血脂异常的危害及防治方法. 内 容 血脂及脂代谢异常 1 血脂异常治疗原则及治疗方法 2 3 病例讨论 小结 4.

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1 血脂异常的危害及防治方法

2 内 容 血脂及脂代谢异常 1 血脂异常治疗原则及治疗方法 2 3 病例讨论 小结 4

3 一 血脂及脂代谢异常

4 血脂与脂蛋白  血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（ TG ）和其他类脂如磷脂 等的总称。  循环血液中的胆固醇和 TG 必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 (apo) 结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。

5 血脂组成成分 血脂血脂血脂血脂 中性 脂肪 类脂类脂类脂类脂 甘油三酯 胆固醇 磷脂、糖脂、 固醇、类固 醇 参与能量代谢 参与合成细 胞浆膜、类 固醇、胆汁 酸

6 血脂异常的概念 血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指  血清总胆固醇 (TC) 水平过高。  血清低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ）水平过高。  血清甘油三酯 (TG) 水平过高。  血清高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 水平过低。

7 血脂异常标准 分层 血脂项目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG 合适范围 <5.18 (200) <3.37 (130) ≥1.04 (40) <1.70 (150) 边缘升高 5.18-6.19 (200-239) 3.37-4.12 (130-159) 1.70-2.25 (150-199) 升 高 ≥6.22 (240) ≥4.14 (160) ≥1.55 (60) ≥2.26 (200) 降 低 <1.04 (40)

8 血脂异常的临床分型 分 型 TCTGHDL-C 相当于 WHO 表型 高胆固醇血症增高 IIa 高甘油三酯血症 增高 IV 、 I 混合型高脂血症增高 IIb 、 II 、 IV 、 V 低 HDL-C 血症降低

9 血脂异常的检出  20 岁以上的成年人至少每 5 年测量一次空腹血脂，包 括 TC 、 LDL-C 、 HDL-C 和 TG 测定。  对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至 少测定一次血脂。  对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时 或 24 小时内检测血脂。

10 血脂检查的重点对象  冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者  高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者  冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲 属中有早发病或早病死者  皮肤黄色瘤者  家族性高脂血症者  40 岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂 检查

11 极高危人群的定义 中国血脂指南定义 缺血性心血管病合并 : ◆急性冠脉综合征病人 ◆糖尿病 美国 NCEP ATP III 定义 心血管病合并 : ◆ 多重危险因素 ( 特别是糖尿 病 ) ◆ 严重及未得到很好控制的 危险因素（特别是长期吸烟） ◆ 代谢综合症的多重危险因 素（特别是甘油三酯 >200mg/dL+ 非 HDL-C >130mg/dL, 伴有 HDL-C <40mg/dL) ◆ 急性冠脉综合征病人

12 血脂异常的危害 动脉 心脏 脑 皮肤

13 冠状动脉病变脑动脉病变

14 皮肤病变 颈动脉狭窄

15 思考 1  1 、血脂异常的定义 ?  2 、血脂异常的标准及分型 ?  3 、血脂检查的重点对象及时间 ?

16 二 血脂异常 治疗原则及治疗方法

17 血脂异常的治疗原则 危险评估 心血管危险因素 血脂水平 决定治疗 确定目标值 达标

18 血脂异常危险分层 危险因素 危 险 分 层危 险 分 层 TC 或 LDL-C 边缘升高 TC 或 LDL-C 升高 无高血压且其他危险因素数 <3 低危 高血压或其他危险因素数 ≥3 低危中危 高血压且其他危险因素数 ≥1 中危高危 冠心病及其等危症高危

19 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L) LDL-C ＜ 80(2.07) LDL-C ＞ 80(2.07) TC ＜ 120(3.1)TC ＞ 160(4.14) 极高危：急性冠脉综合 征，或缺血性心血管病 合并糖尿病 LDL-C ＜ 100(2.6) LDL-C ＞ 100(2.6) TC ＜ 160(4.14)TC ＞ 160(4.14) 高危： CHD 或 CHD 等 危症，或 10 年危险性 10 － 15 ％ LDL-C ＜ 130(3.41) LDL-C ＞ 160(4.14) LDL-C ＞ 130(3.41) TC ＜ 200(5.2)TC ＞ 240 （ 6.21 ） TC ＞ 200(5.2) 中危： (10 年危险性 5 ％ -10 ％ ) LDL-C ＜ 160(4.14) LDL-C ＞ 190(4.92) LDL-C ＞ 160(4.14) TC ＜ 240(6.21)TC ＞ 270(6.99)TC ＞ 240(6.21) 低危： (10 年危险性 ＜ 5%) 治疗目标值药物治疗开始 TLC 开始危险等级

