( Rickets of vitamin D deficiency ) 中山大学附属第二医院儿科.

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1 ( Rickets of vitamin D deficiency ) 中山大学附属第二医院儿科

2 问题 患儿男,13 个月, 未出牙, 就诊口腔科门 诊, 你如何接诊病人 ? 患儿男,13 个月, 未出牙, 就诊口腔科门 诊, 你如何接诊病人 ?

3 概 念 维生素 D 缺乏性佝偻病是一种慢性营养 性疾病，是由于体内维生素 D 不足引起全身 性钙、磷代谢失常以致钙盐不能正常沉着在 骨骼的生长部分，最终发生骨骼畸形。本病 常见 2 岁以下婴幼儿。北方的发病率高于南 方 维生素 D 缺乏性佝偻病是一种慢性营养 性疾病，是由于体内维生素 D 不足引起全身 性钙、磷代谢失常以致钙盐不能正常沉着在 骨骼的生长部分，最终发生骨骼畸形。本病 常见 2 岁以下婴幼儿。北方的发病率高于南 方

4 一、维生素 D 的代谢与生理功能 ㈠ 维生素 D 的代谢 图 1 ㈠ 维生素 D 的代谢 图 1 食物、皮肤 血 结合蛋白 肝 25- 羟化酶 25-OHD 肾 1,25-α 羟化酶 生长激素 胰岛素 皮质激素 甲状旁腺素 ㈠ ㈩ 血钙、血磷 1,25-(OH) 2 D ㈩㈩ ㈠

5 ㈡ 维生素 D 的生理功能 促进小肠粘膜细胞合成 CaBP ，以增强肠 道对钙的吸收， 动员骨钙、磷到血，使 骨钙与 CaBP 结合, 促进钙、磷沉着于骨 促进小肠粘膜细胞合成 CaBP ，以增强肠 道对钙的吸收， 动员骨钙、磷到血，使 骨钙与 CaBP 结合, 促进钙、磷沉着于骨 增加肾小管对钙、磷的重吸收 增加肾小管对钙、磷的重吸收 促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化 促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化 调节免疫功能 调节免疫功能 促进小肠粘膜细胞合成 CaBP ，以增强肠 道对钙的吸收， 动员骨钙、磷到血，使 骨钙与 CaBP 结合, 促进钙、磷沉着于骨 促进小肠粘膜细胞合成 CaBP ，以增强肠 道对钙的吸收， 动员骨钙、磷到血，使 骨钙与 CaBP 结合, 促进钙、磷沉着于骨 增加肾小管对钙、磷的重吸收 增加肾小管对钙、磷的重吸收 促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化 促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化 调节免疫功能 调节免疫功能

6 （三）维生素 D 的来源  母体 — 胎儿的转运  食物中的维生素 D  皮肤的光照合成 内源性： 日照 皮肤温热 日照 皮肤温热 人体皮肤 (7- 脱氢胆固醇 ) 前 VitD 3 胆骨化醇 (VitD 3 )  母体 — 胎儿的转运  食物中的维生素 D  皮肤的光照合成 内源性： 日照 皮肤温热 日照 皮肤温热 人体皮肤 (7- 脱氢胆固醇 ) 前 VitD 3 胆骨化醇 (VitD 3 )

7 二 病 因 （一）维生素 D 摄入不足及缺少日照 ( 二 ) 先天维生素 D 储备不足及生长过速 ( 二 ) 先天维生素 D 储备不足及生长过速 ( 三 ) 疾病因素： ( 三 ) 疾病因素： 胃肠道或肝胆疾病影响钙、磷、维生素 D 的 吸收；肝、肾疾病影响维生素 D 的转化 胃肠道或肝胆疾病影响钙、磷、维生素 D 的 吸收；肝、肾疾病影响维生素 D 的转化 二 病 因 （一）维生素 D 摄入不足及缺少日照 ( 二 ) 先天维生素 D 储备不足及生长过速 ( 二 ) 先天维生素 D 储备不足及生长过速 ( 三 ) 疾病因素： ( 三 ) 疾病因素： 胃肠道或肝胆疾病影响钙、磷、维生素 D 的 吸收；肝、肾疾病影响维生素 D 的转化 胃肠道或肝胆疾病影响钙、磷、维生素 D 的 吸收；肝、肾疾病影响维生素 D 的转化

8 ㈣ 药物影响 抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥可使 维生素 D 在体内加快转化；糖皮质激素 影响维生素 D 对钙的转运 抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥可使 维生素 D 在体内加快转化；糖皮质激素 影响维生素 D 对钙的转运 ㈤ 钙入量不足 谷类含较多植酸，可与钙结合影响 吸收，牛奶含磷较高，钙的吸收率不如人 乳 谷类含较多植酸，可与钙结合影响 吸收，牛奶含磷较高，钙的吸收率不如人 乳 ㈣ 药物影响 抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥可使 维生素 D 在体内加快转化；糖皮质激素 影响维生素 D 对钙的转运 抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥可使 维生素 D 在体内加快转化；糖皮质激素 影响维生素 D 对钙的转运 ㈤ 钙入量不足 谷类含较多植酸，可与钙结合影响 吸收，牛奶含磷较高，钙的吸收率不如人 乳 谷类含较多植酸，可与钙结合影响 吸收，牛奶含磷较高，钙的吸收率不如人 乳

