肠内营养临床应用. 临床营养支持的概念 ( 肠外肠内 ) 临床营养肠外营养 中心静脉，包括 PICC 周围静脉 周围静脉 肠内营养 作用 治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症 要素型非要素型疾病特异型组件型 天然饮食 天然饮食 途径.

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1 肠内营养临床应用

2 临床营养支持的概念 ( 肠外肠内 ) 临床营养肠外营养 中心静脉，包括 PICC 周围静脉 周围静脉 肠内营养 作用 治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症 要素型非要素型疾病特异型组件型 天然饮食 天然饮食 途径

3 肠内营养发展简史 1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道 1918: Anderson - 鼻胃管置入空肠, 管饲 ( 术后 ) 1940s: Panikow- 术中空肠造瘘, 术后管饲 1959: Barron- 管饲饮食 24 小时均匀泵入 1965: Winitz- 要素饮食 (ED)-- 太空医学研究 ( 少渣 ) 碳水化合物, 脂肪, 水解蛋白, 维生素 … 1970s: TPN 蓬勃发展, EN 暂入低谷 1980s: TPN 进入平台, EN 复苏，新技术设备 1990s: EN 发展加速, 临床应用 EN  PN （ 8~10 ： 1 ） 2000s ：个体化， EN 与 PN 相辅相成，共同发展

4 肠内营养适应证 经口服摄食不足或不能实施 经口服摄食不足或不能实施 不愿经口进食 不愿经口进食 非故意的体重丢失 6 个月内体重丢失 > 10% 非故意的体重丢失 6 个月内体重丢失 > 10% 3 个月内体重丢失 > 5% 3 个月内体重丢失 > 5% 营养摄入减少 > 500 kcal/ 天 营养摄入减少 > 500 kcal/ 天 前提：胃肠道有（部分）功能

5 肠内营养 - 适应情况 神经疾病 肿瘤 胃肠道疾病 儿科 老年 有营养风险 或 已经存在营养不良 牙科 / 五官科

6 肠内营养禁忌证  肠功能障碍 （衰竭、感染、手术后消化道麻痹）  完全性肠梗阻  无法经肠道给予营养 （严重烧伤、多发行创伤）  高流量的小肠瘘  有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症  伦理学问题 蔡威译：临床营养基础（第三版）， 2007 ， 63

7 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 ---- 给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ---- 给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道

8 肠内营养治疗 可能不可能或不耐受 短期 (< 30 天 ) or 期限未定 长期 (>30 天 ) 鼻肠管 PEG 经皮内窥镜胃造口术 NCJ 空肠细针穿刺造口术 肠外营养（ TPN ） 内窥镜可能 需要剖腹手术 or 内窥镜不允许 长期 周围静脉中心静脉 经口营养不足 or 不可能 肠内营养途径的选择艺术

9 PEG 胃 / 小肠 PEG 胃 空肠细针穿刺造口术 EPJ nasogastric 肠内营养途径选择 鼻空肠管 鼻胃管

10 经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)

11 安全、简便、讲求 技巧

12 饲管选择 --- 聚氨酯 减压 : 粗管 营养 : 细管 定期更换

13 根据病人情况选择适宜的鼻饲管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 鼻胃管

14 鼻饲管必需定期更换

15 肠内营养鼻饲管的3种置入方式（<6周） ( 经鼻至胃，十二指肠或空肠 ) 盲 放： -- 置鼻肠管经鼻直接进入小肠 ( 胃，十二指肠或空肠 ) -- 或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent) 自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置 : -- 消化科医生用胃镜放置 -- 放射科医生在透视下放

16 肠内营养鼻饲管的3种置入方式（<6周） ( 经鼻至胃，十二指肠或空肠 ) 手术中放置：与胃减压管同时进行置入 1 、 十二指肠喂养： 胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门 2 、 空肠喂养： 胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的 水平降段

