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第二十三章 腹外疝病人的护理 外科护理学教研室 外科护理学教研室尹崇高
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学习要求 了解：腹股沟斜疝的解剖概要，切口疝、 白线疝。 熟悉：疝的定义，腹外疝的病因、病理解 剖、临床分类和处理原则；腹股沟斜疝的 临床表现，腹股沟斜疝和直疝的区别；腹 股沟直疝，股疝。 掌握：腹外疝的手术前后的护理。
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第一节 概述 疝 (hernia) 体内任何脏器或组织离开其正常 解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、 缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。 疝多发生于腹部，有腹内疝和腹外疝之分， 以腹外疝多见。
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腹股沟斜疝
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病因 腹壁强度降低 有先天性和后天性原因所致 腹内压力增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、 腹水等是引起腹内压增高的常见原因 精索或子宫圆韧带穿过腹股沟 管、脐血管穿过脐环 感染、年老、肥胖
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病理生理 典型的腹外疝有疝环、疝囊、疝内容物和 疝外被盖组成；疝内容物以小肠最为多见， 大网膜次之。
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腹外疝病理解剖
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临床分类 易复性疝 ( reducible hernia ) 病人站立、行 走、腹内压增高时突出，平卧或休息时易 回纳入腹腔。
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难复性疝 ( irreducible hernia ) 疝内容不能 或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重 症状者，称难复性疝。此类疝的内容物多 为大网膜。盲肠、乙状结肠、膀胱在疝的 形成过程中随后腹膜随之下移而成为疝囊 壁的一部分，这种疝成为滑动疝。
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嵌顿性疝 ( incarcerated hernia ) 疝环较小而 腹内压骤增时，疝内容物可强行扩张囊颈 而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩将内 容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。
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有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧 肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完 全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或 Richter 疝； 如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是 Meckel 憩室），则称 Littre 疝。
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逆行性嵌顿疝（ Maydl 疝）
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绞窄性疝 ( strangulated hernia ) 嵌顿若不及 时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重 可使动脉血流减少，最后导致完全阻断， 即为绞窄性疝。 嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病理过程 的两个阶段，临床很难截然区分。
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第二节 腹股沟疝 发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹股沟 疝 (inguinal hernia) 。以男性多见，右侧比 左侧多见。 腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和直疝两种。 斜疝以右侧多见, 这与右 侧睾丸下降较慢, 睾丸下 降时遗留的腹膜鞘闭合 不全多于左侧有关
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腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 疝囊 经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出， 向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再 穿出腹股沟外环（皮下环），并可进入阴 囊者，称为腹股沟斜疝。
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腹股沟直疝 (direct inguinal hernia) 系指腹内 脏器经直疝三角突出而形成的疝，多见于 老年男性。
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腹股沟区解剖概要 腹股沟区的解剖层次 由浅至深依次是①皮 肤、皮下组织和浅筋膜；②腹外斜肌；③ 腹内斜肌和腹横肌；④腹横筋膜；⑤腹膜 外脂肪和壁层腹膜。
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腹股沟管长约 4 ～ 5cm, 主要有两口和四壁, 内 口即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙，外 口即浅环，是腹外斜肌腱膜下方的裂隙； 四壁为前壁、后壁、上壁、下壁。 女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性 则有精索通过。
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直疝三角（海氏三角） 直疝三角的外侧边 是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘， 底边为腹股沟韧带。
