎症 头 痛头 痛

7 偏头痛发病机制： 三叉神经血管学说 分布于硬膜的三叉神经无髓纤维受到刺激 释放血管活性物质 降钙素基因相关肽 (CGRP) 、 P 物质 (SP) 、神经激肽 A 等 产生神经源性炎症，使血管扩张、血浆成分 外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活 刺激感受器传入纤维，导致头痛

8 先兆的发生机制： 皮质扩散抑制 视觉先兆的发展过程与 CSD 相一致 皮层血流也表现出扩散性改变 – 不受血管分布区域的限制 – 没有达到脑组织缺血的程度 – 持续至头痛开始一段时间之后

9 分型 1.1 无先兆偏头痛 80% 1.2 有先兆偏头痛 10% 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛 1.3 儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作 1.6 很可能的偏头痛

10 临床表现 前驱症状 60% 先兆 10% 偏头痛性头痛 80%VAS>7

11 前驱症状 偏头痛发作前数小时到数天 Heightened sensitivity to light, sound, and odors Lethargy or uncontrollable yawning Food cravings Mental and mood changes (eg, depression, anger, euphoria) Excessive thirst and polyuria Fluid retention Anorexia Constipation or diarrhea

12 偏头痛的先兆 定义 : 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神 经系统症状 机制 : 皮层扩散性抑制 (CSD) 临床表现 : 主要是视觉，为模糊, 暗点, 闪光, 亮点 亮线等，单眼盲或双眼的一侧偏盲；感觉异常 为面 - 手分布；言语障碍 持续时间 : 5-20 分钟，不超过 60 分钟

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14 偏头痛性头痛的特点 发作性 : 持续 4-72 小时 头痛部位 : 偏侧性 (60% 以上，但非每次均为 偏侧 ) ，眶周及额颞部，或枕顶部 疼痛程度 : 中 - 重度 (VAS 5-10 分 ) 疼痛性质 : 搏动样 ( 也可为炸裂样等剧烈痛 ) 伴随症状 : 恶心, 呕吐, 畏光, 畏声, 畏嗅, 畏活动 缓解因素 : 休息

15 无先兆偏头痛的诊断标准 A 符合 B-D 项特征的发作至少 5 次 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 4 ～ 72 小时 C 有下列头痛特征中的至少 2 项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动会加重头痛或头痛时避免活动 D 头痛过程中至少伴随下列 1 项 1. 恶心和 ( 或 ) 呕吐 2. 畏光和畏声 E 不能归因于其它疾病

16 有典型先兆的偏头痛诊断标准 A. 至少 2 次发作符合标准 B~D B. 先兆包括至少以下一条，但没有运动障碍： 1. 完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如点状、色斑或线形闪光 幻觉）和 / 或阴性表现（如视野缺损） 2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和 / 或阴性表 现（如麻木） 3. 可完全恢复的言语障碍 C. 至少符合以下 2 条： 1. 双侧视觉症状和 / 或单侧感觉症状 2. 至少一个先兆症状逐渐发展时间 ≥5 分钟和 / 或不同的先兆症状接连 出现 ≥5 分钟 3. 每个症状 ≥5 分钟并且 ≤60 分钟 D. 在先兆期或先兆症状随后 60 分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的 B-D 标准头痛 E. 不归因于其他疾患

17 偏瘫性偏头痛（家族性、散发性） A. 至少 2 次发作符合标准 B~C B. 先兆包括可完全恢复运动功能减弱，和至少以下一条： 1. 完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如闪烁的光、斑点或线） 和 / 或阴性发作（如视野缺损） 2. 完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和 / 或阴性表 现（如麻木） 3. 可完全恢复言语障碍 C. 至少符合以下 2 条： 1. 至少一个先兆症状逐渐发展时间 ≥5 分钟和 / 或不同的先兆症状接连 出现 ≥5 分钟 2. 每个症状 ≥5 分钟并且 ≤24 小时 3. 在先兆期或先兆症状随后 60 分钟之内出现符合 1.1 无先兆性偏头 痛的 B-D 标准的头痛 D. 至少有一位（没有）一级或二级亲属发病符合标准 A-E E. 不归因于其他疾患

18 基底型偏头痛 A. 至少 2 次发作符合标准 B~D B. 先兆包括以下可完全恢复的症状中至少 2 条，但没有运动功能减弱： 1. 构音障碍 2. 眩晕 3. 耳鸣 4. 听觉减退 5. 复视 6. 同时双眼颞侧和鼻侧区域视觉症状 7. 共济失调 8. 意识水平的下降 9. 同时双侧感觉异常 C. 至少符合以下 1 条： 1. 至少一个先兆症状逐渐发展时间 ≥5 分钟和 / 或不同的先兆症状接连 出现 ≥5 分钟 2. 每个症状 ≥5 分钟并且 ≤60 分钟 D. 在先兆期或先兆症状随后 60 分钟之内出现符合 1.1 无先兆性偏头痛的 B-D 标准的头痛 E. 不归因于其他疾患