17 鼻饲管的选择  长度： 100 ， 125 ， 140 厘米  直径：管道直径用夏利艾尺度（ Ch ）或法氏单 位（ Fr ）表示， 1 单位相当于 1/3mm ，  病人对 Ch ８ (2.7mm) 和 Ch10(3.3mm) 的管道容易 接受，且易插入

18 肠内营养制剂的选择艺术 患者的消化功能患者的消化功能 基本正常 病理性改变 标准膳食 ( 多聚合 ) 标准膳食 ( 多聚合 ) 特殊膳食 （满足特殊代谢需要） 特殊膳食 （满足特殊代谢需要） 小分子量 ( 要素 ) 膳食 患者的代谢 大部分正常 严重受损

19 肠内营养与普通食物的区别  中、小分子营养素组成  化学成分明确  采用现代制药或食品工程技术配制  营养全面，搭配合理  易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收  无渣或残渣极少，粪便数量显著减少  不含乳糖，适用于乳糖不耐受者  对肠道和胰腺外分泌刺激较轻  可经管饲喂养

20 肠内营养制剂的类型 要素型 要素形式 — 氨基酸、葡萄糖、 脂肪、矿物质、维生素的 混合物 短肽制剂 非要素整蛋白型 氮源 — 整蛋白或蛋白质游 离物 需经肠道消化后才能被吸 收和利用 包括 — 匀浆膳、含牛奶配 方、不含乳糖配方、 含／ 不含膳食纤维配方 组件型 营养素组件 — 以某类营 养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要 包括 — 蛋白质组件、脂 肪组件、糖类组件，维生 素组件、矿物质组件 特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用 膳、糖尿病专用膳、肝功 能衰竭用膳食、肾功能衰 竭用膳、先天性氨基酸代 谢缺陷症用苯丙酮尿症

21 液 体 粉 剂 剂型

22 液体肠内制剂的优点 1 、在生产中已经过灭菌处理， 污染风险减至最小 2 、避免制备上的错误 3 、减少了护士的操作时间 4 、方便、简单、安全、可靠

23 蛋白质来源 整蛋白型 — 适于胃肠道功能正常病人 价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。 氨基酸型 — 无需消化即可被吸收 味道稍差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短 肽 型 — 适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低

24 脂肪含量 标准型： >20% 低脂肪型： 5%~20% 极低脂肪型： <5% 高脂肪型： >50%

25 脂肪来源 长链甘油三酯（ LCT ） 中链甘油三酯（ MCT ） LCT+MCT 混合制剂 早产儿制剂：增加 MCT 的比例

26 中链甘油三酯特点 指含 6~12 个碳链的脂肪酸 1. 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收； 2. 不需胰脂酶的分解即可吸收； 3. 在肠道内的脂解速度较快； 4. 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收； 5. 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无 需通过淋巴循环； 6. 可促进 LCT 的吸收。

27 糖类  乳糖含量 胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者  葡萄糖 增加配方的渗透压  低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄 糖，仅为 1/5

28 渗透压 等渗： <350mOsm/kgH 2 O 中等高渗： 350~550mOsm/kgH 2 O 显著高渗： >550mOsm/kgH 2 O 婴儿渗透压： 150~380mOsm/kgH 2 O 婴儿最高渗透压： <460mOsm/kgH 2 O

29 膳食纤维 （ 1 ）吸收水分利于排便 （ 2 ）促进消化酶分泌 （ 3 ）影响血糖水平 （ 4 ）降低胆固醇阻止胆石形成 （ 5 ）影响矿物质吸收 （ 6 ）维护结肠粘膜完整性

30 氨基酸型肠内营养特点  含 100% 的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度, 并 辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，  低脂肪，  无渣，高渗透压  粪便排出量少，  不需消化液或极少消化液便可吸收  热量与氮的比值为 128:1 ；  脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限， 以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激

31 短肽型肠内营养混悬液 \ 粉剂  蛋白质为乳清蛋白水解物  小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血  容易被体内利用  几乎完全吸收，低渣  排粪便量少

32  进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液， 帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正 常食物。  含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收  可提供人体必需的营养物质和能量的需要 平衡型整蛋白肠内营养剂特点