9 三、发病机理 三、发病机理 维生素 D 缺乏 肠道吸收钙、磷减少 血钙降低 甲状旁腺 肾小管重吸 收磷减少 PTH 分泌增加 PTH 分泌不足 破骨细胞作用加强 骨重吸收增加 血钙正常或偏低 钙、磷乘积降低 低血磷 骨矿化受阻 佝偻病 手足抽搦症 血钙不能恢复正常 图 2 图 2

10 四、骨骼的病理变化 四、骨骼的病理变化  软骨细胞钙化不全，而继续增殖，干 骺端骨样组织堆积，骨骺膨大，形成临床所 见的肋骨串珠、手镯征等。颅骨的骨样组织 堆积形成 “ 方颅 ”  扁骨和长骨骨化障碍，造成骨质软化、骨 质疏松，易使骨干弯曲畸形或病理性骨折  软骨细胞钙化不全，而继续增殖，干 骺端骨样组织堆积，骨骺膨大，形成临床所 见的肋骨串珠、手镯征等。颅骨的骨样组织 堆积形成 “ 方颅 ”  扁骨和长骨骨化障碍，造成骨质软化、骨 质疏松，易使骨干弯曲畸形或病理性骨折

11 佝偻病骨化图

12 五、临床表现五、临床表现 主要表现有：①正处于生长中的骨骼病 变；②肌肉松驰、肌张力降低；③神经兴奋 性改变；④重症者各器官功能障碍和智力发 育落后 主要表现有：①正处于生长中的骨骼病 变；②肌肉松驰、肌张力降低；③神经兴奋 性改变；④重症者各器官功能障碍和智力发 育落后

13 ㈠ 初期：多见于 6 个月以内婴儿 神经精神症状为主要表现 : 易激惹, 烦躁, 汗多, 夜惊, 枕秃 神经精神症状为主要表现 : 易激惹, 烦躁, 汗多, 夜惊, 枕秃 骨骼体征改变不明显，或有轻度颅骨软化, 肋骨串 珠，手镯征等 骨骼体征改变不明显，或有轻度颅骨软化, 肋骨串 珠，手镯征等 血生化改变：血钙正常 / 稍低，血磷稍低， ALP 轻 度升高， 25-OHD 下降， PTH 升高 血生化改变：血钙正常 / 稍低，血磷稍低， ALP 轻 度升高， 25-OHD 下降， PTH 升高 骨骼 X 线改变：正常或临时钙化线轻度模糊 骨骼 X 线改变：正常或临时钙化线轻度模糊 ㈠ 初期：多见于 6 个月以内婴儿 神经精神症状为主要表现 : 易激惹, 烦躁, 汗多, 夜惊, 枕秃 神经精神症状为主要表现 : 易激惹, 烦躁, 汗多, 夜惊, 枕秃 骨骼体征改变不明显，或有轻度颅骨软化, 肋骨串 珠，手镯征等 骨骼体征改变不明显，或有轻度颅骨软化, 肋骨串 珠，手镯征等 血生化改变：血钙正常 / 稍低，血磷稍低， ALP 轻 度升高， 25-OHD 下降， PTH 升高 血生化改变：血钙正常 / 稍低，血磷稍低， ALP 轻 度升高， 25-OHD 下降， PTH 升高 骨骼 X 线改变：正常或临时钙化线轻度模糊 骨骼 X 线改变：正常或临时钙化线轻度模糊

14 枕秃

15 ㈡ 激期 1. 骨骼改变 1. 骨骼改变 ⑴ 头部  颅骨变薄软化， ( 多见 3~6 个月 )  方颅 ( 多见 7~8 个月 )  前囟迟闭  乳牙迟萌，龋齿 ㈡ 激期 1. 骨骼改变 1. 骨骼改变 ⑴ 头部  颅骨变薄软化， ( 多见 3~6 个月 )  方颅 ( 多见 7~8 个月 )  前囟迟闭  乳牙迟萌，龋齿

16 ⑵ 胸部 ( 多见 1 岁左右 )  肋骨串珠 (7~10 肋 )(rochitic rosary)  肋膈沟 (Harrison groove) 及肋缘外翻  鸡胸或漏斗胸  脊柱：后凸、侧弯  骨盆： 入口径变窄，前后径缩短 入口径变窄，前后径缩短 ⑸ 四肢  “ 手足镯征 ”( 多见 6 个月以后 )  “X” 或 “O” 形腿 ( 多见 1 岁左右 ) ⑵ 胸部 ( 多见 1 岁左右 )  肋骨串珠 (7~10 肋 )(rochitic rosary)  肋膈沟 (Harrison groove) 及肋缘外翻  鸡胸或漏斗胸  脊柱：后凸、侧弯  骨盆： 入口径变窄，前后径缩短 入口径变窄，前后径缩短 ⑸ 四肢  “ 手足镯征 ”( 多见 6 个月以后 )  “X” 或 “O” 形腿 ( 多见 1 岁左右 )