19 儿童周期综合征 周期性呕吐 A. 至少 5 次发作符合标准 B 和 C B. 周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶 心和呕吐持续 1 小时至 5 天 C. 发作期间呕吐至少 4 次 / 小时至少 1 小时 D.2 次发作间期症状完全缓解 E. 不归因于其他疾患

20 儿童周期综合征 腹型偏头痛 A. 至少 5 次发作符合标准 B － D B. 腹部疼痛发作持续 1 － 72 小时（未治疗或治疗不成功） C. 腹部疼痛具备以下所有特点： 1. 位于中线、脐周或难以定位 2. 性质为钝痛或 ‘just sore’ 3. 程度为中度或重度 D. 腹痛期间有以下至少 2 项 : 1. 食欲减退 2. 恶心 3. 呕吐 4. 苍白 E. 不能归于另一种疾病

21 儿童周期综合征 儿童良性阵发性眩晕 A. 符合标准 B 至少发作 5 次以上 B. 无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小 时后自行缓解。 C. 发作间期神经系统检查和听力、前庭功能 正常 D. 脑电图正常

22 偏头痛并发症 慢性偏头痛 A. 符合 1.1 无先兆偏头痛诊断标准 C-D 的头痛， 每 月发作超过 15 天,3 个月以上 B. 不能归于其它疾病

23 诊断 主要依据临床表现, 注意头痛的部位, 性质, 程度, 持 续时间, 伴随症状, 先兆表现和活动的影响 EEG,TCD 不推荐为常规诊断检查 病史最重要, 原发性头痛没有诊断检查 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛

24 继发性头痛的线索 Snoop Systemic symptoms (fever, weight loss) or Secondary risk factors (HIV, systemic cancer) Neurologic symptoms or signs (papilledema, confusion) Onset: sudden, abrupt, or split-second Older: new onset and progressive headache, especially in middle-age >50 (giant cell arteritis) Previous headache Postural, positional Precipitated by valsalva, exertion, cough

25 偏头痛防治的基本原则 确立科学的正确的防治观念和目标 保持健康的生活方式 寻找并避免各种诱因 充分利用非药物干预手段 ( 按摩, 理疗, 生物反馈, 认知行为治疗和针灸等 ) 药物干预包括急性期治疗和预防治疗

26 整合的治疗处理 预防 非药物 急性

27 偏头痛急性期治疗 目的 : 缓解疼痛, 消除伴随症状, 恢复功能 药物 : – 非特异性治疗 : NSAIDs; 巴比妥类 ; 阿片类 – 特异性治疗 : 麦角类 ; 曲坦类 使用时机 : 尽早 阶梯治疗：先非特异性，后特异性 止吐和促进胃动力药 使用频率 : 不宜多, 避免药物滥用 <10 天 / 月

28 偏头痛预防性治疗 目的 减少发作频率 减轻头痛程度 减少功能损害 增加对急性期治疗的反应

29 偏头痛预防性治疗 适应证 近 3 月内, 平均每月发作 2 次或头痛日超过 4 天 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 每周至少使用止痛药物 2 次以上 特殊类型的偏头痛 患者的倾向 月经性偏头痛

30 只有 5 ％接受了预防性治疗 53 ％的偏头痛患者符合 预防性治疗的标准 Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657 预防性治疗的现状

31 预防性治疗的药物 β 受体阻滞剂 ■ 血管紧张素抑制剂 - 普萘洛尔 - ACE 抑制剂 : 赖诺普利 - 倍它乐克 - AGT-II 受体阻滞剂 : 坎地沙坦 - 拉贝洛尔 ■ 抗抑郁药 - 阿替洛尔 - 阿米替林 -/ ？ - 噻吗洛尔 ■ 非甾体抗炎药 钙通道阻滞剂 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/ ？ - 维拉帕米 -/? ■ 其它药物 抗癫痫药 - 维生素类 ( 核黄素 ) ?? - 丙戊酸钠 - 微量元素 ( 镁 ) -/ ？ - 妥泰  - 中草药 ( 菊蒿 ) ? - 加巴喷丁 ?? - 肉毒毒素 -/ ？ 5-HT 拮抗剂 - 美西麦角 - 苯噻啶

32 选择药物 综合考虑患者的个体情况和药物的药理作 用及副反应 如果患者有高血压和心绞痛病史， β 阻滞剂 或钙离子拮抗剂可优先试用 如果伴有情绪低落，应先考虑抗抑郁药物 西比灵是唯一经循证医学（荟萃分析）验 证有效预防偏头痛发作的钙通道阻滞剂