20 非药物：控制饮食和改善生活方式  戒烟  限制饮酒 白酒 <1 两  控制体重和减肥 BMI<25Kg/m 2  体育运动 每周至少要锻炼 3  4 次， 每次持续 30 分钟左右，运 动时要使心率保持在本人 最大心率的 70 ％  85 ％。

21 高脂血症膳食控制方案 食物类别 限制量（ g/ 日） 选择品种 减少或避免品种 肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏 蛋类 3-4 个 / 周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄 奶类 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品 食用油 20 g 花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 鸡鸭油，黄油 香油，调和油 糕点甜食 最好不吃 油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋 糖类 10 g 白糖，红塘

22 药物：调脂药物选择 他汀类 其他 : 普罗布考,  -3 脂肪酸 贝特类 烟酸类 胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 分类

23 理想降脂药物的选择标准  降脂效果尤其降胆固醇效果确切 ;  应用常规剂量在 4 ～ 6 周内能使 TC 降低 20%(LDL- C 降低 25%) 以上, 并具有降低 TG 和升高 HDL-C 的作 用 ;  病人耐受性好, 不良反应少见, 不产生严重的毒、 副作用 ;  已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率, 不 增加非心血管病死亡率 ;  具有良好的成本效益比。

24 用什么药物治疗更好？ 分类 ↓ TC ↓ LDL － C ↓ TG ↑ HDL － C （%）（%） 他汀类 20-4020-607- 305-10 贝特类 5-20 20-5010-20 烟酸类 5-25 20-5020-30

25 他汀类（ statins)  显著降低 LDL-C 、 TC 和 apoB  降低 TG 水平  轻度升高 HDL-C  可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥 样硬化性疾病最重要的药物。 这些作用可能与冠心病事件减少有关 Concept Concept

26 他汀的深层获益机制 他汀 可见的生化指 标： LDL-C 达标 是关键 可见的事件 不可见的病理机制： 内皮受损 炎症反应 氧化反应 血小板聚集 强化他汀 是关键

27 他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大 % 危险下降（心血管死亡与非致命心梗） 58 项安慰剂对照他汀临床试验 (n=76,359) Law et al., BMJ 326: 1423-27, 2003 年度

28 常规剂量他汀大型临床研究关注的患者人群  辛伐他汀（舒降之）：冠心病，糖尿病，糖尿病合并冠心病， 外周血管疾病，高血压高危患者，老年和女性患者，亚洲人群  普伐他汀：冠心病，老年患者，高血压  氟伐他汀：冠心病首次 PCI 术后  洛伐他汀： CABG 术后  阿托伐他汀：糖尿病，高血压伴多个危险因素

29 极低 LDL 情况下其他安全性指标良好 其它安全性 指标 治疗后的 LDL-C (mg/dL) 80-100 N=256 60-80 N=576 40-60 N=631 <40 N=193 P值P值 出血性卒中 0.40.2000.12 视网膜不良事件 0.40.91.000.48 自杀 / 创伤死亡 00001.0 因不良事件停药 10.29.49.79.80.99 Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.

30 CTT (Meta) 对稳定性冠心病降脂治疗的启示 ( 总死亡率 ) 相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显 著降低冠心病患者的冠心病死亡和 主要血管事件死亡的风险。 每降低 1mmol/L LDL-C 对具体原因死亡的影响 Lancet 2005; 366: 1267-78

31 CTT (Meta) 对稳定性冠心病降脂治疗的启示 ( 安全性 ) 每降低 1mmol/L LDL-C 对癌症发生率的影响 相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加 非血管死亡和癌症发生率。 每降低 1mmol/L LDL-C 对非血管死亡的影响 Lancet 2005; 366: 1267-78