17 骨盆

18 佝偻病体征

19 2. 韧带松驰，肌肉无力  动作发育迟，如抬头、坐、站、行较晚  腹部膨隆如蛙腹 2. 韧带松驰，肌肉无力  动作发育迟，如抬头、坐、站、行较晚  腹部膨隆如蛙腹

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23 肋骨串珠

24 肋骨串珠

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27 漏斗胸

28 3. 神经精神发育迟缓：淡漠、语言发育迟、条 件反射形成慢 4. 血生化改变：血钙 ↓ 、磷 ↓↓ ， ALP↑↑ 5. 骨骼 X 线改变：临时钙化带模糊，干骺端增 宽，骨质稀疏，密度减低，易弯曲、骨折 3. 神经精神发育迟缓：淡漠、语言发育迟、条 件反射形成慢 4. 血生化改变：血钙 ↓ 、磷 ↓↓ ， ALP↑↑ 5. 骨骼 X 线改变：临时钙化带模糊，干骺端增 宽，骨质稀疏，密度减低，易弯曲、骨折

29 骨骼 X 线改变

30 病例一 患儿女，六月，因发现 “ 双下肢畸形 ” 入院。足 月剖宫产，无窒息抢救史，纯母乳喂养，四月起 添加辅食，三月抬头，坐不稳，乳牙两颗。 PE ： 头颅五官无畸形，前囟平软，对边 1cm*1cm ， 胸廓无畸形，心肺腹查体无异常。双下肢 “ O ” 形 腿。 患儿女，六月，因发现 “ 双下肢畸形 ” 入院。足 月剖宫产，无窒息抢救史，纯母乳喂养，四月起 添加辅食，三月抬头，坐不稳，乳牙两颗。 PE ： 头颅五官无畸形，前囟平软，对边 1cm*1cm ， 胸廓无畸形，心肺腹查体无异常。双下肢 “ O ” 形 腿。

31 ㈢ 恢复期 ㈢ 恢复期  神经精神症状消失  肌张力恢复正常  血钙、磷正常， ALP 逐渐下降， 1~2 个 月恢复正常水平 月恢复正常水平  骨骼 X 线：钙化带重新出现，骨质密度逐 渐正常  神经精神症状消失  肌张力恢复正常  血钙、磷正常， ALP 逐渐下降， 1~2 个 月恢复正常水平 月恢复正常水平  骨骼 X 线：钙化带重新出现，骨质密度逐 渐正常

32 ㈣ 后遗症期 ( 多见于 2 岁以上小儿 ) ㈣ 后遗症期 ( 多见于 2 岁以上小儿 ) 无任何临床症状 无任何临床症状 血生化正常 血生化正常 骨骼 X 线：只遗留下不同程度的骨骼畸形 骨骼 X 线：只遗留下不同程度的骨骼畸形 无任何临床症状 无任何临床症状 血生化正常 血生化正常 骨骼 X 线：只遗留下不同程度的骨骼畸形 骨骼 X 线：只遗留下不同程度的骨骼畸形

33 六、诊 断 六、诊 断 ㈠ 根据病史，临床表现、血生化检测和骨骼 X 线改变进行综合判断 ㈠ 根据病史，临床表现、血生化检测和骨骼 X 线改变进行综合判断

34 ㈡ 早期诊断  早期神经精神症状无特异性，据此诊断的 准确率较低  血清 25-OHD 早期即明显降低,11-60ng/ml  尺桡骨远侧干骺端生长板肥大，软骨细胞 堆积，骨板边缘的骨皮质面外膨胀突出为 最早期的骨骼 X 线改变

35 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 本病需与以下疾病鉴别 本病需与以下疾病鉴别 ㈠ 与佝偻病的体征鉴别 1 粘多糖病  多发性骨发育不良, 头大, 头型异常, 脊柱畸形, 胸廓 扁平  智能障碍  眼部病变 : 角膜浑浊, 视网膜色素改变, 青光眼  肝脾肿大, 耳聋, 动脉硬化, 脑积水  骨骼 X 线检查 : 骨质疏松且有特殊形态改变如肋骨 飘带状, 脊椎锥体鸟嘴状  尿液粘多糖检测 本病需与以下疾病鉴别 本病需与以下疾病鉴别 ㈠ 与佝偻病的体征鉴别 1 粘多糖病  多发性骨发育不良, 头大, 头型异常, 脊柱畸形, 胸廓 扁平  智能障碍  眼部病变 : 角膜浑浊, 视网膜色素改变, 青光眼  肝脾肿大, 耳聋, 动脉硬化, 脑积水  骨骼 X 线检查 : 骨质疏松且有特殊形态改变如肋骨 飘带状, 脊椎锥体鸟嘴状  尿液粘多糖检测