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腹股沟区解剖概要
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临床表现 一、腹股沟斜疝 易复性斜疝 除腹股沟区有肿块和偶有胀痛 外，并无其他症状。 难复性斜疝 主要特点是疝块不能完全回纳， 同时伴有胀痛。
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嵌顿性疝 多发生于强体力劳动或用力排便 等腹内压骤增时。 绞窄性疝 临床症状多较严重，但在肠袢坏 死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时 有所缓解。
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二、腹股沟直疝 在腹股沟内侧端、耻骨结节 外上方出现一半球形肿块，多无疼痛不适， 平卧多能自行回纳入腹腔。
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斜疝 斜疝 直疝 直疝 发病年龄儿童及青壮年老年多见 突出途径腹股沟管，可进入阴囊直疝三角突出不进阴囊 疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽 回纳疝块后压住 深环 疝块不再突出疝块仍可突出 精索与疝囊的关 系 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内 侧 嵌顿机会较多较少 斜疝和直疝的鉴别
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处理原则 非手术治疗 1 岁以下婴幼儿可采用棉线束 带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突 出。 非手术治疗 非手术治疗 手术治疗 治疗腹股沟疝的最有效方法是手 术修补。
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1 、传统的疝修补术 基本原则是高位结扎疝 囊、加强或修补腹股沟管管壁。 （ 1 ）疝囊高位结扎术：单纯疝囊切除。 （ 2 ）疝修补术：加强或修补腹股沟管管壁， 是最常用的治疗方法。
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常用方法有 ①加强腹股沟前壁，常用的是 Ferguson 法 ②修补或加强腹股沟后壁，常用的方法有 Bassini 法、 Halsted 法、 Mc Vay 法和 Shouldice 法 其中临床最常用的方法是 Bassini 法，股疝修 补常用 Mc Vay 法
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2 、无张力疝修补术 该方法强调在无张力的 情况下进行疝的修补，优点是材料易于获 得、创伤小、术后无需制动且复发率低， 缺点是价格较贵 3 、经腹腔镜疝修补术 目前临床上较少开展
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嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝具 备下列情况者可先试行手法复位：①嵌顿 时间在 3 ～ 4 小时内，局部压痛不明显，也 无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征②年 老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢 尚未绞窄坏死 嵌顿性疝原则上应紧急手术治疗，解除肠 梗阻，以防疝内容物坏死。
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护理措施 一、术前护理 1 、卧床休息 2 、择期手术病人有无腹内压升高的因素存在， 积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘 等。 3 、嵌顿性疝和绞窄性疝的护理 4 、棉线束带或绷带压深环的护理 1 岁以内婴 幼儿若疝较小或未发生嵌顿或绞窄一般暂 不行手术治疗。
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5 、完善术前准备⑴术前加强腹壁肌肉锻炼； ⑵术前两周停止吸烟；⑶服用阿司匹林的患 者术前 7 日停药；⑷术前备皮；⑸术前晚清 洁灌肠。
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二、术后护理 1 、体位与活动 一般于术后 3 ～ 5 天可考虑离 床活动，无张力疝修补术者可早期下床活 动。 2 、防止剧烈咳嗽，以免引起腹内压增高。 3 、保持大便通畅 4 、积极处理尿潴留
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5 、术后平卧三日，髋关节微屈减轻切口张力 促进愈合
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第三节 其他腹外疝 一、股疝 腹内脏器通过股环、经股管向股部卵圆窝 突出形成的疝，称为股疝 (femoral hernia) 。
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临床表现 突出表现为腹股沟韧带下方卵圆 窝处有一半球形的突起。 处理原则 股疝最容易发生嵌顿，嵌顿后可 迅速发展为绞窄，应紧急手术，常用的手 术方法是 McVay 修补法。
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二、切口疝 切口疝 (incisional hernia) 是发生于腹壁手术 切口处的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹 直肌切口疝。
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病因 解剖因素：除腹直肌外其他肌肉、筋膜等 组织多为横向走行。 手术因素：切口引流物留置过久，切口缝 合不严密。 腹内压升高：剧烈咳嗽、胃肠胀气等。 切口感染 其他因素：如老龄、肥胖等。
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三、脐疝 腹内脏器通过脐环突出形成的疝称脐疝 (unbilical hernia) 小儿脐疝 较少发生嵌顿和绞窄，在小儿 2 岁之前可采用非手术疗法 成人脐疝 较少见，多数为中年经产妇女， 采用手术疗法
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四、白线疝 可发生于腹壁正中线（即白线）的不同部 位，但绝大多数在脐上，故也称上腹疝。
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棉线束带使用法
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