32 伴有糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验 研究总例 数 糖尿病病例数 与安慰剂相比, 事件发生 率的变化 % 降脂药物 mg/d 试验 4S Reanalysis CARE LIPID LIPS § HPS § 4D ¶ ASPEN VA-HIT ¶ DAIS ¶ || FIELD ¶ 202† 483‡ 586† 1,077‡ 202† 3,051† 1,255† 505 † 769‡ 418† 2,131 4,444 4,159 9,014 1,677 20,536 1,255 2,410 2,351 418 9795 辛伐他汀 20–40 普伐他汀 40 氟伐他汀 80 辛伐他汀 40 阿托伐他汀 20 阿托伐他汀 10 吉非罗齐 1,200 非诺贝特 200 –55 (p=.002) –42 (p=.001) –25 (p=.05) –19 (NS) –47 (p=.04) –18 (p=.002) – 8 (NS) – 18 (NS) –32 (p=.004) –23 (NS) + 2 (NS) （舒降之）辛伐他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果 在 4D 和 VA-HIT 研究中包括卒中 ; † 根据病史 ;‡ 根据病史或血糖  126 mg/dL; ¶ 在糖尿病患者中的前瞻性研究 ; § 1 或 2 型糖尿病 ; || 血管影像学研究 ; 其他为亚群分析

33 辛伐他汀显著提高糖尿病患者胆固醇逆向转运功能 相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀 ( 舒降之）可以显著提高这 群患者的胆固醇逆向转运功能。 *: p<0.05 ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR α =Liver X receptor α CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000

34 他汀类药物降脂疗效对比 他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平 阿托伐阿托伐 辛伐辛伐 洛伐洛伐 普伐普伐 氟伐氟伐 TC LDL-C HDL-C TG … 10 40 80 10 20 80 … 20 40 … 20 40 … 40 80 … -22% -27% 4-8% - 10-15% -27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8% -20-30% -42% - 55% 4-8% -25-35%

35 2009 年 1 月 WHO 更新了他汀的 “ 规定日剂量各他汀的 “ 规定日剂量 ” 均 一致增加 之前的 规定日剂量 新的 规定日剂量 辛伐他汀 15 mg30mg 洛伐他汀 30mg45mg 普伐他汀 20mg30mg 氟伐他汀 40mg60mg 阿托伐他汀 10mg20mg

36 应用他汀类的注意事项  副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、 腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。  ALT 和 AST 升高（ 0.5%-2.0% ），且呈剂量依赖性。迄今为 止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约 1 例 / 百万人 · 年。  胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。  他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。  肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（ CK ）升高。  肌炎有肌肉症状，并伴 CK 升高。  横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴 CK 显著升高。  严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 <1/100 万处方。

37 安全有效推广应用他汀  当前我国他汀应用的问题 :  不足 ------- 应用面不够广 积极  不规范 ----- 安全掌握不够 谨慎  指南要求严格注意事项治疗 :  -- 根据不同对象进行危险估计, 设定起治要求、  治疗目标值  -- 按降脂强度和安全性合理选用药物  -- 达标或降低 30-40%LDL-C 值  -- 选择他汀单药或与其他药物合并应用  -- 起用前后检查肌酶和肝酶, 严密观察肌肉症状  -- 合理安排剂量, 不宜追求高效而盲目加大剂量

38 他汀以外的调脂药物  常用调脂药物 — 贝特类 剂量及用法 吉非贝齐每日 0.9~1.2g, 分 2~3 次服用 非诺贝特一般 0.1g/ 次, 3/d, 有效后 0.1g/ 次, 2 次 /d 微粒化非诺贝特 0.2/ 次, 1 次 /d 苯扎贝特 0.2g/ 次， 2-3 次 /d 副反应 胃部不适、恶心、食欲不振 血清转氨酶升高 伴血清 CK 增高的肌炎样疼痛（偶有）

39  常用调脂药物 — 烟酸类 剂量及用法 - 缓释烟酸开始 0.5g/ 晚， 5-8 周增至 1.0g/ 晚， 以后根据反应调整剂量至 1.5~2.0g/ 晚。 - 阿西莫司 0.25g/ 次， 2~3 次 /d ，饭后服用 副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和 腹泻等 严重的副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖 耐受性，不引起尿酸代谢变化 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖 耐受性，不引起尿酸代谢变化