36 粘多糖病

37 2 先天性甲状腺功能低下  生长发育迟缓，出牙迟、前囟大且闭合 晚，体格明显矮小 晚，体格明显矮小  特殊外貌  智力低下  血生化：血钙、磷正常； T 4 ↓ 、 TSH↑  骨 X 片：骨化中心延迟

38 先天性甲状腺功能低下

39 3 软骨营养不良 3 软骨营养不良  头大、前额突出，前囟闭合迟，肋串珠  特殊体态 : 短肢型矮小, 腰椎前突, 臀部后突  骨 X 片：干骺端变宽呈喇叭状，但轮廓仍 光整 光整  血钙 、磷正常  头大、前额突出，前囟闭合迟，肋串珠  特殊体态 : 短肢型矮小, 腰椎前突, 臀部后突  骨 X 片：干骺端变宽呈喇叭状，但轮廓仍 光整 光整  血钙 、磷正常

40 软骨营养不良

41 软骨营养不良

42 4 脑积水  头围与前囟进行性增大  前囟饱满紧张, 骨缝分离, 颅骨叩诊破壶音, 两 眼向下呈落日状  头颅 B 超,CT 检查

43 脑积水

44 落日状

45 ( 二 ) 与 其他疾病所致的佝偻病鉴别 ( 二 ) 与 其他疾病所致的佝偻病鉴别 1. 低磷血症抗维生素 D 佝偻病  为 X 连锁遗传或常染色体隐性或显性遗传, 为肾 小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发缺陷所致  2~3 岁后仍有活动性佝偻病表现  血钙正常、磷 ↓↓ 、尿磷 ↑↑  常规维生素 D 治疗剂量治疗无效。本病需大剂 量 VitD 加磷酸盐治疗 1. 低磷血症抗维生素 D 佝偻病  为 X 连锁遗传或常染色体隐性或显性遗传, 为肾 小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发缺陷所致  2~3 岁后仍有活动性佝偻病表现  血钙正常、磷 ↓↓ 、尿磷 ↑↑  常规维生素 D 治疗剂量治疗无效。本病需大剂 量 VitD 加磷酸盐治疗

46 2. 远端肾小管酸中毒 2. 远端肾小管酸中毒  >3 岁仍症状明显  尿 K + 、 Na + 、 Ca ++ ↑ ，多尿，碱性尿 ( 尿 pH 不低于 6)  血 K + 、 Na + 、 Ca ++ 、 P 5+ ↓ 、 Cl - ↑ ，代谢 性酸中毒 2. 远端肾小管酸中毒 2. 远端肾小管酸中毒  >3 岁仍症状明显  尿 K + 、 Na + 、 Ca ++ ↑ ，多尿，碱性尿 ( 尿 pH 不低于 6)  血 K + 、 Na + 、 Ca ++ 、 P 5+ ↓ 、 Cl - ↑ ，代谢 性酸中毒

47 3. 维生素 D 依赖性佝偻病 3. 维生素 D 依赖性佝偻病  为常染色体隐性遗传病，分两型： Ⅰ型：为肾 1- 羟化酶缺陷 Ⅰ型：为肾 1- 羟化酶缺陷 Ⅱ型：为靶器官 1,25-(OH) 2 D 受体缺陷 Ⅱ型：为靶器官 1,25-(OH) 2 D 受体缺陷  两型临床表现为重症佝偻病 ( 钙 ↓↓ 、 磷 ↓↓) ， 3 岁儿仍为活动性 磷 ↓↓) ， 3 岁儿仍为活动性  Ⅰ型可有高氨基酸尿症； Ⅱ型伴脱发 3. 维生素 D 依赖性佝偻病 3. 维生素 D 依赖性佝偻病  为常染色体隐性遗传病，分两型： Ⅰ型：为肾 1- 羟化酶缺陷 Ⅰ型：为肾 1- 羟化酶缺陷 Ⅱ型：为靶器官 1,25-(OH) 2 D 受体缺陷 Ⅱ型：为靶器官 1,25-(OH) 2 D 受体缺陷  两型临床表现为重症佝偻病 ( 钙 ↓↓ 、 磷 ↓↓) ， 3 岁儿仍为活动性 磷 ↓↓) ， 3 岁儿仍为活动性  Ⅰ型可有高氨基酸尿症； Ⅱ型伴脱发

48 4. 肾性佝偻病 慢性肾功能不全 → 钙、磷 代谢障碍 ( 血钙 ↓ 、 磷 ↑)→ 甲状旁腺功能亢进 → 骨质脱钙 → 佝偻 病

49 5. 肝性佝偻病 5. 肝性佝偻病 肝功能不良 → 25- 羟化酶 ↓ → 25-(OH)D ↓↓ 低血钙、抽 胆道阻塞 → 维生素 D 吸收 ↓ ， 钙吸收 ↓ → 搐、佝偻病 5. 肝性佝偻病 5. 肝性佝偻病 肝功能不良 → 25- 羟化酶 ↓ → 25-(OH)D ↓↓ 低血钙、抽 胆道阻塞 → 维生素 D 吸收 ↓ ， 钙吸收 ↓ → 搐、佝偻病