33  富含精氨酸  ω-3 多不饱和脂肪酸  核糖核酸的高蛋白  不含乳糖和蔗糖 免疫增强型制剂混悬液 特点

34 其他制剂：疾病适用型  糖尿病适用型  肾病专用型  肿瘤专用型  老年痴呆专用  心功能不全专用 。。。。。。

35  高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,  用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营 养治疗,  能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要 量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。  小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）  为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。 高蛋白、高能量肠内营养乳剂

36 肠内营养用法  推注  重力滴注  重力滴注  连续泵喂养 小肠内喂养 : 始终采用泵喂养方式 !!

37 肠内营养投给方法  间歇性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸  持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限

38 肠内营养计划 饲喂计划 毫升 / 小时 滴数 / 分钟 第一天 0 － 6 小时 50 15 6 － 12 小时 75 25 12 － 24 小时 100 35 第二天 0 － 6 小时 100 35 125 40 第三天 12 － 24 小时 125 40 150 50

39 什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养  误吸 / 误吸风险 (e.g. 卧床 / 嗜睡患者 ) 消化问题 (e.g. 腹泻, 呕吐, 返流...) 消化问题 (e.g. 腹泻, 呕吐, 返流...) 开始喂养时 十二指肠 / 空肠管放置 细管道喂养 (FR < 12) 减少的胃容积 / 幽门狭窄 夜间喂养 重症监护患者 婴儿 / 儿童 运动患者 

40 肠内营养支持，护理是关键 肠内营养并发 症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症 并发症的预防 调 “ 四度 ”“ 三冲洗 “

41 肠内营养的护理原则--输注护理  连接肠内营养泵的营养袋管路建议 24h 要更换  速度：控制输注 从低到高：一般 40—60ml/hr 到 120—150ml/h, 极其危重患者 起始输注速度可从 20-30ml/hr 开始  浓度：控制输注也要由低到高  温度：要注意肠内营养液的 30°—— 45°C  并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速 度（浓度）或停止输注  角度：胃内喂养时，病人应取头高 30°— 45° 或半卧位  定时检查胃储留，以减少误吸发生率 ﹡ 2004 年 4 月， ISBN-1-903982-09-X, 肠内营养指南 ﹡ 2004 年 4 月 CREST 成人肠内营养管饲的喂养指南

42 肠内营养的护理原则--管道护理  固定管道 ，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的 营养管路  造口 敷料 应 及时更换  定时冲洗 连续输注营养液时，应每 4-6 小时用无菌水或温 开水冲洗 ; 输 注完毕冲洗  管道给药 ，给药前后也务必冲洗管道 ( 至少 20-30 毫升清水）， 当给与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在 两种药物使用之间采用 5-10ml 冲洗。以免药物与营养液反应， 而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。

43  吞咽困难  抬高床头部位 !! ( 约 30°~ 45°) 持续喂养过程中或推注后持续 30~60 分钟 抬高床头部位 !! ( 约 30°~ 45°) 持续喂养过程中或推注后持续 30~60 分钟 正常唾液的吸除 ! 正常唾液的吸除 ! 口腔清洁 ! 口腔清洁 ! 患者什么时候会发生误吸？

44  意识障碍  抬高床头部位 !! ( 约 30°~ 45°) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式 ! 采用空肠喂养管 ! 采用空肠喂养管 ! e.g. Jet PEG ( 空肠喂养同时胃肠减压 ) e.g. Jet PEG ( 空肠喂养同时胃肠减压 ) 定期对护理队伍及家庭成员的培训 !! 患者什么时候会发生误吸？

45  管道移位  ( 常发生于鼻胃管 - 太粗？ ) 鼻管 : 定期检查鼻管位置 !! 鼻管 : 定期检查鼻管位置 !! Jet PEG: 仔细移动喂养管 ! 切勿发生扭转 !! Jet PEG: 仔细移动喂养管 ! 切勿发生扭转 !! 患者什么时候会发生误吸？

46 标记非常重要