40  常用调脂药 —— 胆酸螯合剂 剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量： 16-24 g/ 日, 分 4~6 次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量： 20-30 g/ 日, 分 2 剂服用 主要不良反应 : 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特 类和脂溶性维生素等的吸收

41 降脂疗效监测 饮食与非药物治疗 3 ～ 6 个月后复查血脂水平 :  如能达到要求即继续治疗  每 6 个月至 1 年复查一次  如持续达到要求，每年复查一次 药物治疗开始后 4 ～ 8 周复查血脂 :  如能达到目标值，逐步改为每 6 ～ 12 个月复查一次  如开始治疗 3 ～ 6 个月复查仍未达到目标值，则调整 药物种类、剂量或联合治疗，再经 4 ～ 8 周后复查  达标后延长为每 6 ～ 12 个月复查一次，长期坚持服药 并保持生活方式改善。

42 思考 2  1 、血脂异常的治疗原则？  2 、饮食及药物降脂标准及目标？  3 、降脂药物选择，他汀的意义及作用

43 三 病例讨论

44 病例 患者王某，男， 43 岁，因 “ 反复胸痛、胸闷 2 年，再发 1 天 ” 入院 既往高血压病史 8 年，糖尿病病史 10 余年 体检： BP 130/75mmHg ， HR 79 次 / 分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹 部未见阳性体征，双下肢无水肿. 物理检查： 平时 ECG 正常，平板运动试验阳性（＋） 实验室检查： TC 10.1mmol/L(360mg/dL) TG 2.6mmol/L(230mg/dL) HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL) LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL) HbA1c 7.5% FBG 8.4 mmol/L ， PBG 15.6 mmol/L ALT 79IU/L ， CK 250IU/L

45 讨论 1 该患者 ALT/CK 轻度升高, 是否可用调脂药物 ? A. 可用 B. 不可用 A

46 讨论 2 本例如果进行降脂治疗的起始药物是 : A. 他汀类 B. 贝特类 C. 他汀 + 贝特类 D. 树脂 + 贝特类 A

47 讨论 3 对于合并糖尿病病人使用调脂药物应注意哪些问题？ A ．建议最好检测全套脂蛋白水平 B ． LDL- 胆固醇目标 : <100 mg/dL(2.6mmol/L) C ．可继续或开始使用较小剂量他汀（首选辛伐他 汀）, 观察 ALT/CK D. 以上都对 D

48 讨论 4 合并下列哪些情况禁用他汀 ? A. 活动性肝炎 / 慢性肝病 B. 脂肪肝,ALT 轻度升高 C. 正在服用胺碘酮 D. 以上都是 A

49 一、 安全监测 :  先用常规剂量调脂药 4 周, 再复查血脂及 ALT/CK  若复查 ALT> 正常上限 3 倍和或 CK> 正常上限 5 倍，应停药  若复查 ALT<120IU/L(3 倍 ) 和或 CK< 正常上限 5 倍，则可以继续用调脂药  若复查 ALT<79IU/L, CK<250IU/L 可考虑加大 调脂药 药物治疗注意事项

50 二. 下列情况禁用他汀  活动性肝炎  慢性肝病 三、下列情况慎用他汀 1. 高龄（尤其大于 80 岁）患者（女性多见）。 2. 体型瘦小、虚弱。 3. 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病 引起的慢性肾功能不全）。 药物治疗注意事项

51 4. 合用下列特殊的药物或饮食：贝特类（尤其是 吉非贝齐）、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡 咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、 HIV 蛋白酶 抑制剂、 Nefazodone （抗抑郁药）、维拉帕米、 胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天 1 夸脱）、 酗酒（肌病的非独立易患因素） 5. 妊娠或哺乳妇女 药物治疗注意事项

52 降脂治疗过程中的安全性监测 1. 开始药物治疗时 血脂、安全性检查 ( 肌酶、肝酶等 ) 2. 4~8 周复查 ———— 6-12 月复查 未达标 调整剂量 ———— 达标、安全 6-12 月复查

53 小结  血脂异常的危害：  重视血脂异常的检出： 20 岁以上的成年人（ 5 年） ，缺血性心血管病等其高危人群（半年）  他汀类降脂药物的意义及重要作用：他汀类是当前 防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的 药物。  合理应用他汀，防止并发症。

54 谢谢