50 病例二 患儿男，一岁，因 “ 汗多，夜间睡眠不安 ” 就诊。 35 周早产出生，人工喂养，户外活 动时间少， 8 月起添加辅食。 4-5 月抬头， 8 月会坐，现能站不能走。 PE ：反应一般， 轻度方颅，前囟未闭，心肺听诊无异常， 胸廓可见肋膈沟及肋缘外翻，四肢无畸形。 患儿男，一岁，因 “ 汗多，夜间睡眠不安 ” 就诊。 35 周早产出生，人工喂养，户外活 动时间少， 8 月起添加辅食。 4-5 月抬头， 8 月会坐，现能站不能走。 PE ：反应一般， 轻度方颅，前囟未闭，心肺听诊无异常， 胸廓可见肋膈沟及肋缘外翻，四肢无畸形。

51 八、治 疗 八、治 疗 目的：在于控制病情活动，防止骨骼畸形 目的：在于控制病情活动，防止骨骼畸形 ㈠ 一般治疗 ㈠ 一般治疗 ㈡ 各期维生素 D 的治疗 ㈡ 各期维生素 D 的治疗 1. 初期 1. 初期 口服法： VitD 1000~2000 单位 / 日 口服法： VitD 1000~2000 单位 / 日 目的：在于控制病情活动，防止骨骼畸形 目的：在于控制病情活动，防止骨骼畸形 ㈠ 一般治疗 ㈠ 一般治疗 ㈡ 各期维生素 D 的治疗 ㈡ 各期维生素 D 的治疗 1. 初期 1. 初期 口服法： VitD 1000~2000 单位 / 日 口服法： VitD 1000~2000 单位 / 日

52 2. 激期 口服： VitD 3000~4000 单位 / 日 重度佝偻病有并发症或无法口服者： 重度佝偻病有并发症或无法口服者： 肌注： VitD 20~30 万单位 / 次 肌注： VitD 20~30 万单位 / 次 2~3 个月后改用口服预防量 2~3 个月后改用口服预防量 3. 恢复期 ⑴ 晒太阳 (2 小时 / 日 ) ⑵口服预防量 VitD （ 400IU/ 日） 2. 激期 口服： VitD 3000~4000 单位 / 日 重度佝偻病有并发症或无法口服者： 重度佝偻病有并发症或无法口服者： 肌注： VitD 20~30 万单位 / 次 肌注： VitD 20~30 万单位 / 次 2~3 个月后改用口服预防量 2~3 个月后改用口服预防量 3. 恢复期 ⑴ 晒太阳 (2 小时 / 日 ) ⑵口服预防量 VitD （ 400IU/ 日）

53 ㈢ 钙剂 如有低钙，口服钙剂或注射 VitD 前先口 服钙剂 3 天 如有低钙，口服钙剂或注射 VitD 前先口 服钙剂 3 天 ㈣ 外科手术 严重骨骼畸形后遗症者可行外科手术矫 治 严重骨骼畸形后遗症者可行外科手术矫 治 ㈢ 钙剂 如有低钙，口服钙剂或注射 VitD 前先口 服钙剂 3 天 如有低钙，口服钙剂或注射 VitD 前先口 服钙剂 3 天 ㈣ 外科手术 严重骨骼畸形后遗症者可行外科手术矫 治 严重骨骼畸形后遗症者可行外科手术矫 治

54 九、预 防 九、预 防 ㈠ 提倡母乳喂养 ㈡ 适当日照 ㈢ VitD 预防 VitD 400 IU/ 日 VitD 400 IU/ 日 VitD 强化奶粉 VitD 强化奶粉 ㈠ 提倡母乳喂养 ㈡ 适当日照 ㈢ VitD 预防 VitD 400 IU/ 日 VitD 400 IU/ 日 VitD 强化奶粉 VitD 强化奶粉

55 表 3 常用维生素 D 制剂 表 3 常用维生素 D 制剂 VitA( 单位 ) VitD ( 单位 ) VitA( 单位 ) VitD ( 单位 ) 浓缩滴剂 50000/ml 5000/ml 浓缩丸剂 10000/ 粒 1000/ 粒 注射剂 25000/ 支 2500/ 支 贝特令 1800/ 粒 600/ 粒 伊可新 1500/ 粒 500/ 粒 阿法骨化醇 10/ 粒 (α-VitD 3 ) 罗钙全 10/ 粒 注： VitD 1 万单位 =250μg 注： VitD 1 万单位 =250μg 表 3 常用维生素 D 制剂 表 3 常用维生素 D 制剂 VitA( 单位 ) VitD ( 单位 ) VitA( 单位 ) VitD ( 单位 ) 浓缩滴剂 50000/ml 5000/ml 浓缩丸剂 10000/ 粒 1000/ 粒 注射剂 25000/ 支 2500/ 支 贝特令 1800/ 粒 600/ 粒 伊可新 1500/ 粒 500/ 粒 阿法骨化醇 10/ 粒 (α-VitD 3 ) 罗钙全 10/ 粒 注： VitD 1 万单位 =250μg 注： VitD 1 万单位 =250μg

56 维生素 D 缺乏性手足搐搦症 (tetany of Vitamin D deficiency )

57 定 义 由于维生素 D 缺乏，以致血清钙降低， 神经肌肉兴奋性增强，出现惊厥和手足搐 搦等症状 由于维生素 D 缺乏，以致血清钙降低， 神经肌肉兴奋性增强，出现惊厥和手足搐 搦等症状

58 一、病因和发病机制 一、病因和发病机制 ㈠ 促进血钙降低的因素 ㈠ 促进血钙降低的因素 1. 体内维生素 D 骤增, 大量钙沉着于骨骼， 肠道吸收钙相对不足, 使血钙暂时下降。如春 季日光照射及维生素 D 突击治疗时 1. 体内维生素 D 骤增, 大量钙沉着于骨骼， 肠道吸收钙相对不足, 使血钙暂时下降。如春 季日光照射及维生素 D 突击治疗时 2. 早产儿及人工喂养儿 2. 早产儿及人工喂养儿 3. 生长速度过快 3. 生长速度过快 4. 长期腹泻或梗阻性黄疸 4. 长期腹泻或梗阻性黄疸 5. 急性感染后 5. 急性感染后 ㈡ 发病机制 ( 参考 VitD 缺乏性佝偻病 ) ㈡ 发病机制 ( 参考 VitD 缺乏性佝偻病 ) ㈠ 促进血钙降低的因素 ㈠ 促进血钙降低的因素 1. 体内维生素 D 骤增, 大量钙沉着于骨骼， 肠道吸收钙相对不足, 使血钙暂时下降。如春 季日光照射及维生素 D 突击治疗时 1. 体内维生素 D 骤增, 大量钙沉着于骨骼， 肠道吸收钙相对不足, 使血钙暂时下降。如春 季日光照射及维生素 D 突击治疗时 2. 早产儿及人工喂养儿 2. 早产儿及人工喂养儿 3. 生长速度过快 3. 生长速度过快 4. 长期腹泻或梗阻性黄疸 4. 长期腹泻或梗阻性黄疸 5. 急性感染后 5. 急性感染后 ㈡ 发病机制 ( 参考 VitD 缺乏性佝偻病 ) ㈡ 发病机制 ( 参考 VitD 缺乏性佝偻病 )

59 二、临床表现 二、临床表现 ㈠ 显性症状 ( 血钙低于 1.75mmol/L) ㈠ 显性症状 ( 血钙低于 1.75mmol/L) 1. 惊厥 1. 惊厥 2. 手足搐搦 2. 手足搐搦 3. 喉痉挛 3. 喉痉挛 4. 其他：睡眠不安，易惊哭，多汗 4. 其他：睡眠不安，易惊哭，多汗 ㈠ 显性症状 ( 血钙低于 1.75mmol/L) ㈠ 显性症状 ( 血钙低于 1.75mmol/L) 1. 惊厥 1. 惊厥 2. 手足搐搦 2. 手足搐搦 3. 喉痉挛 3. 喉痉挛 4. 其他：睡眠不安，易惊哭，多汗 4. 其他：睡眠不安，易惊哭，多汗

60 ㈡ 隐性症状 ( 血钙在 1.75 mmol/L -1.88 mmol/L) ㈡ 隐性症状 ( 血钙在 1.75 mmol/L -1.88 mmol/L)  面神经征 (chvostek sign) ： 叩击颧弓与口角间面峡部, 引起眼睑和口角抽动 叩击颧弓与口角间面峡部, 引起眼睑和口角抽动  腓反射 (Peroneal reflex) 叩击膝部外侧腓神经，使足部向外收缩 叩击膝部外侧腓神经，使足部向外收缩  陶瑟征 (Trousseau sign): 测血压方法, 使血压维持在收缩压与舒张压之间， 五分钟内该侧手搐搦 测血压方法, 使血压维持在收缩压与舒张压之间， 五分钟内该侧手搐搦 ㈡ 隐性症状 ( 血钙在 1.75 mmol/L -1.88 mmol/L) ㈡ 隐性症状 ( 血钙在 1.75 mmol/L -1.88 mmol/L)  面神经征 (chvostek sign) ： 叩击颧弓与口角间面峡部, 引起眼睑和口角抽动 叩击颧弓与口角间面峡部, 引起眼睑和口角抽动  腓反射 (Peroneal reflex) 叩击膝部外侧腓神经，使足部向外收缩 叩击膝部外侧腓神经，使足部向外收缩  陶瑟征 (Trousseau sign): 测血压方法, 使血压维持在收缩压与舒张压之间， 五分钟内该侧手搐搦 测血压方法, 使血压维持在收缩压与舒张压之间， 五分钟内该侧手搐搦

61 三、诊 断 ㈠ 有易发病因素：如年龄、季节、喂养，感染等 ㈡ 活动性症状：惊厥、手足搐搦 ㈢ 血清总钙 <1.75~1.88mmol/L 或离子钙 <1.0mmol/L * 婴幼儿突发无热惊厥, 反复发作, 发作后神志清 醒无神经系统体征 ㈠ 有易发病因素：如年龄、季节、喂养，感染等 ㈡ 活动性症状：惊厥、手足搐搦 ㈢ 血清总钙 <1.75~1.88mmol/L 或离子钙 <1.0mmol/L * 婴幼儿突发无热惊厥, 反复发作, 发作后神志清 醒无神经系统体征

62 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 ㈠ 其他无热惊厥性疾病  低血糖症 : 血糖 <2.2mmol/L  低血镁症 : 血清镁 <0.58mmol/L  婴儿痉挛症 : 脑电图有高幅异常节律  原发性甲状旁腺功能减退症 : 血磷 >3.2mmol/L, 血钙 3.2mmol/L, 血钙 <1.75mmol/L, 颅骨 X 线见 基底节钙化灶 ㈠ 其他无热惊厥性疾病  低血糖症 : 血糖 <2.2mmol/L  低血镁症 : 血清镁 <0.58mmol/L  婴儿痉挛症 : 脑电图有高幅异常节律  原发性甲状旁腺功能减退症 : 血磷 >3.2mmol/L, 血钙 3.2mmol/L, 血钙 <1.75mmol/L, 颅骨 X 线见 基底节钙化灶

63 ㈡ 中枢神经系统感染 发热及感染中毒症状, 颅内压增高, 脑脊液改变 ㈢ 急性喉炎 声音嘶哑, 犬吠样咳嗽, 吸气困难

64 五、治 疗 五、治 疗 ㈠ 急救措施 ㈠ 急救措施 1 保持呼吸道通畅, 吸氧 1 保持呼吸道通畅, 吸氧 2 迅速控制惊厥及喉部痉挛 2 迅速控制惊厥及喉部痉挛 ㈡ 钙剂治疗 ㈡ 钙剂治疗 ㈢ 维生素 D 治疗 ㈢ 维生素 D 治疗 ㈠ 急救措施 ㈠ 急救措施 1 保持呼吸道通畅, 吸氧 1 保持呼吸道通畅, 吸氧 2 迅速控制惊厥及喉部痉挛 2 迅速控制惊厥及喉部痉挛 ㈡ 钙剂治疗 ㈡ 钙剂治疗 ㈢ 维生素 D 治疗 ㈢ 维生素 D 治疗

65 维生素 D 中毒 一、病因 ㈠ 医源性 1. 一次或连续多次投服或注射超量维生素 D 1. 一次或连续多次投服或注射超量维生素 D 2. 对佝偻病各期及程度不加区别，盲目使 2. 对佝偻病各期及程度不加区别，盲目使 用维生素 D 用维生素 D 3. 误诊 3. 误诊 ㈡ 误服 ㈢ 累积中毒 : 每日服用 2 万 IU-5 万 IU, 或每日 2000IU/kg, 连续数周或数月 一、病因 ㈠ 医源性 1. 一次或连续多次投服或注射超量维生素 D 1. 一次或连续多次投服或注射超量维生素 D 2. 对佝偻病各期及程度不加区别，盲目使 2. 对佝偻病各期及程度不加区别，盲目使 用维生素 D 用维生素 D 3. 误诊 3. 误诊 ㈡ 误服 ㈢ 累积中毒 : 每日服用 2 万 IU-5 万 IU, 或每日 2000IU/kg, 连续数周或数月

66 二、病 理 ㈠ 主要是脏器转移性钙化 ㈠ 主要是脏器转移性钙化 ㈡ 骨及骨髓： ㈡ 骨及骨髓： 骨小梁表面成骨细胞坏死钙化，骨 髓坏 死、钙质沉积，骨质硬化改变 骨小梁表面成骨细胞坏死钙化，骨 髓坏 死、钙质沉积，骨质硬化改变 ㈠ 主要是脏器转移性钙化 ㈠ 主要是脏器转移性钙化 ㈡ 骨及骨髓： ㈡ 骨及骨髓： 骨小梁表面成骨细胞坏死钙化，骨 髓坏 死、钙质沉积，骨质硬化改变 骨小梁表面成骨细胞坏死钙化，骨 髓坏 死、钙质沉积，骨质硬化改变

67 三、临床表现三、临床表现 ㈠ 消化系统 食欲下降，口渴、恶心呕吐、便秘或腹 泻、消瘦 食欲下降，口渴、恶心呕吐、便秘或腹 泻、消瘦 ㈡ 心血管系统 心动过缓，传导阻滞，血压改变 心动过缓，传导阻滞，血压改变 ㈢ 呼吸系统 反复呼吸道感染 反复呼吸道感染 ㈣ 泌尿系统 多尿、间质性肾炎、肾结石、肾功能 衰竭 多尿、间质性肾炎、肾结石、肾功能 衰竭 ㈠ 消化系统 食欲下降，口渴、恶心呕吐、便秘或腹 泻、消瘦 食欲下降，口渴、恶心呕吐、便秘或腹 泻、消瘦 ㈡ 心血管系统 心动过缓，传导阻滞，血压改变 心动过缓，传导阻滞，血压改变 ㈢ 呼吸系统 反复呼吸道感染 反复呼吸道感染 ㈣ 泌尿系统 多尿、间质性肾炎、肾结石、肾功能 衰竭 多尿、间质性肾炎、肾结石、肾功能 衰竭

68 ㈤ 神经、精神系统 兴奋或抑制、智力落后，头痛，嗜睡， 共济失调等 兴奋或抑制、智力落后，头痛，嗜睡， 共济失调等 ㈥ 肌肉、骨骼系统 肌痛、骨痛、关节痛，肌无力等 肌痛、骨痛、关节痛，肌无力等 ㈦ 血液系统 轻度贫血 轻度贫血 ㈧ 骨骼 X 线改变 1. 尺桡骨干皮质骨模糊 1. 尺桡骨干皮质骨模糊 2. 皮质骨松化或骨质疏松 2. 皮质骨松化或骨质疏松 ㈤ 神经、精神系统 兴奋或抑制、智力落后，头痛，嗜睡， 共济失调等 兴奋或抑制、智力落后，头痛，嗜睡， 共济失调等 ㈥ 肌肉、骨骼系统 肌痛、骨痛、关节痛，肌无力等 肌痛、骨痛、关节痛，肌无力等 ㈦ 血液系统 轻度贫血 轻度贫血 ㈧ 骨骼 X 线改变 1. 尺桡骨干皮质骨模糊 1. 尺桡骨干皮质骨模糊 2. 皮质骨松化或骨质疏松 2. 皮质骨松化或骨质疏松

69 3. 尺桡骨干骺端硬化带 4. 骨干皮质增厚致密 5. 骨髓钙化 6. 腕骨化骨核钙化环增厚硬化 3. 尺桡骨干骺端硬化带 4. 骨干皮质增厚致密 5. 骨髓钙化 6. 腕骨化骨核钙化环增厚硬化

70 四、实验室检查 四、实验室检查 ㈠ 血清 25-OHD↑ ㈠ 血清 25-OHD↑ ㈡ 血 Ca ++ ↑ ， >3mmol/L ㈡ 血 Ca ++ ↑ ， >3mmol/L 血 P 5- 、 ALP 正常或稍低 血 P 5- 、 ALP 正常或稍低 ㈢ 尿 Ca ++ 定性阳性，定量 >4mg/kg.d ㈢ 尿 Ca ++ 定性阳性，定量 >4mg/kg.d ㈠ 血清 25-OHD↑ ㈠ 血清 25-OHD↑ ㈡ 血 Ca ++ ↑ ， >3mmol/L ㈡ 血 Ca ++ ↑ ， >3mmol/L 血 P 5- 、 ALP 正常或稍低 血 P 5- 、 ALP 正常或稍低 ㈢ 尿 Ca ++ 定性阳性，定量 >4mg/kg.d ㈢ 尿 Ca ++ 定性阳性，定量 >4mg/kg.d

71 五、诊 断 五、诊 断 ㈠ 过量应用维生素 D 病史 ㈡ 血 Ca ++ ↑ 尿 Ca ++ ↑ ㈢ 血 25-OHD↑ ㈣ 骨骼 X 线改变 ㈠ 过量应用维生素 D 病史 ㈡ 血 Ca ++ ↑ 尿 Ca ++ ↑ ㈢ 血 25-OHD↑ ㈣ 骨骼 X 线改变

72 六、治 疗 六、治 疗 ㈠ 停止维生素 D 及限制钙剂摄入 ㈠ 停止维生素 D 及限制钙剂摄入 ㈡ 减少小肠钙吸收 ㈡ 减少小肠钙吸收 1. 口服强的松： 1~2mg.kg.d ， 1~2 周 1. 口服强的松： 1~2mg.kg.d ， 1~2 周 2. 口服硫酸钠：氢氧化铝 2. 口服硫酸钠：氢氧化铝 3. 透析 3. 透析 ㈠ 停止维生素 D 及限制钙剂摄入 ㈠ 停止维生素 D 及限制钙剂摄入 ㈡ 减少小肠钙吸收 ㈡ 减少小肠钙吸收 1. 口服强的松： 1~2mg.kg.d ， 1~2 周 1. 口服强的松： 1~2mg.kg.d ， 1~2 周 2. 口服硫酸钠：氢氧化铝 2. 口服硫酸钠：氢氧化铝 3. 透析 3. 透析

73 THANK YOU